膿胸臨床路徑版膿胸臨床路徑標準住院流程適用

膿胸臨床路徑（2017年版）一、膿胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膿胸（ICD-10:J86。903）.（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南一胸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不適等；合并有支氣管胸膜痿者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰?；颊叨喑始毙圆∪荩梢蚝粑щy而不能平臥，甚至發(fā)紺；膿胸慢性化以后，由于長期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營養(yǎng)不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。體征：患側(cè)肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱,叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實音；慢性膿胸患者可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指趾）。影像學(xué)檢查:X線檢查可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時（1OO?3ml）肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液（4~10ml）時，顯示弧形陰影。膿氣胸并存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影；慢性膿胸患者胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄.多呈密度增強的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高?CT掃描對多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義，可進一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi)有無病變。在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可確定診斷并指導(dǎo)選用敏感抗生素治療。（三）進入路徑標準。第一診斷符合為膿胸（ICD-10:J86.903）疾病編碼。當患者同時具有其他疾病診斷,但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此路徑。（四）標準住院日。標準住院日為1014天。（五）住院期間的檢查項目。1。必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚體結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片查細菌x3、痰培養(yǎng)菌；（4）PPD皮試；（5）胸部正側(cè)位片、心、電圖、胸部B超；⑹胸液檢查：必做（常規(guī)、生化、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、涂片找細菌、細菌培養(yǎng)+藥敏、結(jié)核抗體（ATA），選作（乳糜試驗、細胞學(xué)檢查）。農(nóng)牧區(qū)病人的寄生蟲（肺包蟲病等）相關(guān)檢查。（7）胸水抽完后可行胸部CT檢查。2。根據(jù)患者病情進行的檢查項目痰找癌細胞、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。農(nóng)牧區(qū)病人的寄生蟲肺包蟲病等）相關(guān)檢查.（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社）全身支持治療鼓勵患者進食，尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補充電解質(zhì).病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營養(yǎng)、血漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。2?控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。3?膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄,經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜痿或食管胸膜痿的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。4。慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多地保存和恢復(fù)肺功能.術(shù)前應(yīng)加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進行，選擇有效抗生素控制感染。術(shù)式選擇要根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無結(jié)核空洞、支氣管擴張、嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜痿等病變來決定.一般常用的術(shù)式包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術(shù)和帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù).由于胸膜外胸廓成形術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)損傷大、成功率低，現(xiàn)已很少采用。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機.對于急性膿胸，若無依據(jù)可根據(jù)患者臨床特點經(jīng)驗性選擇抗生素，同時積極送膿液培養(yǎng)及藥敏實驗并根據(jù)結(jié)果選擇有效抗生素進行治療。慢性膿胸術(shù)前多無需抗生素治療。可在術(shù)前送膿液細菌培養(yǎng)加藥敏實驗，以指導(dǎo)術(shù)后抗生素的使用。預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）制定。預(yù)防性用藥時機為術(shù)前半小時一1小時（萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時開始給藥）;手術(shù)超過3小時或術(shù)中失血量超過15ml時加用一次。（八）手術(shù)日。住院后第3—7天。（九）術(shù)后恢復(fù).術(shù)后住院恢復(fù)3-7天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片（十）出院標準。無發(fā)熱，切愈合良好，無感染確切跡象；復(fù)查血常規(guī)無白細胞升高；胸部正側(cè)位片顯示患側(cè)肺復(fù)張良好，無明顯積氣、積液.（十一）變異及原因分析。伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2。慢性膿胸術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)漏氣、胸腔引流量偏多、肺復(fù)張不良、膿胸復(fù)發(fā)、支氣管胸膜痿等情況，可能導(dǎo)致住院時間延長。、膿胸臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷-膿胸____（ICD—10:J86.903）;行-___術(shù)患者姓名性別—年齡門診號住院號住院日期年—月—日出院日期—年—月—日標準住院日天時間住院第1天住院第2-6天住院第3—7天（手術(shù)日）診療工作主管醫(yī)師查房詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單初步診斷及治療方案向患者及家屬交代病情及住院期間注意事項授權(quán)委托同意書簽署有創(chuàng)操作知情同意書并行胸腔穿刺或胸腔閉式引流（必要時）術(shù)者完成胸腔穿刺或胸腔閉式引流記錄（必要時）向患者家屬交待病情及胸腔穿刺或胸腔引流后注意事項（必要時）上級醫(yī)師查房完成病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫決定治療方式（保守或手術(shù)治療）住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理吸氧、霧化（必要時）祛痰劑（必要時）胸引管護理，記錄24h引流量（必要時）抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型肺功能、動脈血氣分析、心電圖影像學(xué)檢查：胸片X線正側(cè)位、胸部超聲、胸部CT纖支鏡（必要時）胸水常規(guī)、生化檢查胸水腫瘤標記物檢查胸水脫落細胞檢測胸水細菌培養(yǎng)胸水抗酸染色其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理胸引管護理，記錄24h引流量吸氧、霧化（必要時）祛痰劑（必要時）抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛藥物長期醫(yī)囑：胸外科一級或特級護理心電監(jiān)護體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧麻醉清醒后6小時半流質(zhì)飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑：止血藥物使用（必要時）其他特殊醫(yī)囑護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃輔助戒煙呼吸訓(xùn)練及理療觀察胸腔引流情況宣教、皮試等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前按時禁飲食呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和生活護理觀察胸腔引流情況術(shù)后心理與生活護理變異無有,原因：無有，原因：無有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4—8日（術(shù)后第1日）住院第5—9日（術(shù)后第2日）住院第6—14日至出院日（術(shù)后第3-7日）診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等）鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切換藥視情況停用或調(diào)整抗菌藥物上級醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管切換藥拔除胸腔引流管后24-48小時復(fù)查胸片根據(jù)患者情況決定出院時間完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等拆線：術(shù)后7-9天拆線.引流縫線于拔管后兩周拆除重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食一級護理停心電監(jiān)護（視病情而定）拔除尿管臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補液血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：普食二級護理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：切換藥拔胸腔閉式引流管其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普