糖尿病酮癥酸中毒病人護理查房

糖尿病酮癥酸中毒病人護理查房第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護理查房目的：第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機理：第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日1.病史：患者，男，77歲。因多飲、多食、多尿多年，尿失禁、發(fā)熱2天，惡心、嘔吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年，入院時患者神志恍惚，呈昏睡狀態(tài)，呼吸深快且有爛蘋果氣味。測快速血糖為HI。典型病例：第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日2.查體：體溫38.7℃，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，心率98次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；下腹膨隆，無壓痛及反跳痛。3.輔助檢查（急查）

血生化：D-3羥丁酸（0.66mmol/L)、

血糖（32.6mmol/L)、

滲透壓（301.08mosm/Kg），

尿常規(guī)：尿糖:(++++)，

尿酮體:(++)，

尿蛋白:(++).第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日4.治療遵醫(yī)囑予降糖、補液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、改善腦供血、營養(yǎng)腦細胞、預(yù)防血栓、監(jiān)測血糖血酮體變化等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日（18/5）血液結(jié)果：乳酸測定（1.18mmol/L)、D一3羥丁酸（0.66mmol/L)、糖化血紅蛋白（22.94g/L)、血糖（21.7,mmol/L)、滲透壓（301.08mosm/Kg）。（19/5）血液結(jié)果：pH值（7.488)、血糖（20.2mmol/）滲透壓（290.60,mosm/Kg)、D一3羥丁酸（0.13mmol/L)。（21/5）血液結(jié)果：血糖（13.2mmol/L)、滲透壓（279.96,mosm/Kg)。（22/5）血液結(jié)果：D一3羥丁酸（0.30mmol/L)。（24/5）血液結(jié)果：pH值（7.514)、血糖（12.6mmol/L)、滲透壓（280.08,mosm/Kg)。（26/5）血液結(jié)果：血糖（11.9mmol/L)、滲透壓（289.60,mosm/Kg)。（28/5）血液結(jié)果：血糖（18.5mmol/L)、滲透壓（287.38mosm/Kg)。血糖血酮體檢測結(jié)果第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日原則

：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。搶救要點第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。1.輸液：第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。2.小劑量胰島素療法：第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日

最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應(yīng)用胰島素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開始時成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時或2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整；如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。如血糖無肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過渡到平時的治療。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎(chǔ)護理

及時清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強基礎(chǔ)護理：第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日護理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；3.急性尿潴留可能與神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生有關(guān)；4.自理缺陷(全部)與意識障礙有關(guān)；5.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關(guān)。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與進食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)。8.活動無耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時間長；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。9.記憶障礙與腦組織損傷有關(guān)。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日1.建立特別護理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.胃擴張者插胃管。

4.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護理措施第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；1)將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護.2)迅速建立靜脈通路,雙管補液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。5）測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7）每2小時翻身拍背1次，每4小時放尿1次并定時進行細菌培養(yǎng)。預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見護理問題及措施第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日2.尿潴留

；1．定義個體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)。2．診斷依據(jù)膀胱膨脹、膀胱脹滿、無尿排出。3．原因及促發(fā)因素：①糖尿病微血管病變引起神經(jīng)的營養(yǎng)障礙和變性，進而又造成神損害；②糖尿病代謝和生化異常，神經(jīng)蛋白的合成和軸漿運轉(zhuǎn)障礙，神經(jīng)肌醇代謝紊亂，造成神經(jīng)損害；③晚期糖尿病患者有營養(yǎng)障礙和維生素缺乏，可誘發(fā)神經(jīng)病變的發(fā)生；④神經(jīng)病變造成排尿反射功能抑制，無感覺性神經(jīng)源性膀胱，引起尿潴留。4．護理目標(biāo)：①患者尿潴留在10分鐘內(nèi)解除；②患者在2～4周內(nèi)恢復(fù)排尿功能；③患者住院期間，泌尿系統(tǒng)感染得到有效控制，不再發(fā)生尿潴留。第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日5、護理措施1)無菌導(dǎo)尿，暫時保留尿管。2)遵醫(yī)囑給予每天用0.02%呋喃西啉沖洗膀胱1~2次,給予尿道口護理1~2次,嚴(yán)格無菌操作。協(xié)助翻身時,避免拖拉尿管,防止脫出。3)每日進行腹部按摩，順時針、環(huán)行，每次15分鐘，每天2次；每隔4小時放尿1次。4)評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復(fù)情況。

5)患者意識清醒后，指導(dǎo)患者配合功能訓(xùn)練，做好心理護理，解釋功能訓(xùn)練對康復(fù)的重要性。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日3.體溫過高：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)；1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵病人多飲水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應(yīng)每4小時測量一次4）加強口腔護理

保持口腔清潔5）加強皮膚護理

及時更換汗?jié)褚挛?/p>

保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。

第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日3、有并發(fā)低血糖的危險：

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關(guān)；

1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日4.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)；

護理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機體的需要量加強患者營養(yǎng)，增強患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日5.潛在并發(fā)癥——血栓栓塞

護理措施：

臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識清醒后鼓勵下床活動，以促進靜脈回流。密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動脈搏動情況。評估患者有無頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予復(fù)方丹參250ml+胰島素4U靜滴，可起到活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循環(huán)，減少血栓形成的作用。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物或擴血管藥物，對腦血栓形成的患者，做好搶救及護理，并做好介入溶栓治療的準(zhǔn)備。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日護理評價經(jīng)過以上治療護理措施，可以實現(xiàn)的護理問題有：①體液過多；②體溫過高；③尿潴留；④呼吸型態(tài)改變(深大呼吸)；⑤有感染的危險；⑥有皮膚完整性受損的危險；⑦無血栓栓塞、腦水腫及ARDS的發(fā)生。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日護理目標(biāo)部分實現(xiàn)的有：①營養(yǎng)失調(diào)：患者及家屬已配合飲食治療，但仍需進一步改善飲食結(jié)構(gòu)，增加維生素類的攝人。②自理缺陷：患者恢復(fù)部分生活自理，但在沐浴、執(zhí)行治療方案時需由他人協(xié)助。③知識缺乏：由于年齡、文化程度的原因，雖掌握了粗淺的疾病、飲食及用藥知識，但仍缺乏運動和自我防護知識，已告知家屬進行教育和協(xié)助。另外，④患者對低血糖的自我感知及處理。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日1.提問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？回答：由多種原因?qū)е卵侵怠?.8mmol/引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，意識障礙，甚至昏迷；

部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會出現(xiàn)無意識性低血糖癥無心慌，出冷汗等癥狀，直接進入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時間＞6小時且癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。知識鞏固與問答第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日2.提問：胰島素的分類？回答：①超短效胰島素：起效時間10—15分鐘，峰值時間1—2小時，作用時間4—6小時；②短效胰島素：15—60分鐘，峰值時間2—4小時，作用時間5—8小時；③中效胰島素：起效時間2.5—3小時，峰值時間5—7小時，作用時間13—16小時；④長效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時間2—3小時，無峰值時間，作用時間24小時。3.提問：酮癥酸中毒的定義及誘發(fā)因素？