出生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)計劃表

出生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)計劃表誕生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)規(guī)劃表

年度《誕生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)規(guī)劃表

上報單位（蓋章）：

年度規(guī)劃證件名稱（套）誕生醫(yī)學(xué)證明

負責人：填表人：填表日期：年月日

（套）（套）（套）（套）第一季度規(guī)劃其次季度規(guī)劃第三季度規(guī)劃第四季度規(guī)劃

擴展閱讀：《誕生醫(yī)學(xué)證明》工作文書參考樣表(13種)

《誕生醫(yī)學(xué)證明》工作文書參考樣表

表號參考樣表1參考樣表2參考樣表3參考樣表4參考樣表5參考樣表6參考樣表7參考樣表8參考樣表9參考樣表10參考樣表11參考樣表12參考樣表13

表名稱《誕生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表年度《誕生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)規(guī)劃表《誕生醫(yī)學(xué)證明》入庫登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》出庫登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本辦理《誕生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)托付書《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請表《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)申請表《誕生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)登記本醫(yī)療保健機構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表醫(yī)療保健機構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》廢證登記本存檔級別接生氣構(gòu)、鄉(xiāng)級、縣、鎮(zhèn)、縣、市接生氣構(gòu)機構(gòu)鎮(zhèn)、縣、市接生氣構(gòu)機構(gòu)鎮(zhèn)、縣、市接生氣構(gòu)機構(gòu)接生氣構(gòu)機構(gòu)接生氣構(gòu)機構(gòu)接生氣構(gòu)機構(gòu)接生氣構(gòu)機構(gòu)市級市級市級、縣級、婦幼市級、縣級、婦幼接生氣構(gòu)機構(gòu)

參考樣表1

《誕生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表

組織機構(gòu)名稱組織機構(gòu)代碼是否具有助產(chǎn)技術(shù)效勞資質(zhì)法人代表分管領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系電話證件申領(lǐng)人身份證號碼姓名簽發(fā)人身份證號碼姓名印章治理人身份證號碼印章啟用時間印章終止時間姓名是：否：職務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話《誕生醫(yī)學(xué)證明》專用章式樣：《誕生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)專用章式樣：蓋章單位：

填表日期：年月日

參考樣表2

年度《誕生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)規(guī)劃表

上報單位：（蓋章）

證件名稱年度規(guī)劃（套）第一季度規(guī)劃（套）其次季度規(guī)劃（套）第三季度規(guī)劃（套）第四季度規(guī)劃（套）誕生醫(yī)學(xué)證明

負責人：____________填表人：____填表日期：__年__月__日

參考樣表3

《誕生醫(yī)學(xué)證明》入庫登記本

單位名稱序號

入庫日期（年月日）入庫數(shù)量

起始編號終止編號庫存數(shù)經(jīng)辦人簽名審核人簽名

參考樣表4

《誕生醫(yī)學(xué)證明》出庫登記本

單位名稱序號出庫日期（年月日）

出庫數(shù)量

起始編號

終止編號

申領(lǐng)單位名稱

領(lǐng)證人簽名經(jīng)辦人簽名

參考樣表5

《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本

序領(lǐng)證日期號母親姓名新生姓名性領(lǐng)證人有效身份證件誕生日期誕生證編號別名碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表6

辦理《誕生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)托付書

托付人姓名（新生兒母親）：

有效身份證件類別：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：

受托人姓名：性別：

有效身份證件類別：有效身份證件號碼：

聯(lián)系電話：與托付人關(guān)系：

托付人于年月日在（新生兒分娩地點）分娩，特授權(quán)托付（受托付人姓名）辦理（新生兒姓名）的《誕生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由受托人在上述托付權(quán)利內(nèi)，代理托付人行為所造成的法律結(jié)果，托付人均予以成認。托付期限從年月日起至年月日止。

托付人簽名（并加蓋右手拇指?。菏芡腥撕灻ú⒓由w右手拇指印）：

年月日年月日

參考樣表7

《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請表

原證編號新生姓名新生兒性別姓名新生兒母親有效身份證類型有效身份證號碼申請換發(fā)緣由原證正、副頁交回狀況領(lǐng)證人需供應(yīng)和提交的證明材料1、新生兒父母書面申請（）正頁正頁和副頁換發(fā)后《誕生醫(yī)學(xué)證明》存根、原證的正、副頁及相關(guān)材料粘貼處2、原簽發(fā)機構(gòu)供應(yīng)的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3、新生兒父母的有效身份證件原件、復(fù)印件（）4、領(lǐng)證人的有效身份證原件和復(fù)印件（）5、其他姓名與新生兒關(guān)系領(lǐng)有效身份證類別證人有效身份證號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并擔當相應(yīng)法律責任。領(lǐng)證人簽名填表日期年月日

參考樣表8

《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記本

序領(lǐng)證號日期

母親姓名新生姓名性誕生別日期原證編號新證編號換發(fā)緣由領(lǐng)證人有效身份證件號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表9

《誕生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)申請表

原證編號申請補發(fā)緣由新生姓名姓名新生兒母親有效身份證類型有效身份證號碼辦理戶口登記狀況已辦理戶口登記未辦理戶口登記新生兒性別領(lǐng)證人需供應(yīng)和提交的證明材料1、新生兒父母書面申請（）2、原簽發(fā)機構(gòu)供應(yīng)的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3、新生兒父母的有效身份證件原件、復(fù)印件（）4、領(lǐng)證人的有效身份證原件和復(fù)印件（）5、新生兒父母戶口登記簿原件、復(fù)印件（）6、其他《誕生醫(yī)學(xué)證明》存根、粘貼處姓名領(lǐng)有效身份證類別證人有效身份證號碼與新生兒關(guān)系以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并擔當相應(yīng)法律責任。領(lǐng)證人簽名填表日期年月日

參考樣表10

《誕生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)登記本

序領(lǐng)證號日期母親姓名新生姓名性誕生別日期原證編號新證編號補發(fā)緣由領(lǐng)證人有效身份證件號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表11

醫(yī)療保健機構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名誕生地安康狀況姓名性別誕生日期年月日時分誕生孕周誕生身長周公分（cm）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)良好一般差誕生體重年齡民族年齡民族與嬰兒關(guān)系克（g）母親信息國籍有效身份證類別有效身份證號碼姓名《誕生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處父親信息領(lǐng)證人1.由嬰兒父母或監(jiān)護人出具的“親子關(guān)系聲明”；2.嬰兒與其父母（監(jiān)護人）親子關(guān)系的旁證：(1)家庭接生員出具的接生狀況證明（同時附家庭接生員考核合格證書復(fù)印件）；或(2)嬰兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地居民（村民）委員會或單位出具的證明；或(3)親子鑒定證明。以內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并擔當相應(yīng)法律責任。《誕生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：1、填寫首次簽發(fā)登記表時，需供應(yīng)嬰兒父母有效身份證原件并提交復(fù)印件。2、表中的嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫，全部工程要字跡清晰，若消失涂改，相應(yīng)內(nèi)容由領(lǐng)證人簽字確認。

國籍有效身份證類別有效身份證號碼家庭住址姓名有效身份證類別有效身份證號碼領(lǐng)證人需提交的證明材料

參考樣表12

醫(yī)療保健機構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本

序領(lǐng)證日期號母親姓名新生姓名性領(lǐng)證人有效身份證件誕生日期誕生證編號別名碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章