醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案及措施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案及措施方案醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施第一章總則第一條醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會(huì)需求，貫徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)宗旨，通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。第二條醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市內(nèi)先進(jìn)水平。第三條醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù)、信息）發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分。第四條醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。第五條質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù)第六條成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥操作規(guī)程、流程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)、考核上報(bào)。第七條健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門(mén)范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門(mén)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。第八條考核內(nèi)容：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。二、各職能部門(mén)定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門(mén)管理范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問(wèn)題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議；接待患者來(lái)訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、處理。三、分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級(jí)各類人員診療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、改進(jìn)、提高；按照第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問(wèn)題，將上述工作情況上報(bào)各職能部門(mén)。第九條建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制：一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報(bào)相關(guān)職能科室。1-2個(gè)月召開(kāi)一次質(zhì)量管理例會(huì)，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理的成績(jī)、醫(yī)療質(zhì)量的新動(dòng)態(tài)、表彰好人好事、反饋存在問(wèn)題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章建立、健全規(guī)章制度建立各種相關(guān)記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等，對(duì)于制度執(zhí)行不合格的科室，每項(xiàng)扣除科室當(dāng)月1%的獎(jiǎng)金。第十一條重點(diǎn)對(duì)以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴首診責(zé)任制⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例討論制度⑷會(huì)診制度⑸危急重癥患者搶救制度⑹手術(shù)分級(jí)制度⑺術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑻分級(jí)護(hù)理制度⑼查對(duì)制度⑽病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審核制度⒀醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估制度⒁合理用藥監(jiān)督制度⒂醫(yī)生外出會(huì)診制度⒃醫(yī)療信息公示制度⒄傳染病登記報(bào)告制度⒅業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⒆醫(yī)囑制度⒇醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度等。第四章增強(qiáng)法律、質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練第十二條實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。第十三條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量教育、培訓(xùn)，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。并納入專業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。培訓(xùn)；對(duì)高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培1次，更新知識(shí)，跟蹤國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。第十五條各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。第十六條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。以“三基”考核為重點(diǎn)，每年對(duì)45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”考試，考試成績(jī)記錄于個(gè)人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。第十七條院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無(wú)故缺習(xí)，對(duì)無(wú)故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。第十八條建立、健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。第五章質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十九條基礎(chǔ)質(zhì)量：一、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。二、對(duì)新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前教育，教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。三、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的人員實(shí)行下崗教育直至合格為止。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基、“三嚴(yán)強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條環(huán)節(jié)質(zhì)量：范。各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對(duì)質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況請(qǐng)?jiān)诿吭?0日前將上個(gè)月的質(zhì)控總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。第二十一條終末質(zhì)量：一、基礎(chǔ)指標(biāo)：法定傳染病報(bào)告率100%；重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病案）≥90%；完成政府指令性任務(wù)比例100%；二、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：入出院診斷符合率≥95%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率尸檢率≥10%；三、治療質(zhì)量指標(biāo)：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開(kāi)展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%40/1020‰；單病種病死率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種術(shù)后十日死亡