
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
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
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文檔簡(jiǎn)介
第四章多器官功效障礙綜合征《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第1頁(yè)多器官功效障礙綜合征多器官功效障礙綜合征(MODS)是指在各種急性致病原因所致機(jī)體原發(fā)病變基礎(chǔ)上,相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)可逆性功效障礙惡化結(jié)局是多器官功效衰竭急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第2頁(yè)第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第四章多器官功效障礙綜合征急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第3頁(yè)主要教學(xué)內(nèi)容
概述1
病理生理機(jī)制2
臨床特點(diǎn)及診療
3
治療4急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第4頁(yè)一、概念
是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性應(yīng)激反應(yīng)過(guò)分,最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程臨床綜合征
又稱重癥感染,是指膿毒癥伴器官功效障礙或衰竭
全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第5頁(yè)
感染原因
細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因
非感染原因
創(chuàng)傷、燒傷休克
DIC
重癥胰腺炎再灌注損傷
病因分類急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第6頁(yè)感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第7頁(yè)二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制
免疫功效失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第8頁(yè)炎癥介質(zhì)釋放急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第9頁(yè)SIRS發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過(guò)分免疫抑制期免疫功效紊亂期SIRS急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第10頁(yè)促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生
全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)代償性炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)
平衡
SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡
SIRS過(guò)分免疫功效障礙
CARS過(guò)分
MODS
SIRS過(guò)分
休克
SIRS過(guò)分局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過(guò)程急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第11頁(yè)三、臨床特點(diǎn)及診療1T
>38℃
或
<36℃
2R
>20次/分
PaCO2<32mmHg3HR
>90次/分4WBC
>12×109/L<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>0.10SIRS診療標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第12頁(yè)四、治療1.去除誘因2.病因治療
3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理
4.對(duì)癥支持5.中醫(yī)中藥急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第13頁(yè)第二節(jié)多器官功效障礙綜合征第四章多器官功效障礙綜合征急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第14頁(yè)多器官功效障礙綜合征不一樣命名急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第15頁(yè)多器官功效障礙綜合征不一樣命名急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第16頁(yè)主要教學(xué)內(nèi)容
概述
1
臨床表現(xiàn)
2
診療標(biāo)準(zhǔn)
3
急診處理
4急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第17頁(yè)1發(fā)病前器官功效基本正常,或器官功效受損但處于相對(duì)穩(wěn)定生理狀態(tài)
2衰竭器官往往不是原發(fā)致病原因直接損害器官,而發(fā)生在原發(fā)損害遠(yuǎn)隔器官3從首次打擊到器官功效障礙有一定間隔時(shí)間,常超出24小時(shí),多者為數(shù)日
概念
MODS區(qū)分其它疾病致功效衰竭特點(diǎn)
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第18頁(yè)4器官功效障礙發(fā)生呈序貫特點(diǎn)
5病理改變?nèi)狈μ禺愋?,器官病理?yè)p傷和功效障礙程度不相一致
6病情發(fā)展快速,普通抗感染、器官功效支持或?qū)ΠY治療效果差,死亡率高
MODS區(qū)分其它疾病致功效衰竭特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第19頁(yè)7單個(gè)急性致病原因引發(fā)MODS過(guò)程,器官功效障礙和病理?yè)p害都是可逆
8發(fā)生功效障礙器官病理上缺乏病理特異性
9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功效障礙等是其主要病因MODS區(qū)分其它疾病致功效衰竭特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第20頁(yè)器官衰竭發(fā)生率及次序急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第21頁(yè)1器官功效障礙所致相鄰器官并發(fā)癥2各種病因作用分別所致多個(gè)器官功效障礙簡(jiǎn)單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功效受累
MODS需排除情況概念急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第22頁(yè)病因
①嚴(yán)重感染
②休克③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第23頁(yè)⑥嚴(yán)重?zé)C、凍)傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥品或毒物中毒等病因
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第24頁(yè)誘發(fā)MODS主要高危原因復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇連續(xù)存在感染病灶連續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功效失常年紀(jì)>55歲嗜酒大量重復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分>25分長(zhǎng)久禁食
高危原因
營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥品高血糖、高血納高乳酸血癥急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第25頁(yè)發(fā)病機(jī)制
二次打擊或雙相預(yù)激
組織缺血再灌注損傷
基因調(diào)控
細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控
腸道屏障功效破壞
MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第26頁(yè)第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷
嚴(yán)重SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧
康復(fù)
SIRS
康復(fù)
MODS多器官功效障礙綜合征二次打擊學(xué)說(shuō)
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第27頁(yè)
組織器官低灌注
組織缺氧
無(wú)氧代謝
血流再分布
酸中毒
再灌注損傷
細(xì)胞功效障礙
炎癥反應(yīng)/全身性感染
MODS
缺血再灌注造成MODS急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第28頁(yè)預(yù)后
MODS病情危重,可發(fā)展為不可逆MOF,尚無(wú)有效特異治療方法,預(yù)后差急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第29頁(yè)多器官功效衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率(%)03130250-60372-100485-1005100急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第30頁(yè)
臨床表現(xiàn)
分期
分類分型
臨床監(jiān)測(cè)
二、臨床表現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第31頁(yè)多器官功效障礙綜合征——周榮斌
臨床特征
有一定時(shí)間間隔多是受損器官遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)連續(xù)性高代謝狀態(tài)
氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第32頁(yè)分類分型
原發(fā)性
嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量屢次輸血等明確生理打擊直接作用結(jié)果
繼發(fā)性
并非損傷直接后果,而是機(jī)體異常反應(yīng)結(jié)果
MODS
分類急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第33頁(yè)MODS分型
單相速發(fā)型
雙相遲發(fā)型
重復(fù)型
1感染等誘因下,先發(fā)生單一器官功效障礙,繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功效障礙3在雙相遲發(fā)型基礎(chǔ)上,重復(fù)屢次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上,經(jīng)一個(gè)短暫病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定時(shí),短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功效障礙急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第34頁(yè)MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)1期2期3期4期普通情況正常或輕度煩躁急性病態(tài),煩躁普通情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克,CO↓,水腫依賴血管活性藥品維持血壓,水腫,SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促,呼堿,低氧血癥ARDS,嚴(yán)重低氧血癥呼酸,氣壓傷,高碳酸血癥腎臟少尿,利尿劑有效肌酐去除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥,有血液透析指征少尿,透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍,腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥,PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑,重度黃疸代謝高血糖,胰島素需求↑高分解代謝代酸,血糖升高骨骼肌萎縮,乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)含糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?;蜉p度異常血小板↓,白細(xì)胞增多或降低凝血功效異常不能糾正凝血功效障礙急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第35頁(yè)三、診療標(biāo)準(zhǔn)
器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓<90mmHg,連續(xù)1h以上,或循環(huán)需要藥品支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病,PaO2/FiO2≤200(已用或未用PEEP),X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn),PCWP≤18mmHg,或無(wú)左房壓升高證據(jù)腎臟血Cr>177μmol/L伴有少尿或多尿,或需要血液透析肝臟血清總膽紅素>34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血,24h出血量>400ml,或不能耐受食物,或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L或降低25%,或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量,糖耐量降低,需用胰島素;或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW<7分急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第36頁(yè)四、急診處理
控制原發(fā)病器官功效支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替換治療中醫(yī)藥治療
MODS治療
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第37頁(yè)多器官功效障礙綜合征——周榮斌器官功效支持---提升氧供氧療機(jī)械通氣
補(bǔ)充循環(huán)血容量
增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第38頁(yè)多器官功效障礙綜合征——周榮斌YourTextHere器官功效支持---降低氧耗控制驚厥
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛
呼吸支持
降溫
急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第39頁(yè)第三節(jié)膿毒癥第四章多器官功效障礙綜合征急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第40頁(yè)主要教學(xué)內(nèi)容
概念1
病理生理機(jī)制2
臨床表現(xiàn)及診療標(biāo)準(zhǔn)3
治療4急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第41頁(yè)
是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正連續(xù)低血壓,或血壓下降超出基礎(chǔ)值40mmHg,伴有組織低灌注
又稱重癥感染,是指膿毒癥伴器官功效障礙或衰竭
是感染原因引發(fā)全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)可造成器官功效障礙和(或)循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第42頁(yè)膿毒癥特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終造成MODS病理過(guò)程和規(guī)律特殊,與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第43頁(yè)二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功效紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第44頁(yè)4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功效障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第45頁(yè)7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良
8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素
9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)
10基因多態(tài)性
病理生理機(jī)制急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第46頁(yè)內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)改變急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第47頁(yè)凝血機(jī)制改變急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第48頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診療標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織灌注變化血流動(dòng)力學(xué)
全身表現(xiàn)
感染
代謝改變
器官功效障礙急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第49頁(yè)膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)普通指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)
血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)
組織灌注指標(biāo)
器官功效障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)燒②心率>90次/分③呼吸>30
次/分④意識(shí)狀態(tài)改變⑤顯著水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度>70%③心排出指數(shù)>3.5L/(min·m2)①低氧血癥②少尿,肌酐增加③凝血異常④血小板降低⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥(乳酸>3mmol/L)②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)>2秒或皮膚出現(xiàn)花斑急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第50頁(yè)四、治療膿毒癥
抗感染治療糖皮質(zhì)激素低潮氣量通氣
對(duì)癥治療器官功效監(jiān)測(cè)和支持免疫調(diào)理治療
液體復(fù)蘇
中醫(yī)中藥治療急診醫(yī)學(xué)多器官功能障礙綜合征第51頁(yè)1.補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP到達(dá)8~12mmHg②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h
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