循證醫(yī)學臨床實踐步驟

循證醫(yī)學臨床實踐步驟第七節(jié)循證醫(yī)學臨床實踐步驟1/33循證醫(yī)學實踐五步曲1、確定擬搞清問題人群/病人干預辦法比較結(jié)局指標檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴格評價證據(jù)真實性主要性適應性4、得出結(jié)論必定最正確證據(jù)：推薦臨床應用無效或有害：提議停頓或廢棄臨床應用尚無證據(jù)：提議深入研究5、后效評價、與時俱進Evidenceisneverenough不停更新終生教育2、全方面查找證據(jù)循證醫(yī)學臨床實踐步驟2/33搜集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決議循證醫(yī)學實踐步驟后效評價循證醫(yī)學臨床實踐步驟3/33?臨床問題病因診療治療預后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵一步提出臨床問題循證醫(yī)學臨床實踐步驟4/33疑難癌證抗病毒療效是否確切？主要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者短期死亡率？發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中應用前景怎樣？提升冠心病二級預防辦法中可否常規(guī)應用他汀藥？提出臨床問題循證醫(yī)學臨床實踐步驟5/33針對所提出臨床問題開始設(shè)計搜集相關(guān)證據(jù)搜集證據(jù)路徑文件檢索科學研究/搜集證據(jù)循證醫(yī)學臨床實踐步驟6/33期刊、電子光盤檢索；參考文件目錄；與同事、教授、藥廠聯(lián)絡(luò)取得未發(fā)表文件，如學術(shù)匯報、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。搜集證據(jù)－文件檢索循證醫(yī)學臨床實踐步驟7/33

真實性：研究結(jié)果是否真實可信?主要性：研究結(jié)果是什么?有多大?適用性：研究結(jié)果能否應用于我病人？證據(jù)評價循證醫(yī)學臨床實踐步驟8/33研究方法選擇普通來講病因研究以隊列研究或巢式病例對照研究提供證據(jù)最正確,臨床治療試驗以隨機對照試驗最正確。證據(jù)金字塔證據(jù)評價－真實性循證醫(yī)學臨床實踐步驟9/33研究對象選擇臨床研究所選取對象主要是病人,評價時要考慮診療標準是否可靠、所選病例是否含有代表性、分組是否堅持隨機化、研究所用樣本是否足夠大等。證據(jù)評價－真實性循證醫(yī)學臨床實踐步驟10/33原因確定研究中所選取觀察指標應該客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,不然研究結(jié)果是不可靠。盲法觀察這是衡量一項研究真實性主要條件之一,只有按照盲法設(shè)計臨床研究所得到結(jié)論才含有真實性。非盲法設(shè)計臨床研究證據(jù)是不可采取。我猜我猜我猜猜猜宏觀(社會原因)微觀(分子水平)證據(jù)評價－真實性循證醫(yī)學臨床實踐步驟11/33統(tǒng)計分析方法未進行統(tǒng)計檢驗證據(jù)不能排除機遇可能,也就不能采取。假如進行了統(tǒng)計學檢驗,其方法選擇是否恰當,應用是否合理也應該進行分析。偏倚認識與控制假如文件未討論可能發(fā)生偏倚,或未采取控制辦法,或采取辦法不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實。證據(jù)評價－真實性循證醫(yī)學臨床實踐步驟12/33依據(jù)證據(jù)質(zhì)量和可靠程度分為5個等級A級：全部隨機對照試驗協(xié)調(diào)評價B級：單個大樣本隨機對照試驗C級：非隨機對照研究D級：無對照系列病例觀察E級：教授意見證據(jù)評價－主要性循證醫(yī)學臨床實踐步驟13/33結(jié)果能否用于自己病人 －檢驗樣本代表性：研究人群與我病人越靠近，應用結(jié)果把握就越大是否考慮到臨床上全部主要結(jié)果治療利與弊 ①治療作用；②不良事件；③費用證據(jù)評價－適用性循證醫(yī)學臨床實踐步驟14/33臨床決議是針對一個患者所制訂一系列診治方案。將獲取最正確證據(jù)結(jié)合醫(yī)院詳細情況、以往經(jīng)驗、社會接收能力、病人本身情況等提出新方案。經(jīng)過決議分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應用于臨床實踐。

最正確證據(jù)個人經(jīng)驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識臨床決議循證醫(yī)學臨床實踐步驟15/33當臨床決議確定以后，開始詳細實施決議內(nèi)容,這就是臨床實踐過程。要求臨床醫(yī)生邊實踐,邊總結(jié)經(jīng)驗與教訓,為深入研究提供證據(jù)。臨床實踐過程是臨床決議實施過程,患者接收診治過程,也是醫(yī)生研究提升過程。評價臨床實踐與后效評價循證醫(yī)學臨床實踐步驟16/33男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動后胸悶氣短，2個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分數(shù)50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診療:原發(fā)性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功效不全、心功Ⅲ級;慢性腎功效不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。循證醫(yī)學臨床實踐步驟17/33主管醫(yī)生面臨問題當前使用ACEI制劑，有沒有可能加重病人腎功效損害，深入升高肌酐和血清鉀水平?病人應該進行冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害?循證醫(yī)學臨床實踐步驟18/33

提出臨床問題ACEI類藥品是否會加重腎功效損害？造影劑可使腎功不全患者血清肌苷水平深入升高嗎?怎樣預防造影劑對腎功不全患者深入損害?……循證醫(yī)學臨床實踐步驟19/33

針對ACEI制劑問題尋找證據(jù)將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中進行檢索，僅在MEDLINE中就檢出666篇相關(guān)ACEIs治療心衰相關(guān)文件。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”僅有5篇相關(guān)文件。循證醫(yī)學臨床實踐步驟20/33已經(jīng)有多個大型試驗和大量臨床隨機對照研究（達10,000多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰病人死亡率。1995年以后多篇Meta分析深入證實了這一事實。在“NationalGuidelineClearinghouse”中檢索發(fā)覺了3篇循證指南已采取了這些證據(jù)。評價證據(jù)循證醫(yī)學臨床實踐步驟21/33相關(guān)造影劑問題，用關(guān)鍵詞“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”從Tripdatabase中檢索到數(shù)十篇臨床試驗。研究均提醒，對以前有嚴重腎功效損害病人，冠脈造影后發(fā)生腎衰可能性有所增加；腎功損害越重者危險性越大。但有許多方法能夠預防腎功效加重。如對有發(fā)生腎衰可能病人，使用非離子型造影劑或在造影前補液、用甘露醇或速尿有一定好處。

針對造影問題尋找證據(jù)循證醫(yī)學臨床實踐步驟22/33

當搜集到證據(jù)，經(jīng)過評價證據(jù)確實真實可靠，并含有臨床意義時；還須考慮該證據(jù)是否適合用于自己詳細病人，比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人特征相同(考慮診療標準、納入和排除標準、臨床特征等)?研究中干預辦法在當?shù)乜尚行栽鯓?是否受到條件限制(技術(shù)、經(jīng)費、觀念)?假如不治療病人會有什么后果，治療又會帶來什么副作用?治療后是否利大于害?病人和家眷態(tài)度怎樣?臨床決議循證醫(yī)學臨床實踐步驟23/33應用ACEI后療效怎樣？應用相關(guān)造影劑后對腎臟影響？搜集多個病例后進行統(tǒng)計評價。后效評價循證醫(yī)學臨床實踐步驟24/33患者女，28歲，首次妊娠7個月，常規(guī)體檢時發(fā)覺血小板為34x109/L，屢次復查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮膚粘膜無出血點，偶有刷牙后牙齦少許出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板降低病史，無其它疾病。經(jīng)仔細檢驗，排除其它疾病引發(fā)血小板降低，診療為特發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）。婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會診，幫助治療，不一樣血液科醫(yī)師有不一樣意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情改變。應用循證醫(yī)學方法處理妊娠合并

特發(fā)性血小板降低性紫癜一例循證醫(yī)學臨床實踐步驟25/33臨床問題現(xiàn)患者妊娠7個月，合并ITP，無顯著出血傾向，是否應該給予治療？是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療能夠降低分娩時母親和胎兒出血并發(fā)癥？分娩時應該采取什么分娩方式，以確保母嬰平安？循證醫(yī)學臨床實踐步驟26/33文件檢索以檢索詞“ITPandpregnantand(treatmentortherapy)”為檢索策略，在PubMed上檢索1980年－文件，共有38篇相關(guān)文件，其中實踐指南2篇（實為同一實踐指南，在不一樣雜志發(fā)表），隨機對照研究（RCT）1篇，普通綜述14篇，回顧性病例分析12篇，前瞻性隊列研究1篇，病例匯報4篇，發(fā)病機制和診療方法學文件4篇，無Meta分析文件。在Cochrane圖書館進行檢索，未發(fā)覺相關(guān)系統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機制和診療方法學文件，逐篇閱讀其余文件。循證醫(yī)學臨床實踐步驟27/33文件評閱（1）中晚期妊娠ITP治療選擇：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30x109/L，同時有出血傾向時，應該給予治療，但血小板大于30x109/L，無出血傾向，不需治療，只需親密觀察病情改變。治療能夠首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質(zhì)激素（潑尼松）也能夠應用。普通認為在妊娠6個月后應用糖皮質(zhì)激素是比較安全，但有引發(fā)母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時間應用安全性均較高，并可重復應用。假如糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板連續(xù)<10x109/L，有出血傾向，能夠考慮脾切除，普通在妊娠36個月之間進行手術(shù)安全性較高，但引發(fā)胎兒流產(chǎn)可能性增加，而且脾切除后ITP母親分娩新生兒輕易發(fā)生血小板降低，所以盡可能不選擇脾切除。循證醫(yī)學臨床實踐步驟28/33（2）分娩前處理：不主張在分娩前應用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望提升胎兒血小板計數(shù)，因為應用這些藥品并不能提升胎兒血小板計數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計數(shù)和胎兒血小板計數(shù)并不一定成正比，即母親血小板降低程度不能預測胎兒血小板計數(shù)，但假如ITP母親曾經(jīng)生育過血小板降低孩子，那么第二胎發(fā)生血小板降低可能性就增大。ITP母親生產(chǎn)新生兒發(fā)生血小板降低可能性約為20％，大多數(shù)為輕中度血小板降低，新生兒血小板<20x109/L發(fā)生率為5％，有出血傾向新生兒約為5％，有嚴重出血如顱內(nèi)出血新生兒極少（<1％）。假如母親血小板計數(shù)<10x109/L，有皮膚粘膜出血，需要進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，能夠預防性輸注濃縮血小板；假如血小板>30x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采取剖腹產(chǎn)，均無須預防性輸注血小板。文件評閱循證醫(yī)學臨床實踐步驟29/33（3）分娩方式選擇：假如母親分娩前血小板>50x109/L，則能夠經(jīng)陰道分娩，不需要采取剖腹產(chǎn)；假如經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血小板計數(shù)<20x109/L，普通主張用剖腹產(chǎn)，但當前并不推薦采取上述創(chuàng)傷性方法測定胎兒血小板計數(shù)，因為創(chuàng)傷性檢驗會帶來一些并發(fā)癥，如引發(fā)胎兒出血、窒息、死亡等，而且胎兒血小板計數(shù)高低與分娩時出血發(fā)生率并無絕正確關(guān)聯(lián)。假如母親血小板計數(shù)<50x109/L，采取經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大爭議，剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳當前尚無定論。新生兒娩出后前3天為出血最危險期，需進入監(jiān)護病房，天天測定血小板計數(shù)，如血小板降低顯著、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板，或給予糖皮質(zhì)激素治療。文件評閱循證醫(yī)學臨床實踐步驟30/33

結(jié)果處理

依據(jù)上述證據(jù)，結(jié)合本例病人，制訂治療方案：（1）當前不需要用潑尼松治療，親密觀察有沒有出血傾向