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#慢性胃炎西醫(yī)診療常規(guī)(2010年版)【診斷依據(jù)】一、臨床癥狀本病常起病緩慢,病程遷延。①上腹隱痛無規(guī)律性、或上腹飽脹不適、餐后為甚、曖氣反酸、食欲減退、反酸、噯氣等消化不良癥狀。②A型胃炎(慢性胃體炎多由自身免疫反應(yīng)引起)可有明顯厭食、消瘦和貧血。二、體檢:上腹部輕度壓痛,有典型惡性貧血時(shí)可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變所致的感覺異常。三、檢查1、胃鏡及病理活檢①慢性胃炎分為:淺表性胃炎和萎縮性胃炎,如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流,則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。②據(jù)病變的分布和范圍胃竇炎(B型)、胃體炎(A型)和全胃炎。③胃鏡診斷:淺表性胃炎:紅斑(點(diǎn)、片狀、條狀)、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑;萎縮性胃炎:粘膜紅白相間,以白相為主。皺襞變平甚至消失,粘膜血管顯露,粘膜呈顆粒、或結(jié)節(jié)狀。④病理活檢診斷:經(jīng)病理活檢可確診為慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎。慢性胃炎的組織學(xué)變化有:幽門螺桿菌(H.pylori)、慢性炎癥(淋巴細(xì)胞浸潤)、活動(dòng)性(中性粒細(xì)胞浸潤)、萎縮、腸化、異型增生(即不典型增生),要分為無、輕度、中度和重度4級(jí)。2、慢性萎縮性胃炎,以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),從組織學(xué)上分兩型:1、化生性萎縮:胃固有腺體被腸化或幽門化生腺替代。2、非化生性萎縮:固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替代或炎性細(xì)胞侵潤引起固有腺體減少。3、幽門螺桿菌檢測(cè):證實(shí)H.pylori現(xiàn)癥感染。4、X線鋇餐檢查:診斷價(jià)值有限。主要用于不宜作內(nèi)鏡檢查而又需要排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者?!局委煶R?guī)】一、一般治療①清淡飲食;②多吃新鮮蔬菜、水果;③忌酒、濃茶、咖啡等,避免粗糙辛辣和不宜過快、過熱、過硬飲食;④保持心情舒暢、樂觀生活規(guī)律。二、去除病因1、根除幽門螺桿菌指征:(有下列幽門螺桿菌感染者)①有明顯異常的慢性胃炎患者(指胃粘膜糜爛、中?重度萎縮、中?重度腸化、輕、中度不典型增生);②有胃癌家族史者;③伴糜爛性十二指腸炎或潰瘍者;④消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。常用的有質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法,或再加鉍劑成為抗H.pyloriL四聯(lián)療法。根除HP:即抗HP治療結(jié)束后一月,復(fù)查HP結(jié)果仍為陰性。具體根除HP的推薦治療方案:一線方案:①PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+克拉霉素(0.5)+阿莫西林(1.0)BidX7天②PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+克拉霉素(0.5)/阿莫西林(1.0)+甲硝唑(0.4)Bid/呋喃唑酮(0.1) BidX7天③PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+克拉霉素(0.5)+阿莫西林(1.0)Bid/呋喃唑酮(0.1) BidX7天④PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+克拉霉素(0.5)+甲硝唑(0.4)/呋喃唑酮(0.1) BidX7天代號(hào)說明:PPI(質(zhì)子泵抑制劑):目前有埃索米拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg、奧美拉唑20mg;鉍劑:膠體果膠鉍0.1Tid?Qid。補(bǔ)救治療或再次治療方案:①PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+甲硝唑(0.4Tid)+四環(huán)素(0.75或1.0)BidX7?14天②PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+呋喃唑酮(0.1)+四環(huán)素(0.75或1.0)BidX7?14天③PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+呋喃唑酮(0.1)+阿莫西林(1.0)BidX7?14天④PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+左氧氟沙星(0.5qd)+阿莫西林(1.0)BidX7?14天個(gè)體化治療(幽門螺桿菌根除治療多次失敗者):1、了解患者用藥依從性,判斷失敗原因。2、有條件者據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。3、序貫治療對(duì)初治者有較高療效(90%以上),PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+阿莫西林(1.0)BidX5天;繼之PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+呋喃唑酮(0.1)+左氧氟沙星(0.2)BidX5天,共10天。4、對(duì)多次治療失敗者,可停藥一段時(shí)間(2~3月或半年),使細(xì)菌恢復(fù)原來的活躍狀態(tài),以便提高下一次根除率。三、對(duì)癥治療1、制酸:對(duì)以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者,選用H受體阻斷劑如雷尼替丁150mgBid,法莫替丁20mgBid;或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑腸溶片10?20mgBid,洛賽克片20mgBid,埃索美拉唑片20mgBid,或蘭索拉唑片30mgBid。2、促胃動(dòng)力:有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動(dòng)力學(xué)改變的癥狀可用多潘立酮10mgTid,或莫沙比利5mgTid,或曲美布丁100mgTid。3、保護(hù)胃粘膜:膠休果膠鉍膠囊0.1Tid,或鋁碳酸鎂片2片Tid,或硫糖鋁片、混懸液等。4、因非甾體抗炎藥引起者應(yīng)停服非甾體抗炎藥,或并用制酸劑等治療。5、伴膽汁反流引起者,可用鋁碳酸鎂片2片Tid吸附膽汁,保護(hù)胃粘膜。6、伴惡性貧血者給予維生素B和葉酸。7、伴精神心理障礙者:抗焦慮用12氟哌噻噸美麗曲辛1片,早、中午各一次:抗抑郁用帕羅西丁1片,早上一次。四、手術(shù)治療慢性萎縮性胃炎伴重度不典型增生患者,可考慮手術(shù)治療?!警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀消失,胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕,胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。三、未愈癥狀無改,胃粘膜組織學(xué)改變均無好轉(zhuǎn)。慢性胃炎的中醫(yī)辨證施治規(guī)范(2010年版)【中醫(yī)診斷】胃痛:是指上腹胃脘部近歧骨處疼痛為主癥的病癥。胃痞:是指上腹部痞脹,胸膈滿悶,觸之無形,按之不痛的病癥。胃痛以痛為主;胃痞以脹為患,且病及胸膈。胃緩:是指脘腹墜脹作痛,食后或站立時(shí)尤甚為主癥的疾病?!颈孀C論治】一、寒邪客胃主癥:胃痛暴作,惡寒喜暖,得溫痛減,遇寒加重次癥:口渴不干,或喜熱飲,惡心欲嘔,泛吐清涎,惡風(fēng)寒。舌象:舌質(zhì)淡白,苔薄白膩。脈象:脈弦。分析:寒邪客胃,胃氣阻滯。治法:溫胃散寒,理氣止痛。方藥:良附丸合香蘇飲加減。良姜5g香附10g蘇梗15g厚樸15g加減:寒重加干姜,吳茱萸,蓽芨。氣滯加木香,砂仁。兼表寒加藿香正氣丸。挾食滯加枳實(shí),雞內(nèi)金,焦三仙。寒邪化熱,寒熱錯(cuò)雜:合用半夏瀉心湯,辛開苦降,寒溫并調(diào)。二、飲食滯胃主癥:飲食過飽、過雜,脘腹飽脹或疼痛,噯腐吞酸,厭食。次癥:惡心欲吐,吐后癥輕、大便不爽,矢氣酸臭。舌象:舌質(zhì)紅,苔厚膩,或白,或黃。脈象:滑。分析:飲食停滯,阻滯氣機(jī)。治法:消食導(dǎo)滯,和胃止痛。方藥:保和丸合枳實(shí)導(dǎo)滯丸。萊菔子15g 神曲15g麥芽15g 谷芽15g雞內(nèi)金12g 陳皮10g法夏10g 枳實(shí)15g大黃6g加減:脘腹脹甚者:加厚樸、檳榔。食積化熱者:加黃芩,黃連。嘔惡者:加橘皮,竹茹,法夏,批把葉。三、肝氣犯胃(或肝胃不和)主癥:胃脘脹滿,攻撐作痛,脘痛連脅,每因情志因素而誘發(fā)。次癥:噯氣頻繁,或惡心嘔吐,大便不暢,不思飲食,精神抑郁,喜太息。舌象:舌淡紅,苔薄白。脈象:弦滑。分析:肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,肝胃氣滯,故胃痛。治法:疏肝理氣、和胃止痛。方藥:柴胡疏肝散。柴胡12g芍藥15g枳殼10g陳皮10g川芎10g香附10g甘草6g加減:若脹明顯者:加青皮、郁金、佛手、木香理氣解郁。疼痛甚者:加川楝子、玄胡理氣止痛。噯氣較頻者:加沉香,旋復(fù)花(包煎)、代赭石以順氣降逆。四、肝郁脾虛主癥:胃脘疼痛,牽連兩脅,乏力。次癥:食欲減少,食后腹脹,噯氣吞酸,煩躁易怒,情志憂郁。舌象:舌淡紅、苔薄白。脈象:弦細(xì)。分析:脾胃本虛,憂思肝郁,乘脾犯胃,胃失濡養(yǎng),故胃痛。治法:健脾疏肝,行氣止痛。方藥:四君子湯合四逆散加減。黨參15g白術(shù)15g茯苓15g甘草6g柴胡12g白芍15g枳殼15g黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣,柴胡、白芍、枳殼疏肝理氣,甘草健脾、調(diào)和諸藥。加減:胃痛明顯者:合用金鈴子散。肝郁氣滯者:佛手、元胡、川楝子。瘀血停滯者:失笑散。陰虛明顯者:石斛、生地、蘆根、花粉、烏梅。靜滴生脈注射液,以增強(qiáng)健脾益氣功效。五、肝胃郁熱主癥:胃脘灼痛,痛勢(shì)急迫。次癥:煩躁易怒,泛酸嘈雜,口干口苦。舌象:舌紅苔黃脈象:弦數(shù)。分析:肝胃不和,氣機(jī)淤滯,久則化熱,故胃脘灼痛,痛勢(shì)急迫。治法:清肝理氣,和胃止痛。方藥:金鈴子散合四逆散加減柴胡12g白芍15g枳殼15g川楝子12g元胡索15g茯苓15g薄荷10g甘草6g夏枯草12g加減:胃脘燒灼疼痛,口干口苦、惡心明顯者,用小柴胡湯。嘔吐可加左金丸(黃連6:吳茱萸1),以黃連清瀉胃火,吳茱萸辛散肝郁。大便干結(jié)者:加草決明、蘆薈、火麻仁。肝熱甚者:加黃芩,龍膽草。肝火犯胃,胃熱迫血妄行,可出現(xiàn)嘔血、黑便等情況,可用瀉心湯加減。靜滴清開靈注射液,以增強(qiáng)清熱瀉火功效。六、脾胃濕熱(或濕熱中阻)主癥:胃脘脹痛,灼熱嘈雜,時(shí)反酸。次癥:口干口苦,口氣重,頭重身倦,納呆,惡心,尿黃,大便不暢。舌象:舌紅,苔黃膩脈象:滑數(shù)治法:清熱化濕,理氣和胃方藥:自擬清胃靈湯蒲公英15g蛇舌草15g茵陳15g郁金15g川楝子12g 元胡15g 枳殼15g厚樸15g雞內(nèi)金12g 烏賊骨15g 甘草6g加減:氣滯腹脹:加大腹皮熱盛便密:加大黃,枳實(shí)。寒熱互結(jié),干噫食臭,心下痞硬:半夏瀉心湯,或黃連溫膽湯。靜滴清開靈注射液,增強(qiáng)清熱化濕功效。七、寒熱錯(cuò)雜主癥:胃脘痞滿或疼痛、嘈雜。次癥:惡心欲嘔,不耐寒熱飲食,形寒畏冷,咽干疼痛,饑不欲食。舌象:舌稍紅、苔薄白膩或薄黃膩。脈象:細(xì)緩。分析:寒熱錯(cuò)雜犯胃,氣機(jī)逆亂,胃失和降,故胃痛。治法:辛開苦降,和胃降逆。方藥:半夏瀉心湯加減。法夏15g炮姜15g川連10g甘草6g黃芩12g黨參15g大棗15g法夏、炮姜辛溫除寒,和胃止嘔;川連、黃芩苦寒泄降除熱,清腸燥濕;人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣,養(yǎng)胃。八、瘀阻胃絡(luò)主癥:胃脘疼痛,如針刺、刀割,痛有定處,按之痛甚,食后加劇,入夜尤甚。次癥:病程長久,胃痛反復(fù)發(fā)作而不愈,面色晦暗無華,女子月經(jīng)延期,色黯或見嘔血、黑便。舌象:舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。脈象:脈澀。分析:氣滯則血瘀,瘀血阻滯則胃脘疼痛。治法:理氣活血,化瘀止痛。方藥:失笑散合丹參飲。五靈脂15g蒲黃10g丹參30g砂仁10g檀香5g加減:疼痛明顯者:加元胡、三棱、莪術(shù),并可加理氣之品,如枳殼、木香、郁金。若見出血者:去檀香、砂仁加三七、白芨、仙鶴草等止血化瘀之品。靜滴丹參注射液,增強(qiáng)活血化瘀功效。九、脾胃氣虛(或脾胃虛弱)主癥:胃脘隱痛,饑餓或勞累后明顯。次癥:乏力,胃脘飽脹,納呆,腹?jié)M腸鳴,大便溏泄,面色無華。舌象:舌淡胖,質(zhì)嫩,苔薄白或無苔。脈象:沉細(xì)弱。分析:脾胃虧虛,胃失濡養(yǎng),故胃痛。治法:健脾益氣。方藥:四君子湯加減。黨參15g白術(shù)15g茯苓15g甘草6g加減:氣虛甚者,用黨參;氣虛兼虛熱者,用太子參代黨參。夾濕熱證,或脾虛濕熱證(兼身休困重,舌紅胖邊有齒痕,苔黃膩,脈滑數(shù))者:加蒲公英、白花蛇舌草、茵陳。兼肝郁胃痛明顯者:加金鈴子散(川楝子、元胡索)。兼寒邪者:炮姜、砂仁、甚或加熟附片。兼瘀阻胃絡(luò)者:加丹參、田七。兼胃陰虛者:石斛、玉竹、烏梅。大便干結(jié)者:加火麻仁。納差者:加內(nèi)金、麥芽、谷芽、山楂、神曲。日久肝腎陰虛者:可加山萸肉、生地。靜滴參麥注射液,或靜滴黃芪注射液,增強(qiáng)健脾益氣功效。十、脾虛氣滯主癥:胃脘脹痛,納少。次癥:便溏不爽,腸鳴矢氣,神疲乏力。舌象:舌淡,苔薄白膩或無苔。脈象:弦。分析:脾氣虛弱,氣機(jī)阻滯。治法:健脾理氣。方藥:香砂六君湯木香10g砂仁10g黨參15g白術(shù)10g茯苓15g陳皮10g法夏15g甘草6g四君子湯:健脾益氣,木香、砂仁、陳皮、法夏:理中行氣。靜滴生脈注射液,增強(qiáng)健脾益氣功效。十一、脾胃虛寒主癥:胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按,空腹或受涼疼痛加劇,得飲食或溫熨后減輕。次癥:面色無華,泛吐清水,神疲納差,四肢倦怠、不溫,大便溏薄舌象:舌淡胖,邊有齒痕,苔薄白。脈象:脈沉細(xì)無力。分析:脾陽不振,寒自內(nèi)生,胃氣阻滯。治法:溫中健脾。方藥:黃芪建中湯加減黃芪15g芍藥12g 桂枝12g木香10g雞內(nèi)金12g田七粉3g(沖服)甘草6g健胃舒顆粒,功能健脾溫中,理氣消滯,活血止痛,用于脾胃虛寒兼氣滯胃痛患者,每次5g,3次/日,飯前服。加減:吐清水較重者:加小半夏加茯苓湯或苓桂術(shù)甘湯溫胃化飲。伴有泛酸者:加吳茱萸、海螵蛸、瓦楞子等。陽虛寒甚:附子理中湯。脾胃虛弱,氣機(jī)阻滯,陽虛內(nèi)寒不甚者:用香砂六君子湯。兼有血虛者:可用歸芪健中湯。中氣下陷者:補(bǔ)中益氣湯。伴有腎陽不足表現(xiàn)如腰膝酸軟、形寒肢冷等,可加用附子、肉桂、理中湯、杜仲、巴戟天、仙茅助腎陽以溫脾和胃。胃熱脾虛,寒熱錯(cuò)雜者:加半夏瀉心湯。靜滴參麥注射液,增強(qiáng)健脾益氣功效;或參附注射液,增強(qiáng)健脾溫陽功效。十二、胃陰不足主癥:胃脘隱痛或隱隱灼痛。次癥:嘈雜,似饑而不欲飲食,口燥咽干不欲飲,大便干結(jié)。舌象:舌體瘦,質(zhì)嫩紅,少苔或無苔。脈象:細(xì)數(shù)。分析:陰津虧虛,胃失濡養(yǎng),故胃痛。治法:養(yǎng)陰益胃。方藥:益胃湯合芍藥甘草湯加減。沙參12g玉竹15g麥冬12g石斛15g芍藥12g佛手12g素馨花10g甘草6g加減:胃痛明顯者:加用金鈴子散。陰虛明顯者:石斛、烏梅。大便干結(jié):加花粉、火麻仁。納差:加烏梅、山楂、川木瓜、內(nèi)金。若胃脘灼痛,嘈雜泛酸者:用左金丸或?yàn)踟惿?。日久肝腎陰虛:可加山萸肉、玄參、生地、丹皮。靜滴生脈注射液,增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰功效。附[慢性萎縮性胃炎]十三、氣陰兩
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