卒中一級預防：阿司匹林證據和指南

上海仁濟醫(yī)院李焰生卒中一級預防：阿司匹林證據與指南卒中一級預防：阿司匹林證據和指南1/34目錄卒中：危害嚴重全球性問題心腦血管疾病一級預防：指南與證據房顫患者卒中一級預防頸動脈狹窄患者卒中一級預防卒中一級預防：阿司匹林證據和指南2/34卒中－危害嚴重全球性問題數值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺點病毒;AIDS=取得性免疫缺點綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地域IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke

Stomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中一級預防：阿司匹林證據和指南3/341400Mortality(100,000persons/year)HeJ,etal.NEnglJMed;353:1124–34心腦血管疾病：我國主要致死原因0200400600800100012001286.91121.4784.1227.4125265.9171.5159.132.932.6Age>65yearsAge<65years心臟病腦血管病MalignantneoplasmsPneumoniaandinfluenzaInfectiousdiseasesMalignantneoplasms腦血管病心臟病AccidentsInfectiousdiseases卒中一級預防：阿司匹林證據和指南4/34目錄卒中：危害嚴重全球性問題心腦血管疾病一級預防：指南與證據房顫患者卒中一級預防頸動脈狹窄患者卒中一級預防卒中一級預防：阿司匹林證據和指南5/34美國卒中協會更新指南卒中一級預防卒中急性期治療卒中二級預防卒中康復卒中一級預防：阿司匹林證據和指南6/34阿司匹林一級預防試驗英國男性醫(yī)生試驗BMD

高血壓最正確治療研究HOT

美國內科醫(yī)師健康研究PHS

一級預防方案PPP血栓預防試驗TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網膜病變早期治療研究ETDRS19891992198819981998總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

卒中一級預防：阿司匹林證據和指南7/3422,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機化分組0隨訪期60.2月研究設計NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日撫慰劑組：n=11,034;1次/隔日一級預防研究－內科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)試驗藥品包裝卒中一級預防：阿司匹林證據和指南8/34Physicians’HealthStudy

高質量臨床研究一項高質量、令人信服大規(guī)模臨床研究研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥品卒中一級預防：阿司匹林證據和指南9/34Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數2610撫慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數239139撫慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015撫慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級預防研究－內科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)卒中一級預防：阿司匹林證據和指南10/34HOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于撫慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林顯著降低DBP控制良好HT患者心血管事件目標DBP<90mmHg卒中一級預防：阿司匹林證據和指南11/34HOT:亞組獲益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件數/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件數/1000病人年事件數/1000病人年肌酐增高、基線SBP>180mmHg、基線DBP>107mmHg亞組顯著獲益卒中一級預防：阿司匹林證據和指南12/34一級預防薈萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%造成/防止事件數(1000例患者5年)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最正確治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預防方案;TPT：血栓預防試驗；ASA75-500mg/d基線5年冠心病風險1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√卒中一級預防：阿司匹林證據和指南13/34

心腦血管事件中、高危風險人群（心腦血管事件風險大于等于6%-10%），推薦長久使用阿司匹林75-160mg/d預防心腦血管事件（包含，但不但限于卒中）（I級推薦，A級證據）ASA/AHA卒中一級預防指南卒中一級預防：阿司匹林證據和指南14/34心血管疾病風險評定工具SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110無其它危險原因1-2危險原因3個或更多危險原因/靶器官損傷/糖尿病臨床事件JournalofHypertension,Vol21：1011心血管病風險：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%卒中一級預防：阿司匹林證據和指南15/34中華心血管病雜志，，31：893國人ICVD風險評價工具卒中一級預防：阿司匹林證據和指南16/34中華心血管病雜志，，31：893國人ICVD風險評價工具例：50歲高血壓患者（無任何其它危險原因）風險大于等于6.1%卒中一級預防：阿司匹林證據和指南17/34簡易評定法符合以下條件者風險多在10%以上男性，>40歲，伴二項危險原因>50歲，伴一項危險原因女性，>50歲，伴二項危險原因>60歲，伴一項危險原因卒中一級預防：阿司匹林證據和指南18/34Women’sHealthStudy

女性健康研究主要終點：首次嚴重心血管事件（包含心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）39876名健康女性心血管危險2.5%阿司匹林組：100mg/次,1次/隔日n=19934隨機化分組0隨訪期10年撫慰劑組：1次/隔日n=19942證實阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預防有效里程碑研究NEnglJMed,352:1295-1304卒中一級預防：阿司匹林證據和指南19/34Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次卒中危險隨訪年數0246810P=0.040.000.010.02累積卒中發(fā)生率

撫慰劑阿司匹林危險17％阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02撫慰劑累積缺血性卒中發(fā)生率

隨訪年數危險24％缺血性卒中總體卒中NEnglJMed,352:1295-1304卒中一級預防：阿司匹林證據和指南20/34Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年紀>65歲健康女性NEnglJMed,352:1295首次心腦血管事件危險降低26%(p=0.008)心肌梗死危險降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險降低30%(p=0.05)卒中一級預防：阿司匹林證據和指南21/34

對于獲益大于風險女性，阿司匹林能夠預防首次卒中發(fā)生（Ⅱa級推薦，B級證據）ASA/AHA卒中一級預防指南卒中一級預防：阿司匹林證據和指南22/34目錄卒中：危害嚴重全球性問題心腦血管疾病一級預防：指南與證據非瓣膜性房顫患者卒中一級預防頸動脈狹窄患者卒中一級預防卒中一級預防：阿司匹林證據和指南23/34房顫-卒中獨立危險原因非瓣膜性房顫卒中相對危險度50-59歲460-69歲2.670-79歲3.380-89歲4.5卒中一級預防：阿司匹林證據和指南24/34非瓣膜性房顫:阿司匹林療效薈萃AFASAKⅠSPAFⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAllTrials(n=6)相對危險度降低(95%CI)100%100%0ASAbetterASAworse阿司匹林降低非瓣膜性房顫患者卒中風險22%95%CI(2%--38%)AnnInrrrnMed.1999,131:492卒中一級預防：阿司匹林證據和指南25/34ASA/AHA卒中一級預防指南

非瓣膜性房顫患者依據卒中風險評定，采取抗栓治療（華法林或阿司匹林）預防卒中（Ⅰ級推薦，A級證據）卒中一級預防：阿司匹林證據和指南26/34卒中一級預防風險評定CHADS2評分及抗栓藥品選擇CHADS２評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據危險分層）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y華法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊２＊中2.5%/y華法林INR2-3＊＊３高5.0%/y華法林INR2-3＊＊＊≥４極高>7%/y＊全部含有既往卒中／TIA非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟o予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級預防。＊＊綜合患者意愿、出血風險和抗凝檢測條件決定。對１分者，１年NNT為100，必需很好檢測INR才能獲益。＊＊＊如患者大于７５歲，部分教授推薦INR1.6-2.5。CHADS２:congestiveheartfailure,hypertension,age>75yrs,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA縮寫卒中一級預防：阿司匹林證據和指南27/34簡易評定法

絕大部分75歲以下房顫患者應該使用阿司匹林預防首次腦梗死卒中一級預防：阿司匹林證據和指南28/34目錄卒中：危害嚴重全球性問題心腦血管疾病一級預防：指南與證據房顫患者卒中一級預防頸動脈狹窄患者卒中一級預防卒中一級預防：阿司匹林證據和指南29/34ASA/AHA卒中一級預防指南無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預防首次卒中（除非有禁忌癥）（Ⅰ級推薦，B級證據）除1個試驗外，全部試驗都采取阿司匹林治療；該試驗因為未使用阿司匹林，心肌梗死發(fā)生率顯著增高，試驗提前終止卒中一級預防：阿司匹林