細菌性皮膚病

細菌性皮膚病膿皰瘡(impetigo)稱膿痂疹，俗稱“黃水瘡”，傳染性強。夏秋多見，好發(fā)于兒童面部四肢等暴露部位。致病菌:金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。皮損呈丘疹、水皰或膿皰，破潰后成膿痂。病因及發(fā)病機制凝固酶陽性的金黃葡萄球菌，以71型及其亞型多見。少數(shù)為乙型溶血性鏈球菌感染引起。病原菌通過粘附素，細胞壁絲狀突起上的抗原不可逆地粘附于宿主特異性受體而在皮膚上繁殖。誘因:原存在某些瘙癢性皮膚病，皮膚損傷，細菌侵入天氣炎熱、出汗、使皮膚浸漬或不潔長期應用皮質類固醇激素，使免疫力下降嬰幼兒皮膚薄嫩、免疫功能發(fā)育不全。臨床表現(xiàn)尋常型膿皰瘡大皰型膿皰瘡新生兒膿皰瘡深膿皰瘡尋常型膿皰瘡(impetigovulgaris)稱接觸性傳染性膿皰瘡(impetigocontagiosa)。皮損初期為點狀紅斑或丘疹，迅速變?yōu)槟摪?。膿液渾濁，壁薄，易破，周圍有明顯紅暈。皰壁破后，膿液干燥形成灰黃色厚痂。自覺瘙癢，因搔抓相鄰膿皰擴散或融合。易在學齡前及學齡期兒童中流行。嚴重者高熱達39℃~40℃，可伴有淋巴結炎及淋巴管炎，甚至引起敗血癥或急性腎炎(鏈球菌感染所致)。尋常型膿皰瘡大皰型膿皰瘡(impetigobullosa)由噬菌體II組71型金葡菌引起。兒童多見。好發(fā)于面部、軀干及四肢，偶見于掌跖。皮損初為米粒大水皰或膿皰，迅速變?yōu)榇蟀?，皰內容物先清澈后混濁，皰壁先緊張后松弛，膿液常沉積于皰底呈半月形，為本病的特征，周圍無明顯紅暈。自覺瘙癢。膿皰破潰，膿液干燥后結淡黃色痂，痂殼脫落即愈，留有暫時性色素沉著。痂下膿液向四周蔓延，形成環(huán)形膿皰瘡(impetigocirinta)。大皰型膿皰瘡大皰型膿皰瘡新生兒膿皰瘡(impetigoneonatorum)大皰性膿皰瘡發(fā)生于新生兒者。凝固酶陽性金黃葡萄球菌引起。起病急，傳染性強。皮疹為豌豆至蠶豆大的水皰或膿皰，皰壁緊張，后松馳易破，皰液清亮，迅速變渾濁，皰破后形成紅色糜爛面，尼氏征陽性。皮損好發(fā)于面部、胸部、背部、腹部、四肢，很快波及全身。體溫高達39℃以上?；純壕裎?、嘔吐、腹瀉。可因伴發(fā)毒血癥、敗血癥、腎炎或肺炎而危及生命。新生兒膿皰瘡皰破后形成紅色糜爛面尼氏征陽性深膿皰瘡(ecthyma)又稱臁瘡。好發(fā)于營養(yǎng)不良的兒童和老人，多為乙型溶血性鏈球菌引起，常繼發(fā)于昆蟲叮咬，多見于下肢和臀部。水皰、膿皰，破潰成潰瘍，病變深達真皮，邊緣陡峭紅腫，表面蠣殼樣褐色痂皮(圖7-2)。自覺疼痛。淋巴結腫大，結痂而愈有瘢痕。診斷尋常型膿皰瘡好發(fā)于夏秋季，兒童暴露部位，有膿皰和膿痂。大皰型膿皰瘡，皰液沉積呈半月形。新生兒膿皰瘡，膿皰為主，易泛發(fā)全身。深膿皰瘡有深在潰瘍，好發(fā)下肢。需與丘疹性蕁麻疹、水痘鑒別。外周血白細胞總數(shù)升高。取膿液涂片革蘭染色后鏡檢初步診斷。膿液標本或血培養(yǎng)后做藥敏試驗。治療局部治療原則:殺菌、消炎、清潔、收斂、去痂。膿皰未破者，可外搽10％硫磺爐甘石洗劑。膿皰較大時抽取皰液。膿皰破潰用1:5000~1:10000的高錳酸鉀液、0.1%雷弗奴爾、0.1%黃連素液清洗或濕敷。干燥后外搽百多邦(莫匹羅星mupirocin)軟膏或紅霉素軟膏。深膿皰瘡每日換藥。皮損泛發(fā)全身，可應用抗生素。葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)又稱新生兒剝脫性皮炎或金葡菌型中毒性表皮壞死松解癥(STEN)。由凝固酶陽性、噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌所致的一種嚴重皮膚感染，該型金葡菌可產生表皮松解毒素(epidermolytictoxin)或稱剝脫毒素(exfoliativetoxin)，使表皮棘層廣泛壞死，造成皮膚松弛性大皰及大片表皮剝脫。SSSS好發(fā)于生后1～5周嬰兒，偶見于成人。起病前常伴上感或咽、鼻、耳、鼓膜等處的化膿性感染。發(fā)病突然，常發(fā)熱。皮損常始發(fā)于口周及眼周，紅斑迅速波及軀干及四肢。特征性表現(xiàn)是在大片紅斑基礎上出現(xiàn)燙傷樣水皰及大片表皮松解，以及口角放射狀皸裂，但口腔粘膜無損害?？捎杏|痛，尼氏征陽性。輕者1～2周結痂而愈，重者可因并發(fā)敗血癥、肺炎而危及生命。SSSSSSSS治療治療原則與II度燙傷相似。及早應用抗生素。最好參照藥敏試驗，一般選用耐青霉素酶的半合成新型青霉素或廣譜半合成青霉素，過敏者可用大環(huán)內酯類抗生素。局部采用暴露療法，可選用0.5％新霉素鋅氧油敷患處，20％紫草油外涂。注意水電解質平衡，加強支持療法，如輸血等。床旁隔離，保持干燥。加強護理，注意保暖。毛囊炎(folliculitis)系由金黃色葡萄球菌等感染毛囊引起的炎癥。好發(fā)于頭面、四肢及會陰部。初起為粟粒大紅色毛囊性丘疹，周圍有紅暈，頂端化膿形成小膿皰，中心毛發(fā)貫穿，分批出現(xiàn)，互不融合，自覺癢痛。膿皰破裂排出少量膿血，形成膿痂，但無膿栓。易復發(fā)。外用殺菌、止癢和保護藥物。如2.5%碘酊、莫匹羅星軟膏等?？股貎扔?。早期可應用紫外線、超短波。慢性反復發(fā)作，可應用免疫調節(jié)劑。毛囊炎禿發(fā)性毛囊炎(folliculitisdecalvans)為一種破壞性、留有永久性禿發(fā)的毛囊炎。初起毛囊性紅斑、丘疹，后為丘疹性膿皰，愈后留有圓形或橢圓形疤痕，疤痕四周附近的毛囊又發(fā)生散在性大小不等的紅斑、膿皰及疤痕性禿發(fā)，以致皮損不斷地遠心性向四周擴大。疤痕疙瘩性毛囊炎又稱頭部乳頭狀皮炎，或痤瘡性疤痕疙瘩。后頸發(fā)緣處散在針頭大毛囊性丘疹和膿皰，互相融合，漸形成不規(guī)則的疤痕硬結或硬塊，有小凹陷，可見束狀頭發(fā)穿出。頑固難治可切除后植皮。穿鑿性膿腫性毛囊炎系多數(shù)聚集的毛囊炎及毛囊周圍炎在深部融合后相互貫穿形成的膿腫。頂枕部多見。初起毛囊和毛囊周圍炎，逐漸增大成結節(jié)，結節(jié)軟化成膿腫，破潰成瘺孔，有“篩狀溢膿”。常一處痊愈結疤痕，它處又出現(xiàn)新皮損。須瘡(sycosis)發(fā)生于胡須部位的化膿性毛囊炎。中青年男性。好發(fā)于上唇近鼻部及下頜胡須處。損害為毛囊炎性丘疹或膿皰，中心有須毛貫穿。自覺癢、燒灼感或疼痛。平時注意避免剃須時的損傷。癤(furuncle)與癤病(furunculosis)癤(furuncle)為金黃色葡萄球菌等侵犯毛囊和毛囊深部及周圍組織引起的急性化膿性感染。多個癤反復發(fā)生稱為癤病(furunculosis)。皮疹好發(fā)于頭、面、頸。初起毛囊性炎性丘疹，增大成硬結，中心化膿形成膿栓，破潰后排出膿栓，炎癥消退。三角區(qū)癤腫受擠壓可導致顱內海綿狀靜脈竇炎。癤與癤病癤與癤病癰(carbuncle)由兩個相鄰的癤融合而成。出現(xiàn)多個膿頭，呈蜂窩狀。丹毒(erysipelas)為β溶血性鏈球菌所致的急性網(wǎng)狀淋巴管炎癥。發(fā)病前有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。皮損為水腫性紅斑，表面緊張發(fā)亮，邊界清楚，壓痛明顯，局部皮溫高。局部淋巴結腫大。嚴重者可發(fā)生水皰性丹毒，復發(fā)性丹毒引起慢性淋巴水腫，下肢反復發(fā)作可導致橡皮腫。治療首選青霉素。面部丹毒與水皰性丹毒麻風(leprosy)是由麻風桿菌引起的一種慢性傳染病。主要侵犯皮膚、粘膜和周圍神經皮膚和鼻粘膜是麻風菌進入體內的主要途徑。挪威學者漢森1873年發(fā)現(xiàn)麻風桿菌，所以又叫漢森氏桿菌。麻風可防、可治、不可怕。流行病學傳染源:麻風病人是唯一傳染源，其中瘤型和界線類病人傳染性最強。傳播途徑:麻風桿菌主要是通過破損的皮膚和呼吸道進入人體。除直接接觸外，呼吸道是麻風菌傳播的重要途徑。人群易感性麻風菌感染后會不會發(fā)病取決于機體自然免疫力，科學證明絕大多數(shù)健康人(95%-99%以上)對麻風菌都有自然免疫力。全世界分布，我國目前僅有5000多現(xiàn)癥病人，但治愈留有殘疾的病人有12萬之多，分布在云、貴、川和廣東等地。麻風桿菌短小棒壯或兩端微彎曲的細菌，長2-6微米，寬0.2-0.5微米，抗酸染色呈紅色。麻風桿菌離開人體不易生存，培養(yǎng)至今未成功。麻風桿菌在0℃可活3-4周，煮沸8分鐘滅活。國際防治麻風病日每年一月的最后一個星期日定為“國際防治麻風病日”。中國麻風防治協(xié)會于1987年11月27日決定，自1988年起國際麻風節(jié)也作為中國麻風節(jié)。2005年1月30日是第52屆國際麻風節(jié)，主題是“持續(xù)控制，共享文明”。臨床表現(xiàn)麻風的潛伏期3-5年，有的甚至更長達10年；分為多菌型和少菌型兩類1973年第十屆國際麻風會議提出光譜分類，即“五級分類法”

結核樣型(TT)

界線類偏結核樣型(BT)中間界線類麻風(BB)界線類偏瘤型(BL)瘤型(LL)未定類麻風(I)結核樣型(TT)典型損害是:紅色斑塊，邊緣清楚。皮損區(qū)淺感覺障礙早且明顯，表面干燥，毳毛脫落，閉汗。周圍神經粗大，質硬，不對稱，常運動障礙。查菌陰性，麻風菌素試驗強陽性。病理:結核性肉芽腫。麻風紅斑邊界型麻風(leprosyborderline)耳大神經腫大眶上神經腫大界線類偏結核樣型(BT)皮疹多發(fā)，皮損有斑疹或斑塊，色紅或略帶淡黃色。邊緣境界清楚，典型皮損中央有明顯的“空白區(qū)”，周圍常有小的衛(wèi)星狀損害周圍神經干粗大，硬，較對稱。除面部外，一般感覺障礙明顯。查菌陽性(1＋~3＋)

，麻風菌素試驗弱陽性或陰性。病理:結核性肉芽腫。中間界線類麻風(BB)皮損呈多形性和多色性，有斑疹，斑塊及結節(jié)。皮膚與神經的損害和功能障礙介于結核樣型和瘤型之間。查菌陽性(2＋~4＋)，麻風菌素試驗陰性。病理:組織細胞肉芽腫。中間界線類麻風可向結核樣型或瘤型麻風轉化。界線類偏瘤型(BL)皮損多，分布廣，多形性，有浸潤斑、丘疹、結節(jié)，邊緣不清，脫屑周圍神經粗大，對稱，質軟淺感覺障礙出現(xiàn)遲而輕眉毛可脫落查菌強陽性(4＋~5＋)，麻風菌素試驗陰性。病理:泡沫細胞肉芽腫。瘤型(LL)皮損廣泛，多形性，彌漫性浸潤斑，邊緣不清周圍神經粗大，對稱，軟。眉毛、頭發(fā)脫落肢體活動障礙，肌肉萎縮，畸形，指趾攣縮，潰瘍。查菌強陽性(5＋~6＋)

，麻風菌素試驗陰性。病理:泡沫細胞肉芽腫。彌漫性浸潤斑眉毛脫落運動障礙及畸形麻風潰瘍未定類麻風(I)各類麻風病的早期階段為未定類麻風(I)皮疹數(shù)目少，淺紅或淺色斑神經損害輕，淺感覺輕度障礙癥狀輕，不累及內臟麻風反應在麻風病的慢性過程中突然發(fā)生癥狀活躍、癥狀加重伴惡寒、發(fā)熱等全身癥狀，稱為麻風反應。分兩型細胞免疫型或遲發(fā)型變態(tài)反應抗原-抗體復合物型或血管炎性變態(tài)反應型麻風病的特征長期生瘡、不痛不癢；紅斑白斑、麻木閉汗；眉毛脫落、貌似醉酒；耳垂肥大、面有蟲爬；皮膚干燥、肢端麻木；四肢筋粗、疼痛難忍；虎口無肉、手指彎曲；小腿變細、吊腳跛行；歪嘴兔眼、口角下垂；足底潰爛、長期不愈。麻風的診斷長期存在的皮腡，伴感覺障礙閉汗神經粗大查到麻風菌查菌陰性不能排除麻風，如TT多為陰性。組織病理變化麻風診斷內容確診病人患有麻風、所患麻風的型類、病情和病期、畸形和勞動力程度、其他并發(fā)癥。麻風治療原則:早期、及時、足量、足程、規(guī)則治療。氨苯砜或二乙酰氨苯砜、利福平、氯苯吩嗪等免疫療法:轉移因子、左旋咪唑、卡介苗。麻風反應:雷公藤、反應停(酞咪哌啶酮)、腎上腺皮質素等。多菌型包括LL、BL、BB及少數(shù)BT，初診時有一個以上部位皮膚涂片細菌指數(shù)≥2:連續(xù)用藥2年以上，或細菌轉陰為止。藥物>15歲10～14歲服法利福平600mg×1/月450mg×1/月看服氯苯吩嗪300mg×1/月或50mg/日200mg×1/月或50mg/隔日看服或自服氨苯砜100mg/日50mg/日看服少菌型包括TT、部分BT及未定類，細菌指數(shù)＜2：連續(xù)用藥6個月。藥物>15歲10～14歲服法利福平600mg×1/月450mg×1/月看服氨苯砜100mg/日50mg/日自服皮膚結核皮膚結核是結核桿菌感染皮膚而引起的，70%~80%是人型結核菌，少數(shù)牛型結核菌。傳染途徑:一是外源性感染，皮膚粘膜破損后，結核菌入侵。二是內源性感染，體內結核通過血行、淋巴蔓延到皮膚，有的甚至通過人體的自然腔道，如消化道，呼吸道。最常見的皮膚結核:尋常狼瘡:最常見、疣狀皮膚結核、瘰疬性皮膚結核、硬紅斑、丘疹壞死性皮膚結核、面部播散性粟粒性狼瘡。尋常狼瘡(lupusvulgaris)是皮膚結核中最常見的類型。好發(fā)于兒童和青年。面部鼻頰、臀部等多發(fā)?；緭p害為狼瘡結節(jié)，粟粒到豌豆大，蘋果醬色或褐色?？上嗷ト诤?，有浸潤感，境界清楚。結節(jié)柔軟，探針可探入，玻片壓后可呈蘋果醬色?？善茲?，愈后留萎縮性瘢痕。嚴重時可致毀容。狼瘡結節(jié)狼瘡結節(jié)疣狀皮膚結核tuberculosisverrucosacutis是皮膚破損感染結核發(fā)生的增生性疣狀皮膚病損害。好發(fā)于手指、手背、臀部等暴露部位。初起單一小結節(jié)，逐漸增大成疣狀增生的斑塊，境界清楚。表面粗糙角化或結痂，擠壓有膿液排出，可查出結核菌。損害中心常消退形成瘢痕，邊緣呈疣狀隆起向外擴展，周圍有紅暈，稱“三廓現(xiàn)象”。組織病理有結核結構或結核樣肉芽腫。疣狀皮膚結核疣狀皮膚結核瘰疬性皮膚結核由淋巴結或骨關節(jié)結核侵入皮膚而繼發(fā)的皮膚結核。多見于兒童頸部、腋下、腹股溝等處，皮損為皮下結節(jié)，漸大與皮膚粘連，結節(jié)軟化破潰成潰瘍或瘺管，排出干酪樣膿液，經數(shù)月痊愈，愈后留瘢。顏面播散性粟粒性狼瘡lupusmiliarisdisseminatusfaciei是否屬于結核菌感染尚有爭議。有人認為為聚合性痤瘡。皮損好發(fā)于眼瞼、頰部及鼻附近?；緭p害為1～2mm孤立散在或相互融合的結節(jié)，皮疹呈淡紅、紫紅或淡褐色。質軟，光滑半透明狀。玻片壓診呈蘋果醬色，探針貫通現(xiàn)象可陽性。發(fā)病急，2～3年后可自愈。有萎縮性瘢痕。顏面播散性粟粒性狼瘡硬紅斑(erythemainduratum)性質尚有爭議，多認為系一種結核性血管炎。多見于青年女性，小腿屈面，分布對稱，數(shù)目不多?；緭p害為皮下結節(jié)，漸增大與皮膚粘連，呈紫紅色斑塊，觸之堅實，壓痛明顯。結節(jié)可自行消退，也可潰破遺留瘢痕。組織病理示小葉性脂膜炎，可伴有結核樣結構。丘疹壞死性結核疹(papulonecrotictuberculide)是一種結核疹。好發(fā)于青年女性，春秋季多見。皮損對稱散發(fā)于四肢伸側、肘膝等處?；緭p害為黃豆大小結節(jié)、漸突出皮面，呈暗紅色，中心壞死，表面結痂，痂下有凹陷性潰瘍，愈后留瘢痕。皮疹常反復發(fā)生，成批出現(xiàn)。組織病理為血管炎及楔形壞死。丘疹壞死性結核疹皮膚結核治療強調早期、足量、規(guī)則及聯(lián)合用藥，療程半年以上。常用藥有:異煙肼為首選，異煙腙。鏈霉素對氨水楊酸鈉(PAS-