攝食與排泄障礙

作者：郝偉第一章

緒論現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期六

作者：夏磊、劉寰忠單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院第十五章

攝食與排泄障礙現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期六第一節(jié)神經(jīng)性厭食第二節(jié)神經(jīng)性貪食第三節(jié)暴食障礙第四節(jié)異食癖第五節(jié)排泄障礙現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期六重點難點熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙的定義；4種攝食障礙的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點；遺尿癥和遺糞癥的診斷要點。攝食與排泄障礙的治療原則、熟悉常見心理治療及藥物選擇。攝食與排泄障礙的流行病學(xué)特征、病因及發(fā)病機制。現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）攝食障礙（feedingandeatingdisorders）與排泄障礙（eliminationdisorders）是指由心理、社會因素為主要發(fā)病原因，以進食和排泄障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。攝食障礙主要包括：神經(jīng)性厭食癥（anorexianervosa）神經(jīng)性貪食癥（bulimianervosa）暴食障礙（binge-eatingdisorder）異食癖（pica）排泄障礙主要是指兒童期常見的遺尿癥（enuresis）以及不常見的遺糞癥（encopresis）。定義現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期六神經(jīng)性厭食第一節(jié)現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性厭食（anorexianervosa）是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進食障礙。神經(jīng)性厭食核心的心理特征是特有的關(guān)于體型和體重的超價觀念?，F(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期六一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為（6～10）：1。發(fā)病年齡多在13～20歲之間，30歲以后起病少見。精神病學(xué)（第8版）現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期六（二）心理因素主要的心理特點：害怕發(fā)胖、對體像歪曲的認(rèn)識與期望以及由此產(chǎn)生的對身體的羞恥感。精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機制（三）社會文化因素在現(xiàn)代社會文化觀念中，以“瘦”為美。遺傳因素

大量遺傳學(xué)研究表明：單卵雙生子的同病率明顯高于雙卵雙生子。神經(jīng)遞質(zhì)

神經(jīng)遞質(zhì)主要集中在單胺類，如多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）。神經(jīng)內(nèi)分泌

神經(jīng)生物學(xué)研究表明神經(jīng)性厭食存在多種神經(jīng)內(nèi)分泌異常。（一）生物學(xué)因素現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期六（一）故意限制能量攝入精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)

常為本病的首發(fā)癥狀。臨床癥狀的核心：對“肥胖”的強烈恐懼和對體形體重過度關(guān)注?；颊唧w重常比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(shù)（BMI）<17.5，BMI=體重（kg）/身高（m）2。（三）體像障礙

患者存在對自身體像的歪曲認(rèn)識，即使骨瘦如柴，但仍認(rèn)為自己過胖。

（四）神經(jīng)內(nèi)分泌改變

女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前起病患者表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲。（二）擔(dān)心體重增加或變胖現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期六（五）營養(yǎng)不良和代謝紊亂精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)

嘔吐和濫用瀉藥可能導(dǎo)致各種電解質(zhì)紊亂，最嚴(yán)重的是低血鉀。

隨著疾病的發(fā)展，會出現(xiàn)越來越嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、消瘦、疲勞和肌肉無力，嚴(yán)重者可發(fā)展為惡液質(zhì)，甚至死亡。（六）精神癥狀

患者常有抑郁、焦慮情緒和強迫癥狀，心境不穩(wěn)定、易激惹以及社交退縮。部分患者有自殺傾向?，F(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期六（一）診斷要點

精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷1.體重指數(shù)（BMI）小于或等于17.5，或體重保持在至少低于正常體重的15%以上的水平。2.有意造成體重下降，包括拒食和下列一種或多種手段：

自我引吐；導(dǎo)瀉；運動過度；服用食欲抑制劑和（或）利尿劑。3.有特異的精神病理形式的體像扭曲，表現(xiàn)為持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價觀念，

患者強加給她/他自己一個較低的體重限度。4.包括下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌障礙：

在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（至少持續(xù)3個月）；在男性表現(xiàn)為性欲減退及陽痿。5.可有間歇發(fā)作的暴飲暴食。6.病程3個月以上?，F(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期六（二）鑒別診斷

精神病學(xué)（第8版）四、診斷與鑒別診斷1.軀體疾病

軀體疾病可以表現(xiàn)厭食和體重下降，但很少表現(xiàn)怕胖的超價觀念、故意限制飲食及體像障礙。2.抑郁癥抑郁癥可表現(xiàn)食欲減退、進食減少，神經(jīng)性厭食可表現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等情感癥狀，但抑郁癥患者沒有對體重增加的過分恐懼，同時具有情感低落、思維遲緩、意志活動減退等特點。3.精神分裂癥精神分裂癥可表現(xiàn)進食減少，但同時還具有明顯的思維、情感和行為異常，社會功能損害明顯，自知力常常不完整，可供鑒別?，F(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期六（一）治療原則精神病學(xué)（第8版）五、治療

神經(jīng)性厭食首先應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，同時或稍后開展心理治療和藥物治療。

一般分兩個階段：第一階段的目標(biāo)是恢復(fù)體重，挽救生命；第二階段的目標(biāo)是改善心理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）軀體治療

制訂合理的飲食計劃，通過增加飲食、加強營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常體重和身體健康?，F(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期六（三）心理治療精神病學(xué)（第8版）五、治療1.心理健康教育2.支持性心理治療3.認(rèn)知行為治療

4.家庭治療（四）藥物治療藥物治療對部分神經(jīng)性厭食患者有一定的作用，臨床上大多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥和少量抗精神病藥物來改善患者的抑郁、焦慮情緒、強迫和體像障礙。現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，常常有持久存在的營養(yǎng)不良和消瘦。約50%患者治療效果較好，表現(xiàn)為體重增加，軀體情況改善，社會適應(yīng)能力得以提高；20%患者時好時壞反復(fù)發(fā)作；25%患者始終達不到正常體重遷延不愈；5%～10%患者死于極度營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥或情緒障礙所致的自殺等。六、病程與預(yù)后現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期六神經(jīng)性貪食第二節(jié)現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）神經(jīng)性貪食（bulimianervosa）是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采用各種方法減輕體重，使得體重變化并不一定明顯的一種進食障礙。

此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機制。多數(shù)患者的貪食癥狀是神經(jīng)性厭食癥狀的延續(xù)，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚?，F(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機制病因并不明確，可能起因于心理、社會和生物學(xué)諸方面因素?，F(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進食，有難以控制的進食欲望。過分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理，常反復(fù)采用不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨??？砂橛型蹈`和欺騙行為的暴食行為。長時間持續(xù)可能造成水電解質(zhì)紊亂，且患者常伴有情緒低落狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）1.對食物有種不可抗拒的欲望，難以克制的發(fā)作性暴食。2.患者試圖抵消食物的“發(fā)胖”作用，常采用自我引吐、濫用瀉藥等方式。3.患者對肥胖的病態(tài)恐懼，患者多有神經(jīng)性厭食發(fā)作的既往史。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點（二）鑒別診斷主要與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食相鑒別。精神分裂癥繼發(fā)的暴食以精神病癥狀為首發(fā)癥狀，與神經(jīng)性厭食的區(qū)別在于本病患者的體重常在正常范圍內(nèi)及患者主動尋求幫助愿意求治。

現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）四、治療治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進食行為。心理治療可采用認(rèn)知療法、行為療法及生物反饋療法等。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進行對癥處理?，F(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）五、病程與預(yù)后一些回顧性資料的研究顯示經(jīng)治療后患者的癥狀可以緩解，治愈率并不樂觀，常有反復(fù)發(fā)作，也有久治不愈者?，F(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期六暴食障礙第三節(jié)現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）暴食障礙（binge-eatingdisorder）是一種以周期性出現(xiàn)的暴食行為為特征的進食障礙，患者在短時間（一般在2小時以內(nèi)）進食超出常人量的大量食物，發(fā)作時感到無法控制進食，進食后心理感到痛苦，通常不會出現(xiàn)代償行為如引吐、導(dǎo)瀉、過度運動等?，F(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）暴食障礙的患病率高于神經(jīng)性貪食癥。終生患病率在1.9%。多見于肥胖人群，女性多于男性，男女比例約為1∶1.75。多起病于20歲左右，可持續(xù)到中年以后。一、流行病學(xué)現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機制暴食障礙確切的病因和發(fā)病機制目前仍不清楚，個體和環(huán)境因素均起著重要作用。壓力大是導(dǎo)致暴食行為的重要心理因素。不同種族對胖瘦及飲食文化的理解。基因多態(tài)性研究?，F(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）1.反復(fù)發(fā)作性暴食

暴食行為與神經(jīng)性貪食的暴食行為基本一致，有不可抗拒的攝食欲望，進食比正常情況快，一次進食大量食物，進食量遠遠超過正常，因進食過多覺得尷尬常常獨自進食。2.失控感

暴食發(fā)作時感覺到對進食不能控制。3.軀體癥狀

暴食障礙患者中肥胖的比例較高。4.精神癥狀

30%～80%暴食障礙患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。三、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）1.在一段固定的時間（任意2小時內(nèi)）進食，進食量超出常人，發(fā)作時感覺無法控制進食。2.在沒有饑餓感的前提下進食大量食物，經(jīng)常單獨進食，進食速度快，直到飽脹感，進食后感到內(nèi)疚、自責(zé)，對暴食感到痛苦。3.不會出現(xiàn)下列一種或多種手段的代償行為如自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度鍛煉。4.在3個月內(nèi)平均每周至少出現(xiàn)1次暴食。5.排除軀體疾病和其他精神障礙所致的暴食行為。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點（二）鑒別診斷與神經(jīng)性貪食的鑒別是不會出現(xiàn)自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度運動。其余鑒別與神經(jīng)性貪食的鑒別基本相似?，F(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）五、治療暴食障礙治療的基本原則是改善認(rèn)知，降低暴食行為和減輕體重。心理治療軀體治療藥物治療

現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后1年的隨訪研究顯示經(jīng)治療后暴食行為明顯改善，但3年后暴食行為發(fā)作的比例是16%，6年后上升到34%。影響預(yù)后的因素有：暴食發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、沖動、存在其他精神疾病共病問題。現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期六異食癖第四節(jié)現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）異食癖（pica）指兒童持續(xù)性地（超過1個月時間）進食非營養(yǎng)性、非食用性物質(zhì)如泥土、顏料、頭發(fā)、肥皂、樹葉等。

這些異食行為與患兒的發(fā)育水平不相稱，不符合其所處的文化背景，且并非其他精神障礙所致的一種進食障礙。一般隨著年齡的增長可自發(fā)緩解，偶爾有持續(xù)到青春期，甚至成年。異食癖患者胃內(nèi)異物（毛發(fā)）鏡下觀現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）異食癖多發(fā)生在嬰幼兒，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸降低，年齡大的兒童和少年少見。有調(diào)查顯示2～3歲的嬰幼兒中有15%的出現(xiàn)異食行為。一、流行病學(xué)現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機制現(xiàn)有的研究表明營養(yǎng)缺乏、體內(nèi)鐵、鋅和鈣缺乏、貧窮、混亂的家庭環(huán)境、缺乏父母有效監(jiān)管、忽視和虐待、情感剝奪、對無營養(yǎng)物質(zhì)的心理渴求、家庭功能有問題等與異食癥的發(fā)生有關(guān)。現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)

患兒進食一些非營養(yǎng)物質(zhì)。年齡小兒童多進食灰泥、油漆、繩子、衣服、頭發(fā)。年長的兒童多進食紙張、動物糞便、沙子、石頭、污物等。（一）進食非營養(yǎng)物質(zhì)（二）并發(fā)癥常見的并發(fā)癥包括貧血、腹瀉、便秘、寄生蟲感染、弓形體病、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等?，F(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）1.患者經(jīng)常吃一些非營養(yǎng)物質(zhì)，如泥土、顏料碎屑、毛發(fā)等。2.反復(fù)多次異食，至少1周2次，持續(xù)1個月。3.異食行為不被患者所處社會接受。4.排除其他精神障礙所致的異食。5.可伴有貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等并發(fā)癥。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點（二）鑒別診斷主要與精神發(fā)育遲滯、孤獨癥譜系障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥出現(xiàn)的異食行為鑒別?，F(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）五、治療心理治療為主，同時要積極治療貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、腸梗阻等并發(fā)癥。心理治療主要包括心理健康教育和行為治療。行為治療常用的方法包括厭惡療法、陽性強化法、行為塑造法和矯枉過正法?，F(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）六、病程與預(yù)后隨著年齡的增長異食癖會逐漸緩解，多數(shù)持續(xù)數(shù)月，少數(shù)患者可持續(xù)到少年，甚至持續(xù)到成年?，F(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期六排泄障礙第五節(jié)現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）排泄障礙是指并非由器質(zhì)性病變引起的兒童期常見的遺尿癥（enuresis)

以及不常見的遺糞癥（encopresis）。

遺尿癥指年齡大于5歲的兒童反復(fù)出現(xiàn)不能自主控制的排尿，

白天夜晚均可出現(xiàn)，以夜間居多。

遺糞癥指4歲以上兒童反復(fù)隨意或不隨意地在社會文化背景下不認(rèn)可的地方大便，

一般多發(fā)生在白天?，F(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）無論遺尿癥還是遺糞癥，隨著年齡的增長，患病率逐漸下降。遺尿癥在5歲兒童患病率最高，達到16%。遺糞癥在10歲兒童患病率最高，約5.4%。一、流行病學(xué)現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）二、病因與發(fā)病機制目前確切的病因和發(fā)病機制還不清楚，可能與遺傳因素、排便訓(xùn)練不良、心理創(chuàng)傷、生物學(xué)因素有關(guān)。現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)遺尿癥分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿，前者多見。繼發(fā)性遺尿是指在完全自主排尿半年后再次出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象。遺尿多發(fā)生在夜間，常發(fā)生在睡眠的前1/3階段。（一）遺尿癥（二）遺糞癥遺糞癥也分為原發(fā)性遺糞和繼發(fā)性遺糞，前者指兒童5歲以后每月至少有1次遺糞，后者指在完全自主控制大便1年以上后再次出現(xiàn)遺糞。遺糞多發(fā)生在白天，常在不適當(dāng)?shù)膱鏊獬稣Ｐ螤畹拇蟊?，一般多解在?nèi)褲里。現(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期六精神病學(xué)（第