美國(guó)NCCN直腸癌治療規(guī)范

美國(guó)NCCN直腸癌治療規(guī)范第1頁(yè)/共48頁(yè)主要內(nèi)容直腸病變、術(shù)前檢查和臨床分期T1-2,N0:初步及輔助治療和術(shù)后復(fù)查T3,N0或任何T，N1-2:初步及輔助治療和術(shù)后復(fù)查直腸病變T4:治療和術(shù)后復(fù)查任何T，任何N，M1:對(duì)可切除的轉(zhuǎn)移病例的治療和術(shù)后復(fù)查

任何T，任何N，M1:對(duì)不可切除的轉(zhuǎn)移病例的治療和術(shù)后復(fù)查第2頁(yè)/共48頁(yè)復(fù)發(fā)和診斷方法術(shù)后CEA評(píng)價(jià)外科原則輔助治療原則放療原則進(jìn)展期或已轉(zhuǎn)移病例的化療分期主要內(nèi)容第3頁(yè)/共48頁(yè)臨床診斷方法·活檢·病理回顧·結(jié)腸鏡·胸片·腹盆腔CT·CEA·直腸內(nèi)超聲或核磁第4頁(yè)/共48頁(yè)

美國(guó)癌癥聯(lián)盟（AJCC）結(jié)直腸TNM分期系統(tǒng)

原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis原位癌：上皮內(nèi)或侵犯固有膜T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤通過(guò)固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵及無(wú)腹膜的結(jié)腸或直腸周組織T4腫瘤之間侵犯其他組織或結(jié)構(gòu)并且/或臟腹膜穿孔。

第5頁(yè)/共48頁(yè)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移限于1－3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移大于或等于4個(gè)區(qū)域淋巴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第6頁(yè)/共48頁(yè)組織學(xué)分級(jí)（G）

GX級(jí)別無(wú)法評(píng)價(jià)G1分化好G2分化中等G3分化差G4未分化

第7頁(yè)/共48頁(yè)

腫瘤分期分期

TNMDukesMAC0TisN0M0－

－IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4N0M0BB3IIIAT1-T2N1M0CC1IIIBT3-T4N1M0CC2/C3IIICAnyTN2M0CC1/C2/C3IVAnyTAnyNM1－

D第8頁(yè)/共48頁(yè)

T1-2(粘膜下或固有肌層),N0b

經(jīng)腹切除pT1–2,N0,M0

不需要輔助治療

----------觀察2年內(nèi)每3月一次問(wèn)病史或查體，之后每6月一次一共5年第9頁(yè)/共48頁(yè)

T1-2(固有肌層),N0

pT3,N0,M0或pT1–3,N1–2需要輔助治療

-------5-FU±LV,5-FU/放療,5-FU±LV對(duì)T2或更嚴(yán)重的病變，2年內(nèi)每3月一次CEA，之后每6月一次3－5年。第10頁(yè)/共48頁(yè)

T1-2,N0

如果適合，先經(jīng)肛門切除T1-T2,NX,邊緣陽(yáng)性,淋巴血管,受侵(LVI)難以區(qū)分需經(jīng)腹切除病理pT1–2,N0,M0-----觀察·結(jié)腸鏡在（術(shù)后）1年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)在之后1年復(fù)查；或者如果沒(méi)有息肉，則至少2－3年1次。如果術(shù)前因?yàn)楣Ｗ栊缘牟∽?，沒(méi)有結(jié)腸鏡，則在（術(shù)后）3－6月內(nèi)一次。第11頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)肛切除T2,NX邊緣陰性

再經(jīng)腹切除或5－FU/放療pT3,N0,M0orpT1-3,N1-25-FU±LV,5-FU/放療,5-FU±LV結(jié)腸鏡在（術(shù)后）1年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)在之后1年復(fù)查；或者如果沒(méi)有息肉，則至少2－3年1次。如果術(shù)前因?yàn)楣Ｗ栊缘牟∽?，沒(méi)有結(jié)腸鏡，則在（術(shù)后）3－6月內(nèi)一次。

第12頁(yè)/共48頁(yè)T3(漿膜下),N0或任何T,N1-2術(shù)前5-FU/放療經(jīng)腹切除5-FU±LV或FOLFOX2年內(nèi)每3月一次問(wèn)病史或查體，之后每6月一次一共5年。第13頁(yè)/共48頁(yè)T3,N0或任何T,N1-2

直接經(jīng)腹切除pT1–2,N0,M0----不做輔助治療(觀察)pT3,N0,M0或pT1–3,N1–2-----5-FU±LV或FOLFOX，繼續(xù)5-FU/放療5-FU±LV或FOLFOX對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人可考慮行CT檢查第14頁(yè)/共48頁(yè)T4(侵及周圍組織)

和/或

局部不可切除

術(shù)前連續(xù)靜注5-FU/放療或卡培他濱/化療切除，如果可能任何T5-FU±LV或FOLFOX結(jié)腸鏡在（術(shù)后）1年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)在之后1年復(fù)查；或者如果沒(méi)有息肉，則至少2－3年1次。如果術(shù)前因?yàn)楣Ｗ栊缘牟∽?，沒(méi)有結(jié)腸鏡,則在（術(shù)后）3－6月內(nèi)一次。

第15頁(yè)/共48頁(yè)

任何T,任何N，M1

可切除的轉(zhuǎn)移

初步處理----連續(xù)靜脈5-FU/盆腔放療

綜合化療(FOLFOX±BevacizumabFOLFIRI±BevacizumabIFL+Bevacizumab

轉(zhuǎn)移灶＋直腸病變切除第16頁(yè)/共48頁(yè)轉(zhuǎn)移灶＋直腸病變切除

5-FU±LV或FOLFOX或FOLFIRI·2年內(nèi)每3月一次問(wèn)病史或查體，之后每6月一次一共5年?！?duì)T2或更嚴(yán)重的病變，2年內(nèi)每3月一次CEA，之后每6月一次3－5年。第17頁(yè)/共48頁(yè)轉(zhuǎn)移灶＋直腸病變切除

考慮5-FU/盆腔放療對(duì)T2或更嚴(yán)重的病變，2年內(nèi)每3月一次CEA，之后每6月一次3－5年。第18頁(yè)/共48頁(yè)轉(zhuǎn)移灶＋直腸病變切除

pT1-2,N0,M1

5-FU±LVx6月FOLFOXx4-6月FOLFIRIx4-6月對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人可考慮行CT檢查。結(jié)腸鏡在（術(shù)后），如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)在之后1年復(fù)查；或者如果沒(méi)有息肉，則至少2－3年1次。如果因?yàn)楣Ｗ栊缘牟∽儯g(shù)前沒(méi)有結(jié)腸鏡，則在（術(shù)后）3－6月內(nèi)一次。

第19頁(yè)/共48頁(yè)轉(zhuǎn)移灶＋直腸病變切除

T3-4,任何

N或任何T,N1-2

5-FU±LV或FOLFOX繼續(xù)5-FU/放療然后5-FU±LV或FOLFOX。如果因?yàn)楣Ｗ栊缘牟∽儯g(shù)前沒(méi)有行結(jié)腸鏡，則在（術(shù)后）3－6月內(nèi)一次。第20頁(yè)/共48頁(yè)任何T,任何N,M1

轉(zhuǎn)移不可切除

切除受累腸段激光再通結(jié)腸造口術(shù)支架5-FU/放療卡培他濱/放療單獨(dú)放化療第21頁(yè)/共48頁(yè)直腸癌復(fù)發(fā)的診斷CEA結(jié)腸鏡·胸/腹/盆腔CT胸片陰性者·3月后重新評(píng)價(jià)胸/腹/盆腔CT可疑者考慮行PET陽(yáng)性者確診第22頁(yè)/共48頁(yè)確診的復(fù)發(fā)

單獨(dú)的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)

可切除的局限性器官病變

不可切除的多發(fā)病變第23頁(yè)/共48頁(yè)單獨(dú)的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)如果之前沒(méi)有任何治療，則行術(shù)前連續(xù)靜脈5-FU＋放療如果可行則切除，±放療第24頁(yè)/共48頁(yè)外科原則第25頁(yè)/共48頁(yè)可切除的局限性器官病變

可行PET未發(fā)現(xiàn)不可切除的多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶→切除加6月輔助化療不可手術(shù)者→體力狀態(tài)臨床評(píng)價(jià)→按進(jìn)展期或晚期化療第26頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)肛門切除·<30％腸管周徑·<3cm大小·邊緣干凈（>3mm）·活動(dòng)度好，不固定,距肛緣8cm以內(nèi)第27頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)肛門切除·T1或T2（T2時(shí)有高復(fù)發(fā)率，應(yīng)慎用）·息肉片斷可見(jiàn)癌，或不確定的病理結(jié)果（如果局部切除結(jié)果提示侵潤(rùn)癌，則應(yīng)進(jìn)行全面檢查）·無(wú)淋巴血管或神經(jīng)周圍侵潤(rùn)·wellto中分化·預(yù)處理成像無(wú)淋巴結(jié)病表現(xiàn)第28頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)腹切除經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)或直腸前切除或用全系膜切除的結(jié)腸吻合第29頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)腹切除的治療原則·手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查·切除原發(fā)灶及足夠的遠(yuǎn)近腸段·對(duì)引流淋巴節(jié)的處理·如果可能可以恢復(fù)器官的完整性直腸系膜的切除第30頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)腹切除的治療原則·減小陽(yáng)性邊緣半徑比率·腫瘤遠(yuǎn)側(cè)緣以向下切除4－5cm以保證切除足夠的系膜·全直腸mobilization考慮到陰性遠(yuǎn)側(cè)緣及足夠的直腸系膜切除。淋巴結(jié)切除1，2·如果可能，活檢或摘除在切除區(qū)域的臨床可疑淋巴結(jié)?！づR床未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)的病人不應(yīng)考慮行擴(kuò)大切除·要考慮淋巴節(jié)陰性至少需要檢查4個(gè)淋巴結(jié)。第31頁(yè)/共48頁(yè)

肝臟可切除的轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)

·完全切除的可能性一定要基于解剖基礎(chǔ)和病變的廣度，保留主要的肝功能是必須的。·應(yīng)沒(méi)有不可切除的肝外病變?！げ豢汕谐幕颊呖稍谛螺o助治療后重新評(píng)價(jià)是否能夠切除。·肝切除是可切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可選擇的治療方法。第32頁(yè)/共48頁(yè)肺可切除的轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)·完全切除要基于解剖部位和病變的廣度并且要保留足夠的功能。·可切除的肺外轉(zhuǎn)移病灶不妨礙切除?！ぴl(fā)腫瘤要被控制。·某些病人可以考慮再次切除。第33頁(yè)/共48頁(yè)輔助治療原則第34頁(yè)/共48頁(yè)

對(duì)接受了術(shù)前化/放療的病人的術(shù)后輔助化療

5-FU380mg/m2/day，±LVIV20mg/m2d1-5，每28天1周期，共4周期。

·在輸入LV后1小時(shí)，靜脈小壺推注5-FU500mg/m2，每周1次用6周，共用3周期，LV500mg/m2IV大于2小時(shí)，每周1次用6周，共用3周期。

第35頁(yè)/共48頁(yè)對(duì)未接受術(shù)前化/放療的病人的術(shù)后輔助化療

第36頁(yè)/共48頁(yè)

放療原則

第37頁(yè)/共48頁(yè)放療原則放療區(qū)域應(yīng)包括腫瘤、周圍2－5cm的區(qū)域，骶骨結(jié)節(jié)和內(nèi)髂骨結(jié)節(jié)?！?yīng)采用多放療區(qū)域（一般用3－4區(qū)域技術(shù)）。最好應(yīng)用定位和其他技術(shù)使在照野的小腸體積最小?！?duì)已予腹腔腹膜切除的術(shù)后患者，會(huì)陰傷口應(yīng)包括在區(qū)域內(nèi)。·第38頁(yè)/共48頁(yè)放療原則放射劑量：盆腔予25－28個(gè)部分的45－50Gy。對(duì)可切除的癌，應(yīng)用了45Gy的瘤床追加照射后，術(shù)前放射應(yīng)考慮2cm邊緣內(nèi)3部分的5.4Gy，術(shù)后放射為3－5部分的5.4-9.0Gy。小腸的劑量應(yīng)限制在45Gy以下。第39頁(yè)/共48頁(yè)放療原則切除后（切除邊緣距離腫瘤）非常近或邊緣陽(yáng)性，尤其是4期或復(fù)發(fā)的患者，如果可行應(yīng)考慮術(shù)中放療作為額外的追加放射。如果術(shù)中放療有困難，應(yīng)考慮術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，并在輔助化療前的限定體積的10－20Gy的外放射。·對(duì)不可切除的癌可能需要高于54Gy的劑量?！ひ?－FU為基礎(chǔ)的化療應(yīng)與放療同時(shí)應(yīng)用。第40頁(yè)/共48頁(yè)進(jìn)展期或已轉(zhuǎn)移病例的化療第41頁(yè)/共48頁(yè)能耐受密集型方案的患者

(一線化療)FOLFOX2±bevacizumab

FOLFIRI±BevacizumabIFL+bevaciz