急性胰腺炎病人護(hù)理專家講座

急性胰腺炎病人護(hù)理張磊-12-23

急性胰腺炎病人護(hù)理第1頁一、概述1、定義急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌消化酶本身消化化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見急腹癥之一。本病可見于任何年紀(jì)，以青壯年多見。急性胰腺炎病人護(hù)理第2頁2、病理依據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為：輕癥急性胰腺炎:占急性胰腺炎90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等各種并發(fā)癥，死亡率高。急性胰腺炎病人護(hù)理第3頁3、病因及發(fā)病機(jī)制1、膽道疾?。涸谖覈懙兰膊槌Ｒ姴∫颍?0％以上。（1）當(dāng)結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等原因Oddi括約肌水腫、痙攣膽總管、胰管壺腹部出口梗阻膽汁或胰液排出受阻膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，激活胰蛋白酶原而引發(fā)本身消化。（2）膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染Oddi括約肌松弛十二指腸液反流入胰管急性胰腺炎。（3）膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可經(jīng)過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引發(fā)急性胰腺炎。急性胰腺炎病人護(hù)理第4頁急性胰腺炎病人護(hù)理第5頁急性胰腺炎病人護(hù)理第6頁3、病因及發(fā)病機(jī)制2、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過分旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣等，也可造成急性胰腺炎發(fā)生。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障礙。3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)激活胰酶急性胰腺炎。

急性胰腺炎病人護(hù)理第7頁3、病因及發(fā)病機(jī)制4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷

胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供給不足，造成發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引發(fā)胰腺炎有兩種情況：一個是在做胃切除時發(fā)生，尤其是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)行自我消化。另一個情況是手術(shù)并未涉及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引發(fā)急性胰腺炎。急性胰腺炎病人護(hù)理第8頁3、病因及發(fā)病機(jī)制5、內(nèi)分泌與代謝疾病：高鈣血癥：高鈣血癥所引發(fā)胰腺炎，可能與以下原因相關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮＃?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4病人有高脂血癥。可能是因為胰腺小血管被凝聚血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯到達(dá)5～12mmol/L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。急性胰腺炎病人護(hù)理第9頁二、護(hù)理評定（一）健康史1.問詢病人有沒有急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。2.有沒有酗酒和暴飲暴食等誘因。3.有沒有腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥品史。急性胰腺炎病人護(hù)理第10頁（二）、身體情況1．主要癥狀（1）腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射緩解原因：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)原因：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。連續(xù)時間：水腫型腹痛普通經(jīng)3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛連續(xù)時間較長，并發(fā)腹膜炎時可出現(xiàn)全腹痛。（2）惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁猛烈惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有顯著腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。急性胰腺炎病人護(hù)理第11頁（3）發(fā)燒：多數(shù)病人有中度發(fā)燒，普通連續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或連續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。（4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不一樣程度脫水，嘔吐頻繁猛烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有顯著脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提醒預(yù)后不良。（5）低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎病人。常在起病后數(shù)小時突然發(fā)生，偶可造成猝死。發(fā)生機(jī)制主要是因為胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功效減退、心排出量降低；緩激肽擴(kuò)張外周血管造成有效循環(huán)血容量不足急性胰腺炎病人護(hù)理第12頁2.體征（1）輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌擔(dān)心及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。上腹部壓痛顯著，并發(fā)腹膜炎時，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心。伴麻痹性腸梗阻時可有顯著腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。急性胰腺炎病人護(hù)理第13頁Grey-Turner征急性胰腺炎病人護(hù)理第14頁Cullen征急性胰腺炎病人護(hù)理第15頁急性胰腺炎病人護(hù)理第16頁急性胰腺炎病人護(hù)理第17頁急性胰腺炎病人護(hù)理第18頁甲狀旁腺素主要功效是影響體內(nèi)質(zhì)鈣與磷代謝，若甲狀旁腺分泌功效低下，血鈣濃度降低，出現(xiàn)手足抽搐癥；假如功效亢進(jìn)，則引發(fā)骨質(zhì)過分吸收，輕易發(fā)生骨折。甲狀旁腺功效失調(diào)會引發(fā)血中鈣與磷百分比失常。

光鏡下，腺細(xì)胞能夠分為兩種：主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞。主細(xì)胞分泌甲狀旁腺素。急性胰腺炎病人護(hù)理第19頁3．并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎病人。（1）局部：胰腺周圍膿腫：指胰腺周圍包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細(xì)胞計數(shù)顯著升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長?？沙霈F(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊，大囊腫可壓迫鄰近組織或囊腫破潰后造成胰源性腹水。急性胰腺炎病人護(hù)理第20頁（2）全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外攻擊后出現(xiàn)以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，

急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。急性胰腺炎病人護(hù)理第21頁急性胰腺炎病人護(hù)理第22頁（三）心理-社會情況1.病人常表現(xiàn)為痛苦呻吟、煩躁不安。2.產(chǎn)生擔(dān)心、焦慮心理、甚至感到有死亡威脅。急性胰腺炎病人護(hù)理第23頁（四）、輔助檢驗1．白細(xì)胞計數(shù)常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2．淀粉酶測定

血清淀粉酶普通在起病后6～12小時開始上升，48小時后開始下降，連續(xù)3～5天，普通超出正常值3倍，即可診療本病。不過淀粉酶升高程度與病變嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎因為胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡?。尿淀粉酶升高較晚，普通在血清淀粉酶升高后2小時才開始升高，且下降遲緩，可連續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶顯著增高。急性胰腺炎病人護(hù)理第24頁（四）、輔助檢驗

3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時升高，連續(xù)7～10天，超出1.5U／L(Cherry-Crandall法)時有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。5、其它生化檢驗:血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。空腹血糖高于10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。急性胰腺炎病人護(hù)理第25頁（四）、輔助檢驗6、影像學(xué)檢驗腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提醒有腹膜炎及腸麻痹存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎相關(guān)。腹部B超與CT：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界含糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫診療有幫助急性胰腺炎病人護(hù)理第26頁急性胰腺炎病人護(hù)理第27頁假性囊腫急性胰腺炎病人護(hù)理第28頁（五）治療關(guān)鍵點治療標(biāo)準(zhǔn)：減輕腹痛、降低胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。1、輕癥急性胰腺炎：

1、降低胰液外分泌：采取禁食、胃腸減壓、和藥品治療。慣用藥品有（1）抗膽堿能藥品：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成降低，從而降低胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。（2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。

（3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。

2、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。3、減輕疼痛：慣用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛猛烈時用哌替啶。急性胰腺炎病人護(hù)理第29頁

4、抗感染：慣用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)

1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。

2.營養(yǎng)支持。

3.降低胰腺分泌：慣用藥品如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。

4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，慣用藥有抑肽酶和加貝酯等。

5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時需手術(shù)引流或切除。急性胰腺炎病人護(hù)理第30頁三、護(hù)理診療及合作性問題1、急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥相關(guān)。

2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染相關(guān)。

3、有體液不足危險：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血相關(guān)。

4、恐懼：起病急、猛烈腹痛及缺乏疾病防治知識相關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。急性胰腺炎病人護(hù)理第31頁四、護(hù)理辦法（一）普通護(hù)理(1)休息與體位：絕對臥床休息、指導(dǎo)和幫助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有利于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，預(yù)防墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動。

(2)禁食、禁飲：禁食可降低胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕劉禁食1—3天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液—3000m1，同時補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。

(3)胃腸減壓：顯著腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而降低胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成口腔干燥與不適。急性胰腺炎病人護(hù)理第32頁（二）、病情觀察1、觀察生命體征、、意識、尿量改變。2、觀察腹部癥狀及體征改變及胃腸減壓時引流性質(zhì)和量。3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確統(tǒng)計24小時出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等動態(tài)改變。急性胰腺炎病人護(hù)理第33頁（三）對癥護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥品治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管痙攣而到達(dá)止痛目標(biāo)。慣用藥品有抗膽堿藥，如阿托品。禁用嗎啡，以防引發(fā)Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，依據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶重復(fù)使用會成癮。對發(fā)燒病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。急性胰腺炎病人護(hù)理第34頁（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥品療效及不良反應(yīng)。1、阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加緊、青光年加重及排尿困難。2、西咪替丁：靜脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停頓，給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感。4、抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能。5、加貝酯：靜點速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，屢次使用時換部位，藥液應(yīng)新鮮配制，對藥品有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。急性胰腺炎病人護(hù)理第35頁（五）重癥急性胰腺炎搶救配合急性胰腺炎病人護(hù)理第36頁（五）心理護(hù)理對病人要撫慰，耐心聽取其訴說，盡可能了解其心理狀態(tài)。采取松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來減