孕期監(jiān)護及保健中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)-杜惠蘭-1

第一節(jié)圍生期概念圍生醫(yī)學(xué)：又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生期：是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。這段時間孕婦要經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3個階段，胎兒要經(jīng)歷受精、細胞分裂、繁殖、發(fā)育，直至出生后開始獨立生活的復(fù)雜變化過程。現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期六①圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周；②圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）至產(chǎn)后4周；③圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；④圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。此期間的胎兒及新生兒稱為圍生兒。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，我國在現(xiàn)階段采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。圍生期的規(guī)定有4種現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期六第二節(jié)孕婦監(jiān)護現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期六一、產(chǎn)前檢查時間從確診早孕時開始妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期六二、首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功

B超遺傳學(xué)檢查等現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期六月=LMP（月）-3或+9日=LMP（日）+7實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1-2周推算預(yù)產(chǎn)期現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期六全身檢查觀察孕婦的發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)注意步態(tài)及身高檢查心臟有無病變檢查脊柱及下肢有無畸形檢查乳房、乳頭有無異常注意有無水腫測量血壓測量體重現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期六產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量陰道檢查肛門檢查繪制妊娠圖現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期六腹部檢查

望

：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：

宮高、腹圍、四步觸診法聽：

胎心音（孕20周后）現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期六四步觸診法現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期六現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期六骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑粗隆間徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期六髂棘間徑孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm

現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期六髂嵴間徑孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期六骶恥外徑第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-20cm

現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期六坐骨結(jié)節(jié)間徑/出口橫徑兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期六

出口后矢狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期六粗隆間徑

孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28-31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

測量粗隆間徑

現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期六恥骨弓角度正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。測量恥骨弓角度

現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期六骨盆內(nèi)測量

經(jīng)陰道測量骨盆內(nèi)徑能較準確測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。孕婦取仰臥截石位，消毒外陰部，醫(yī)生應(yīng)戴消毒手套，動作輕柔，以妊娠24~26周陰道松軟時測量為宜。

現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期六對角徑

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

測量對角徑

現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期六坐骨棘間徑兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期六坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期六復(fù)診產(chǎn)前檢查⑴詢問前次產(chǎn)前檢查后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動異常等。⑵測量體重和血壓，檢查有無水腫，復(fù)查有無蛋白尿。⑶復(fù)查胎位、胎心率、子宮長度及腹圍。必要時行B超檢查。⑷做好孕期各階段的衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期?，F(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期六中醫(yī)關(guān)于妊娠期衛(wèi)生保健

1．勞逸結(jié)合2．調(diào)節(jié)飲食3．慎行房事4．注意胎教5．用藥宜慎

孕期禁用劇毒、破氣、疏利之類的藥物，中醫(yī)學(xué)雖有“有故無殞，亦無殞也”之說，但用藥仍需謹慎，特別在孕早期（12周內(nèi)）尤應(yīng)注意，以保證胎兒健康發(fā)育。6．定期檢查現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期六第三節(jié)胎兒監(jiān)護現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期六胎兒監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎盤功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒畸形的宮內(nèi)診斷胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期六一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

(一)確定是否為高危兒現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期六（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：

1.定期產(chǎn)前檢查

2.胎動計數(shù)：胎動通過自測或B型超聲檢查監(jiān)測。胎動記數(shù)＞30次/12小時為正常，＜10次/12小時，提示胎兒缺氧。

3.必要時行羊膜鏡檢查、胎兒心電圖監(jiān)測、胎兒生物物理監(jiān)測。

4.胎兒電子監(jiān)測：胎兒監(jiān)護儀優(yōu)點是不受宮縮的影響，對母兒無損傷。能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化，能反映胎心、胎動與子宮收縮三者間的關(guān)系?，F(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期六胎心率的監(jiān)測①胎心率基線②一過性胎心率變化加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速、變異減速、晚期減速?，F(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期六胎心率基線現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期六早期減速現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期六變異減速現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期六晚期減速現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期六

1.無應(yīng)激試驗:通過觀察胎動時胎心率的變化，以了解胎兒的儲備能力。孕婦取半臥位，腹部放置涂有耦合劑的多普勒探頭，在描記胎心率的同時，孕婦憑自覺有胎動時手按機鈕在描記胎心紙上作出記號，至少連續(xù)記錄20分鐘。

正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm（每分鐘心搏次數(shù)

），持續(xù)時間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速2.縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。

OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。

OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期六二、胎盤功能檢查1.胎動：12小時＞10次為正常。2.測定孕婦尿中雌三醇值：正常值＞15mg/24h尿，10~15mg為警戒值，＜10mg為危險值。若妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值＜10mg/24h尿，提示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測雌激素/肌酐（E/C）比值，以估計胎兒胎盤單位功能。正常E/C比值＞15，10~15為警戒值，＜10為危險值。3.測定孕婦血清游離雌三醇值：妊娠足月該值＜40nmol/L，表示胎兒胎盤單位功能低下。4.測定孕婦血清HPL：妊娠足月4~11mg/L，若足月＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下?，F(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期六5．縮宮素激惹試驗（OCT）：無應(yīng)激試驗（NST）無反應(yīng)型需作OCT。OCT陽性提示胎盤功能減退。

6．陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞成堆，無表層細胞，嗜伊紅細胞指數(shù)（EI）小于10%、致密核少者，提示胎盤功能良好；舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜伊紅細胞指數(shù)大于10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。7．胎兒生物物理監(jiān)測

B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測

二、胎盤功能檢查現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期六三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍：

胎兒體重（g）＝子宮長度（cm）×腹圍（cm）＋200

3.B型超聲測胎頭雙頂徑值:>8.5胎兒成熟。4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟5.檢測羊水中肌酐值（腎）6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值（肝）7.檢測羊水中淀粉酶值（唾液腺）8.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率（皮膚）現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期六第四節(jié)圍生期用藥一、妊娠期用藥㈠孕期用藥的基本原則

孕期用藥，既要對孕婦本人無明顯不良反應(yīng)，又要對胚胎、胎兒無不良影響，即兼顧孕產(chǎn)婦和胎兒兩個方面，正確選擇安全有效的藥物。孕婦患病用藥原則是，能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥，能用療效肯定的老藥就避免用尚未確定對胎兒有無不良影響的新藥，能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物。

現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期六㈡妊娠期藥物分級

美國FDA將其分為5級：A級：對孕婦安全，對胚胎、胎兒無損害，如適量維生素A、Ｂ1、Ｂ2、Ｃ、Ｄ、Ｅ等；B級：對孕婦比較安全，對胎兒基本無損害，如青霉素、紅霉素、克林霉素、地高辛、胰島素、非那西丁等；C級：僅在動物實驗發(fā)現(xiàn)造成胎仔畸形或死亡，但無人類研究證實，使用時必須權(quán)衡利弊，確認利大于弊時方能應(yīng)用，如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼、呋塞米等；D級：藥物對人類胎兒有危害，除非臨床非常需要，又無替代藥物，否則不考慮應(yīng)用，如鏈霉素、四環(huán)素等；X級：對動物和人類均具有明顯的致畸作用，在妊娠期禁用，如甲氨蝶呤等抗癌藥、己烯雌酚等。

現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期六二、分娩期用藥㈠促進產(chǎn)程進展的藥物1．鎮(zhèn)靜類

⑴地西泮：具有中樞性肌肉松弛作用，主要應(yīng)用于精神緊張、焦慮不安或極度疲憊的產(chǎn)婦；也可用于產(chǎn)力異常及宮頸因素所致的潛伏期、活躍期延長者；除外頭盆不稱的宮頸水腫或?qū)m頸彈性欠佳的產(chǎn)婦。如用量過大，對新生兒可產(chǎn)生抑制作用，使其肌張力下降，或新生兒體溫下降。

⑵哌替定：可減輕分娩疼痛或起到鎮(zhèn)靜作用，對呼吸有抑制作用，在新生兒娩出前4小時內(nèi)最好不用。

⑶異丙嗪：具有明顯的中樞安定作用，能增強鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的作用，常與哌替定合用治療高張性子宮收縮乏力，不宜多次合用以免抑制呼吸。2．子宮收縮類

縮宮素、前列腺素：在應(yīng)用時機及劑量上要根據(jù)母、兒的具體情況隨時加以調(diào)整，一定要從低濃度、小劑量開始，用藥期間加強監(jiān)護，以防宮縮過強、胎兒窘迫、子宮破裂或羊水栓塞的發(fā)生。現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期六㈡鎮(zhèn)痛類藥物

為解除分娩時疼痛，有利于產(chǎn)程進展，常用鎮(zhèn)痛藥物：

⑴曲馬多無呼吸抑制作用，不影響心血管系統(tǒng)功能。其副作用有惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡等。⑵笑氣其優(yōu)點是對胎兒抑制輕微；鎮(zhèn)痛作用強；起效快，失效亦快，停止吸入后迅速經(jīng)肺泡排出；易于被產(chǎn)婦接受，不影響產(chǎn)程及血壓。該藥副作用較少，主要為輕度頭痛及惡心。⑶硬膜外麻醉及局麻藥物

①利多卡因：局部麻醉作用強，維持時間也長，毒性也較大，硬膜外麻醉每次注入量不超過0.5g，局麻每小時不超過0.4g，心肝功能不健全者應(yīng)減量。

②布比卡因：局麻作用強于利多卡因，本品在血液中濃度低、體內(nèi)蓄積少為其優(yōu)點，硬膜外麻醉對子宮血管床有一定的解痙作用，必須在麻醉前和麻醉時充分補液，以防因血容量相對不足而引起血壓下降。現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期六㈢防治產(chǎn)后出血的藥物⑴縮宮素、麥角新堿是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血最常用的藥物，靜脈或肌肉注射，收到良好療效。⑵卡孕栓前列腺素類藥物，目前尚未見嚴重副作用的報道，防治產(chǎn)后出血是有效安全的藥物。

現(xiàn)在是43頁\一共有46頁\編輯于星期六三、孕期常用藥物對胎兒影響

㈠有致畸作用或其它不良影響的西藥

⑴抗生素

四環(huán)素類包