敘事護理在急診護理的應(yīng)用與進展

敘事護理在急診護理的應(yīng)用與進展

Summary：本文對敘事護理的起源以及其在急診護理應(yīng)用中的必要性進行闡述，并提出敘事護理在當(dāng)前應(yīng)用中的幾種理論依據(jù)，分別綜述了國外和國內(nèi)敘事護理在急診科開展過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀、實踐效果，并對其開展的不足進行了討論，旨在為國內(nèi)急診護理更好的開展敘事護理、增強醫(yī)護人員人文素養(yǎng)提供理論基礎(chǔ)。Thispaperexpoundstheoriginofnarrativenursinganditsnecessityinemergencynursingapplication,andputsforwardtheseveraltheoreticalbasisofnarrativenursinginthecurrentapplication,respectivelysummarizestheforeignanddomestic.Keys：敘事護理；急診護理；應(yīng)用進展敘事護理以共情與反思為核心，通過對病人的充分安慰與護理，把敘事理念導(dǎo)入醫(yī)學(xué)人文中，以凸顯對病人軀體疾病治療中注重病人心理體驗，進而增進護患之間良好交流的人文理念[1]。這種新的護理方式能夠有效緩解醫(yī)患矛盾，促進護患關(guān)系和諧相處[2]。急診科作為醫(yī)院內(nèi)實施急救措施最主要的地方，患者疾病種類較多，所接診的患者存在著疾病復(fù)雜，人員集中以及流動性較大的特點，而急診的服務(wù)水平是一個醫(yī)院乃至一個地區(qū)醫(yī)療水平的一個重要標(biāo)志。近幾年來，急救護理工作水平逐步提高，急診護理管理需求也越來越大[3]。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人們生活水平的提高，患者對心理及生理方面的要求越來越高[4]，因此敘事護理也隨之得到臨床重視。其可以有效緩解患者負面情緒，幫助患者恢復(fù)心理健康。因此本文結(jié)合急診敘事護理研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為臨床提供理論依據(jù)。1敘事護理的概念及理論基礎(chǔ)1.1敘事護理的概念與起源敘事，就是敘說、品讀或者聆聽自己或者他人生命故事，能夠更深刻地理解自己或者他人體驗給人帶來的思考與情感，深化對于敘事者視角形成軌跡以及體驗意義的認識。敘事護理作為敘事文學(xué)和醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一種類型，它主要是把敘事能力應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐中，由醫(yī)方來敘述，解釋患方疾病發(fā)生，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中的事跡，并使其為之動容[5]。隨著敘事理論的不斷成熟，越來越多的研究者開始關(guān)注這一領(lǐng)域。敘事護理最早起源于20世紀末，美國學(xué)者RitaCharon教授最早在期刊《內(nèi)科學(xué)年鑒》中提出敘事醫(yī)學(xué)理論，并提出將敘事主角替換成護理人員，隨后與其團隊一起開展針對醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)課程，體會和主觀感受，還要記錄診療過程中醫(yī)患雙方的所思所想[6]。1.2敘事護理的幾種理論基礎(chǔ)目前敘事護理建立在幾種流行的主要理論基礎(chǔ)之上，不僅包含杜威的經(jīng)驗主義、批判理論、構(gòu)建主義理論等，還在敘事研究收集、整理、重構(gòu)等不同階段中進行了應(yīng)用。杜威經(jīng)驗主義重視經(jīng)驗在敘述中的首要地位認為在整個敘事護理中只有基于事實才能讓患者在其中找到親切感，并使得自身能適應(yīng)敘事的開展，發(fā)揮其對于治療的依從性[7]。批判理論則提倡采用辯證對話進行平等交流，使得參與者“虛假意識”得以逐步化解，讓患者找到自身疾病發(fā)生發(fā)展過程中的錯誤認知，Montgomery等[8]學(xué)者認為批判理論是敘事護理中既能幫助患者保持客觀理性認識又能使得患者重建積極自我采取正確醫(yī)學(xué)態(tài)度的重要方式。建構(gòu)主義注重通過親密信任關(guān)系的構(gòu)建來實現(xiàn)平等的溝通，用自然講述個體故事以及深入剖析社會整體事實。代萍等[9]的研究認為，構(gòu)建主義理論可更好的指導(dǎo)敘事護理在資料收集、整理分析、重構(gòu)重建全過程中發(fā)揮積極指導(dǎo)作用，從而促進敘事護理的正常開展。2急診護理中應(yīng)用敘事護理的必要性2.1急診科患者情緒的復(fù)雜性急診醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有重要地位，它是以最短時間內(nèi)搶救生命、解除病痛的臨床學(xué)科，它以時限性、危重性、隨機性為主要特征，是跨專業(yè)綜合學(xué)科[10]。因此，如何保障人民群眾能及時得到醫(yī)療服務(wù)成為了當(dāng)前亟待解決的問題。急診科作為每一個醫(yī)院的前沿崗位，每天演繹著生與死，苦與老，絕望與焦慮，無助，以及搶救無效后的意外和欣慰等復(fù)雜愛恨情仇[11]。2.2敘事護理在急診科的應(yīng)用敘事護理的提出，將使急診醫(yī)護對每位獨特的病人有更多的同情，理解與體貼，而非對所有病人都千人一面，簡單生硬的走程序，每位病人都應(yīng)得到專業(yè)化，個體化與個性化相結(jié)合的醫(yī)療照護。在急診工作中，不僅要關(guān)注患者病情變化及轉(zhuǎn)歸情況，更要注重對患者心理狀態(tài)的觀察與疏導(dǎo)；同時也不能忽視護士自身專業(yè)素養(yǎng)的提高及人文關(guān)懷意識的培養(yǎng)[12]。使患者能體會醫(yī)者給他們帶來的醫(yī)治﹑護理﹑援助﹑慰藉﹑溫暖和尊嚴...同樣，在急診科這片土壤上，敘事護理也將獲得更加動人的故事展現(xiàn)，這門學(xué)科也將獲得更加迅速和長足的進步[13]。3敘事護理的國內(nèi)外急診護理實踐中的應(yīng)用研究進展3.1敘事護理在國外急診護理實踐中的應(yīng)用研究進展由于國外敘事護理的開展早于國內(nèi)，因此國外在急診護理中應(yīng)用敘事護理的研究主要集中在臨床實踐及開展方式上，同時對于課程設(shè)置較為重視。3.1.1國外敘事護理臨床研究對于國外敘事護理在急診醫(yī)護中的實踐已經(jīng)有一定范圍的應(yīng)用，且發(fā)揮出良好效果，2019年Breyre等[14]通過敘事護理對加利福利亞州經(jīng)濟救護中心的患者開展臨終關(guān)懷溝通，468名被急救中心轉(zhuǎn)運的患者中有3名接受復(fù)蘇嘗試，死亡33名，該研究得出結(jié)論，認為在患者臨終前開展適當(dāng)?shù)臏贤〝⑹履軒椭颊吆图胰诉x擇正確的治療方式，緩解其在緊急救治中的痛苦。2019年Rery等[15]也在實驗過程中發(fā)現(xiàn)，敘事護理實踐是急診新護士身份轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵，它既可以使新護士適應(yīng)急診醫(yī)療環(huán)境又有助于與病人建立信任關(guān)系減少不良事件的發(fā)生。但是在實際實踐中也有學(xué)者認為敘事護理的開展仍存在明顯不足，2020年Al-KalaldehM等[16]招募199名急診護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)仍有接近一半以上的護士溝通和非語言交流能力不容樂觀，對于患者關(guān)注度低，甚至冷漠，這不利于敘事護理的開展，因此改善當(dāng)前護士的關(guān)懷行為對于護理人員來說十分重要。3.1.2國外敘事護理的開展國外有關(guān)敘事護理的開展方式除了上述提到的平行日記，還有日本的“斗病記”以文字形式記載同疾病作斗爭的相關(guān)體驗，以達到激勵病人、激勵家人的作用[17]。英國的“患者之聲”建立視頻，記錄6-8個病人分組談話，同時尊重個人隱私，實現(xiàn)感情共融[18]。CMSRN[19]的研究指出，急診護士應(yīng)鼓勵有創(chuàng)傷事件經(jīng)歷的病人私下或通過媒體當(dāng)眾分享其事跡，從而發(fā)揮治療作用。敘事護理就是將患者的真實感受用文字和影像等形式表達出來，使其理解并接受，從而提高其自我認知能力及生活質(zhì)量。雖然敘事作為一種普遍形式得到了廣泛運用，但是還是有一些學(xué)者WOLF[20]指出急診護理中暴力事件依然存在并可能會造成護士生理和心理上的損害，從而強調(diào)敘事護理實施過程中要重視對急診護士合法權(quán)益的維護。3.1.3國外敘事護理課程的開展國外對于敘事護理在急診護理課程開展中的研究較為豐富，瑞典甚至開展了急診創(chuàng)傷護士核心課程（TNCC），本課程基于敘事護理過程的架構(gòu)，提供創(chuàng)傷及心理輔導(dǎo)技能等核心知識，護士面對工作危急情況時救生程序雖迫在眉睫，但創(chuàng)傷小組護士也需要在短期內(nèi)協(xié)助病人減輕恐懼情緒并進行心理安慰，此時滿足病人的心理需求成為良好照護的重要環(huán)節(jié)[21]。據(jù)國外有關(guān)研究統(tǒng)計，截至2020年，美國被調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院中有106所開設(shè)可與敘事護理相關(guān)的人文醫(yī)學(xué)課程，可見敘事護理課程設(shè)置在國外得到了相當(dāng)大的重視[22]。3.2敘事護理在國內(nèi)急診護理實踐中的應(yīng)用研究進展3.2.1國內(nèi)敘事護理的應(yīng)用現(xiàn)狀近年來，中國各大醫(yī)學(xué)院校都在鼓吹踐行醫(yī)學(xué)人文教育，呼喚人文精神回歸。但當(dāng)各種醫(yī)學(xué)人文論述被呈現(xiàn)出來并積極提倡行動時﹐卻發(fā)現(xiàn)常流于形式化。國外醫(yī)學(xué)實踐證明[23]，醫(yī)患之間的交流與互動，敘事無所不在，但我國醫(yī)學(xué)教育管理者尚未認識到敘事理論運用于醫(yī)學(xué)生教育的重要性。而在國內(nèi)，敘事醫(yī)學(xué)還處在萌芽階段，還沒有受到醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，但是它的開發(fā)與普及已經(jīng)刻不容緩。中國自2008年開始發(fā)表文章引入敘事醫(yī)學(xué)這一概念，較美國遲了七年，重點在于引入敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)概念及其在醫(yī)學(xué)教育方面的運用[24]。但國內(nèi)敘事護理用于醫(yī)療實踐的文獻很少，涉及急診患者更是鳳毛麟角，但急診病人生理和心理上都受到了重大創(chuàng)傷，這時需要身體治療和心靈安慰，所以敘事醫(yī)學(xué)的參與無疑將使這一類病人受益更大。3.2.2提倡敘事護理的開展我國敘事護理在急診方面的臨床應(yīng)用開展是積極提倡的，因而臨床實踐不少，占娜等[25]將敘事護理應(yīng)用于自殺未遂的急診患者，2年內(nèi)對20余人次的自殺未遂患者開展了干預(yù)，均取得良好效果，并對1名15歲自殺患者開展了案例分析，通過進入故事耐心傾聽、外化與解構(gòu)、尋找例外事件、重構(gòu)主線故事實現(xiàn)對該少年的干預(yù)，幫助其實現(xiàn)對于治療的積極配合。張瑜等[26]通過敘事護理對急診護士采取正確引導(dǎo)、開展移情式傾聽、積極幫助其宣泄情感，使得護理人員心理狀況得到明顯改善，焦慮、痛苦等情緒得到良好緩解，生活質(zhì)量提升，從而更好的開展對于急診患者的護理工作。3.2.3國內(nèi)敘事護理存在的問題但實際發(fā)展過程還存在明顯制約，中國醫(yī)療環(huán)境相對復(fù)雜，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)，此種現(xiàn)狀還需要臨床醫(yī)生進行反思與變革，在專業(yè)技術(shù)快速變化的情況下，患者滿意度并不盡人意，與敘事護理實際發(fā)展流于表面相關(guān)[27]。賴嘉微等[28]的研究指出，當(dāng)前中國對于敘事醫(yī)學(xué)的重視程度過于表面化，很多醫(yī)護人員潛意識里更愿意將高超的醫(yī)術(shù)作為急診患者得以實現(xiàn)良好預(yù)后的前提，這使醫(yī)院在醫(yī)療大環(huán)境下不斷地暴露種種問題，為此建議作為醫(yī)護人員應(yīng)把關(guān)注的目光轉(zhuǎn)移到人文的層面，把敘事醫(yī)學(xué)帶入到醫(yī)療中來，做到情感治療和軀體疾病的治療同時進行。3.2.4改善現(xiàn)狀的措施國內(nèi)對于急診患者敘事護理的教學(xué)也存在一定的不完備，孟杰等[29]通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)少量有關(guān)急危重癥護理教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷能力的研究中，教師更注重對優(yōu)秀人文關(guān)懷文化的宣傳和傳播，教學(xué)方法單一，常用體驗式情景教學(xué)和心理輔導(dǎo)等。在實踐方面，大多數(shù)學(xué)者將關(guān)注重點放在理論層面上，對如何應(yīng)用于臨床還缺乏系統(tǒng)深入地探討。但周旭[30]將敘事教育模式應(yīng)用于急危重癥護理教學(xué)中時發(fā)現(xiàn)﹐相較于傳統(tǒng)教學(xué)而言﹐敘事教學(xué)在提高學(xué)生專業(yè)成績的同時﹐更能促進學(xué)生同理心、人文關(guān)懷行為的發(fā)展﹐增強護患溝通能力。但是上述教學(xué)都明顯的將理論與實踐完全脫節(jié)，單純的情景教學(xué)并不能完全代替實踐教學(xué)，只有將敘事教育真正發(fā)展至急診室才能實現(xiàn)急診室的實地教學(xué)，使得醫(yī)護人員可以設(shè)身處地的在急診室感受到敘事護理的作用[31-32]。4小結(jié)當(dāng)下中國醫(yī)療環(huán)境錯綜復(fù)雜、醫(yī)患關(guān)系緊張、惡性傷醫(yī)事件多發(fā)，如何使病人獲得良好治療同時又能確保醫(yī)護質(zhì)量已成為當(dāng)下臨床考慮的焦點問題。將敘事護理應(yīng)用于教學(xué)研究及臨床工作中可以幫助護理人員更好的傾聽患者，盡最大努力去理解疾病給患者帶來的痛苦，從而使得其在針對患者的緊急救治中更加理解患者并以其可以接受的方式提供護理服務(wù)，從而為建設(shè)良好的醫(yī)護環(huán)境不斷努力。Reference[1]GormanVL.FutureEmergencyNursingWorkforce:WhattheEvidenceIsTellingUs[J].JEmergNurs.2019,45(2):132-136.[2]BurnetL.Localimplementationofanationalcurriculumandcompetencyframeworkforemergencynursing:areviewoftheevidence[J].EmergNurse.2019,27(2):32-36.[3]趙斌.敘事醫(yī)學(xué)與急診[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2022,31(01):114-114.[4]張凡.深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高護理水平[J].中國醫(yī)藥指南,2013(17):330-331.DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2013.17.253.[5]趙斌.敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的6個關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)人文,2021,7(12):7-10.[6]CunninghamH,TaylorDS,DesaiUA,etal.ReadingtheSelf:MedicalStudents'ExperienceofReflectingonTheirWritingOverTime.AcadMed.2021,96(8):1168-1174.[7]王靜.敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)的一雙翅膀[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2021,49(04):503-504.[8]MontgomeryA,DoulougeriK,PanagopoulouE.Docriticalincidentsleadtocriticalreflectionamongmedicalstudents?[J]HealthPsycholBehavMed.2021,9(1):206-219.[9]代萍,薛紅梅,金曉琳.基于護理實習(xí)生敘事醫(yī)學(xué)之平行病歷書寫方案的構(gòu)建與應(yīng)用研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2022,26(15):80-83.[10]Laybourn-LangtonL,SmithR.Callforemergencyactiontolimitglobaltemperatureincreases,restorebiopersity,andprotecthealth[J].AmJClinNutr.2021,114(4):1267-1269.[11]李林枝,楊曉霖.敘事醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)護人員職業(yè)素養(yǎng)[J].中國醫(yī)學(xué)人文,2021,7(09):22-25.[12]楊仿,王鳳華,石統(tǒng)昆,崔小妹.急診護士職業(yè)倦怠原因及心理防護措施探討[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2019,26(14):86-87.[13]AtwoliL,BaquiAH,BenfieldT,etal.Callforemergencyactiontolimitglobaltemperatureincreases,restorebiopersity,andprotecthealth[J].LancetPublicHealth.2021,6(10):705-707.[14]BreyreAM,BainsG,MooreJ,SiegelL,SporerKA.HospiceandComfortCarePatientUtilizationofEmergencyMedicalServices[J].JPalliatMed.2022,25(2):259-264.[15]REAYG.NORRISMJ，HAYDENAK,etal.Transitionincarefromparamedicstocmergencydepartmentnurses:Asys-tematicreviewprotocol[J].SystematicReviews.2017，6(1):260.[16]Al-KalaldehM,AmroN,QtaitM,AlwawiA.Barrierstoeffectivenurse-patientcommunicationintheemergencydepartment[J].EmergNurse.2020,5;28(3):29-35.[17]LeeJ,MasloveDM.CustomizationofaSeverityofIllnessScoreUsingLocalElectronicMedicalRecordData[J].JIntensiveCareMed.2017,32(1):38-47.[18]NaikH.Patients'VoicesAreImportantinCompassionEducation[J].AcadMed.2022,97(3):319.[19]CMSRNJMRCD.Thenurse'sroleinsupportingpatientsandfamilyinsharingpersonalaccountsoftraumaticevents:Apersonalexperience[J].JournalofTraumaNursingtheOffi-cialJournaloftheSocietyofTraunaNurses,2017,24(2):134-140.[20]WOLFLA,DELAOAM,PERHATSC.Nothingchanges,nobodycares:Understandingtheexperienceofemergencynursesphysicallyorverballyassaultedwhileprovidingcare[J].JournalofEmergencyNursing,2014,40(4);305-310.[21]SilvaS,WhalenKC.Traumanursingcorecoursefornon-emergencynurses[J].JEmergNurs.2014,40