細(xì)菌性痢疾護(hù)理查房

細(xì)菌性痢疾護(hù)理查房第1頁(yè)/共27頁(yè)主要內(nèi)容1.病史資料2.相關(guān)知識(shí)3.護(hù)理診斷4.護(hù)理措施5.思考題第2頁(yè)/共27頁(yè)第一部分病史資料患者周有文，男，59歲，2014年04月05日因“腹痛，腹瀉1天”為主訴入院。【病史】患者一天前同家人一起外出就餐后出現(xiàn)腹痛，以下腹部腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛無放射伴腹瀉，大便每日幾十次，為稀糊狀至稀水樣大便，大便伴粘液，紅白胨子，膿血，伴里急后重，肛門墜脹感，同時(shí)伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，體溫在38度以上，伴畏寒，寒戰(zhàn)，乏力，伴周身紫紺。在鄖西中醫(yī)院就診，診斷“中毒性菌痢，感染性休克”，給予抗感染，抑酸護(hù)胃對(duì)癥治療后，病情加重，出現(xiàn)解紅色稀果醬樣大便1次，并逐漸出現(xiàn)神志不清，反應(yīng)遲鈍，不能正確回答，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院?！炯韧贰坑蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史第3頁(yè)/共27頁(yè)第一部分病史資料【入院時(shí)體檢】T：38.1℃HR：105BPM，R：32BPM，BP：85/55mmHg，神志模糊，急性痛苦病容，面部潮紅，臍周壓痛，反跳痛可疑，未扣及包塊，肝右肋下未扣及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。第4頁(yè)/共27頁(yè)第一部分病史資料04月05日04月06日04月07日患者腹痛，腹瀉，伴高熱，休克，意識(shí)模糊，生命體征不穩(wěn)定，由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，行中心靜脈穿刺給予補(bǔ)充血容量糾正休克，倍能針，左氧氟沙星針抗感染及對(duì)癥支持治療患者意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，腹瀉癥狀較前好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)出ICU病房。休克癥狀糾正，繼續(xù)抗感染，補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療第5頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)一、概念：

細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery），是由痢疾桿菌引起的常見急性腸道傳染病，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變，有全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便等臨床表現(xiàn)。中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反復(fù)驚厥，嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷、本型多見于2—7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。第6頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)

二、病因：病原是痢疾桿菌，因細(xì)菌進(jìn)入胃腸道裂解后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素與少量外毒素，入血后，引起發(fā)熱、毒血癥及急性微循環(huán)障礙。中毒性菌痢的上述病變?cè)谀X組織中最為顯著?？砂l(fā)生腦水腫甚至腦疝，出現(xiàn)昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。第7頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)三、癥狀體征：潛伏期多數(shù)為1—2天，短者數(shù)小時(shí)，起病、發(fā)展快，高熱可＞40℃（少數(shù)不高）迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉，也有在發(fā)熱、膿血便后2—3天始發(fā)展為中毒型。根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型。

第8頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)1、休克型（皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型）主要表現(xiàn)為感染性休克，早期為微循環(huán)障礙，可見精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脈細(xì)速、呼吸急促，血壓正?；蚱?，脈壓小，后期微循環(huán)瘀血、缺氧、口唇及甲床發(fā)紺、皮膚花斑、血壓下降或測(cè)不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。第9頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)2、腦型（腦微循環(huán)障礙型）

因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高、心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失，呼吸深深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。

第10頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)3、肺型（肺微循環(huán)障礙型）

又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來，病情危重、病死率高。4、混合型

上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)，是最為兇險(xiǎn)的一型，病死率很高。第11頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)四、診斷檢查：1、大便常規(guī)

病初可正常，以后出現(xiàn)膿血粘液便、鏡檢有成堆膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。2、大便培養(yǎng)

可分理處志賀菌屬痢疾桿菌。3、外周血象

白細(xì)胞總數(shù)多增高至（10—20）×109/L以上，中性粒細(xì)胞為主，賓可見核左移，當(dāng)有DIC時(shí)，血小板明顯減少。4、免疫學(xué)檢測(cè)

痢疾桿菌特異性多價(jià)抗體來檢測(cè)大便標(biāo)本中的致病菌，方法各異，都較快速，但特異性有待進(jìn)一步提高。

5、特異性核酸檢測(cè)第12頁(yè)/共27頁(yè)第二部分相關(guān)知識(shí)五、治療要點(diǎn)：1.降溫止驚2.治療循環(huán)衰竭3.防治腦水腫和呼吸衰竭4.抗菌治療第13頁(yè)/共27頁(yè)六.鑒別診斷鑒別要點(diǎn)細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原體痢疾桿菌阿米巴原蟲流行病學(xué)散發(fā)性，可呈流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時(shí)至7天數(shù)周至數(shù)月全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次及數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體?？烧业饺芙M織阿米巴滋養(yǎng)體白細(xì)胞急性期總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多早期略多乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血，水腫及淺表潰瘍腸粘膜大多正常，其中有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈第14頁(yè)/共27頁(yè)第三部分護(hù)理診斷1.體溫過高

與痢疾桿菌感染有關(guān)2腹瀉

與痢疾桿菌致腸道病變有關(guān)3.有體液不足的危險(xiǎn)

與痢疾桿菌內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)4.潛在并發(fā)癥

休克，腦疝，中樞性呼吸衰竭第15頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.病情觀察3.對(duì)癥護(hù)理

4..用藥護(hù)理5.心理護(hù)理6.健康指導(dǎo)第16頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--一般護(hù)理一般護(hù)理

飲食護(hù)理：嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐時(shí)要禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。病情緩解能進(jìn)食者，給予易消化，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，忌生冷，多渣，油膩或刺激性食物。休息與體位：急性期病人應(yīng)臥床休息，中毒性菌痢病人應(yīng)絕對(duì)臥床，專人監(jiān)護(hù)，安置病人平臥或中凹臥位，實(shí)施消化道隔離第17頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--病情觀察排便次數(shù)，糞便量和性狀.抽搐先兆，發(fā)作次數(shù)抽搐部位及間隔時(shí)間生命體征，脫水，休克征象，腦水腫及腦疝等表現(xiàn)，瞳孔大小有無變化，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)是否存在等。第18頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--對(duì)癥護(hù)理休克時(shí)驚厥時(shí)發(fā)熱時(shí)補(bǔ)液，建立靜脈通道，保暖，給予吸氧注意安全，防止跌傷或舌咬傷避免聲光刺激.

除常規(guī)降溫外可用2%冷(溫)鹽水低壓灌腸第19頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--對(duì)癥護(hù)理里急后重者脫肛時(shí)劇烈腹痛者.

用熱水袋熱敷，或使用阿托品戴橡膠手套按摩，助其回復(fù)囑病人排便時(shí)不要過度用力，以免脫肛第20頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--用藥護(hù)理抗菌藥物：如喹諾酮類，觀察其有無頭痛，腹痛，腹瀉，嘔吐，皮疹，胃腸道，腎毒性，過敏，粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。阿托品類藥：可引起口干，心動(dòng)過速，尿潴留，視物模糊等。早期禁用止瀉藥。第21頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--心理護(hù)理我們要向病人解釋腹痛，腹瀉，里急后重等發(fā)生的原因，介紹主要治療措施及效果，以消除其焦慮心理。第22頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)告知病人堅(jiān)持服藥爭(zhēng)取急性期徹底治愈；應(yīng)隔離至癥狀消失后一周或兩次糞便培養(yǎng)陰性；向病人及家屬說明休息，飲食，飲水的意義；向病人介紹菌痢急性發(fā)作，加重病情的誘因；介紹家庭隔離措施；用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，爭(zhēng)取急性期徹底治愈。第23頁(yè)/共27頁(yè)第四部分護(hù)理措施--健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)急性菌痢的致病因素和預(yù)防措施說明”三管“[飲食，飲水，糞便]的重要性改善個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生，防蠅，滅蠅，滅蟑螂飲食業(yè)，托幼，自來水工人定期糞便培養(yǎng)流行期間口服多價(jià)痢疾減毒活菌苗等預(yù)防措施第24頁(yè)/共27頁(yè)第五部分思考題一．下列哪項(xiàng)不符合急性菌痢的特點(diǎn)A.腸道病變以直腸，乙狀結(jié)腸最為明顯