經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血的應(yīng)用研究

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血的應(yīng)用研究第1頁/共38頁經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)

治療門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血

的應(yīng)用研究

第2頁/共38頁經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)

(TIPS)(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt,)第3頁/共38頁立項背景及目的第4頁/共38頁全球20億人曾經(jīng)感染HBV約有3.5億慢性HBV感染者乙型肝炎是全球十大死因之一每年死于肝硬化和肝癌的患者超過1,000,000第5頁/共38頁肝硬變－門靜脈高壓癥的主要發(fā)病原因食管胃底靜脈曲張破裂大出血－致命1/3肝硬化病人最終會發(fā)生破裂出血第6頁/共38頁食管胃底靜脈曲張破裂大出血首次出血死亡率50％再次出血死亡率>70%一月內(nèi)出血復(fù)發(fā)率40％需大量輸血，使用昂貴的生長激素巨大的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第7頁/共38頁如何治療？外科治療不能治本，打擊大肝移植難以普遍開展TIPS簡便而又安全的方法，微創(chuàng)第8頁/共38頁特點、適應(yīng)癥與禁忌癥第9頁/共38頁TIPS的特點微創(chuàng)、并發(fā)癥少降低門脈壓力確切，止血效果顯著手術(shù)時間短，成功率95％～100％可控制門脈分流量分流同時可行食管胃底曲張靜脈硬化栓塞術(shù)（斷流）第10頁/共38頁TIPS的適應(yīng)癥急診TIPS預(yù)防性TIPS門脈高壓伴頑固性腹水肝移植術(shù)前外科治療后再發(fā)出血者布－加綜合癥第11頁/共38頁TIPS的禁忌癥心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者有明顯凝血機制障礙者并發(fā)感染，特別是膽系感染者門脈癌栓或先天性門脈發(fā)育不良者第12頁/共38頁術(shù)前準(zhǔn)備第13頁/共38頁擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備（一）檢查心肺肝腎功能并糾正凝血功能檢查血常規(guī)肝臟彩超、增強CT或MR，間接門脈造影第14頁/共38頁擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前3天預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腸道清潔術(shù)前2天低蛋白飲食穿刺部位備皮術(shù)前一天做碘過敏試驗術(shù)前6小時禁食水簽署知情同意書術(shù)前給與鎮(zhèn)靜，必要時止痛第15頁/共38頁急診病人術(shù)前準(zhǔn)備盡可能同擇期病人急診CT術(shù)中行間接門脈造影第16頁/共38頁器材及藥品準(zhǔn)備門脈穿刺系統(tǒng)球囊導(dǎo)管：直徑8～12mm管腔內(nèi)支架：直徑8～10mm造影導(dǎo)管等術(shù)中用藥：局麻藥、抗凝劑、對比劑、止痛鎮(zhèn)靜劑第17頁/共38頁主要技術(shù)方法第18頁/共38頁一.頸內(nèi)靜脈穿刺

第19頁/共38頁二.經(jīng)肝靜脈門脈穿刺術(shù)第20頁/共38頁三.肝內(nèi)分流道開通術(shù)第21頁/共38頁四.內(nèi)支架置入

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五.經(jīng)TIPS分流道食管胃底靜脈硬化栓塞術(shù)第23頁/共38頁六.術(shù)后一般處理

常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3~5天若無出血傾向，常規(guī)抗凝治療常規(guī)保肝對癥治療術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)3－4個月檢查分流道超聲，及時處理分流道狹窄第24頁/共38頁食管靜脈曲張破裂出血的治療對策第25頁/共38頁并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施第26頁/共38頁與TIPS操作有關(guān)的并發(fā)癥心包填塞：心包引流或心包修補腹腔內(nèi)出血：發(fā)生率1％-2%，肝動脈栓塞止血，外科門脈修補術(shù)穿刺損傷肝內(nèi)膽管或分流道阻塞肝內(nèi)膽管：發(fā)生率低第27頁/共38頁與門腔分流有關(guān)的并發(fā)癥肝性腦病：發(fā)生率10％－20％，積極保肝治療，術(shù)后早期限制高蛋白飲食，保持大便通暢，限制性分流有一定預(yù)防作用對肝功能的影響第28頁/共38頁與分流道及支架有關(guān)的并發(fā)癥術(shù)后分流道再狹窄或閉塞介入性再通術(shù)：包括球囊導(dǎo)管擴張術(shù)再次置入一組支架局部溶栓治療經(jīng)皮腔內(nèi)旋切術(shù)建立第二條肝內(nèi)分流道覆膜支架第29頁/共38頁與當(dāng)前國內(nèi)外同類技術(shù)比較第30頁/共38頁TIPS發(fā)展簡史TIPS是在經(jīng)頸靜脈肝活檢、經(jīng)頸靜脈膽管造影及經(jīng)頸靜脈門靜脈造影基礎(chǔ)上發(fā)展起來。1969年德國的Rosch教授首次報告經(jīng)頸靜脈途徑在肝實質(zhì)內(nèi)建立門靜脈-腔靜脈間分流道的成功。我國第一例TIPS臨床應(yīng)用于1992年。第31頁/共38頁TIPS的優(yōu)點與外科手術(shù)相比創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少且輕微，恢復(fù)快可重復(fù)操作性減壓明顯，止血效果明確適用于外科不能耐受的嚴(yán)重貧血、大量腹水、活動性大出血不能糾正的患者第32頁/共38頁技術(shù)成功率：90%-100%平均操作時間：1.5小時門脈梯度：術(shù)前2.86±0.67kPa

術(shù)后1.97±5.3kPa門脈主干道血流速度：68-180cm/s急診止血率：88-100%腹水消失率：70-75%分流道首次通暢率：75%以上第33頁/共38頁TIPS技術(shù)的延伸和發(fā)展利用彩色Doppler、CT、MRI、DSA等影像技術(shù),指導(dǎo)TIPS操作,成功率大大提高經(jīng)肝后下腔靜脈向門靜脈穿刺,解決了肝右靜脈向門靜脈肝內(nèi)分支穿刺困難者的TIPS同時行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術(shù),從而起到限制性分流+“斷流”的作用與經(jīng)自發(fā)脾—腎/胃—腎分流道(SSRS/SGRS)逆行栓塞胃底靜脈曲張聯(lián)合應(yīng)用,在存在較大SSRS和SGRS時,增加了對胃底靜脈曲張栓塞的安全性。第34頁/共38頁分流道狹窄或閉塞的機理早期(3個月內(nèi))：內(nèi)支架留置不當(dāng)和術(shù)后抗凝不足中、遠期：支架內(nèi)的假性內(nèi)膜過度增生一.分流道高速血流的刺激二.分流道膽汁漏出的刺激三.對內(nèi)支架管金屬的異物反應(yīng)四.內(nèi)支架結(jié)構(gòu)的影響:Wallstent的效果最好,Z型支架再狹窄的發(fā)生率較高。第35頁/共38頁在分流道上所做的改進上方開口在肝靜脈與下腔靜脈匯合部1～2cm,或直接位于下腔靜脈與肝靜脈匯合角