神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座

什么是微創(chuàng)技術(shù)？

Minimallyinvasivetechnique應(yīng)用當(dāng)代先進(jìn)電子電熱光學(xué)等設(shè)備和技術(shù),以電子鏡像代替肉眼直視,以細(xì)長器械代替手術(shù)刀，力爭以最小切口路徑和最少組織損傷，完成對體內(nèi)病灶觀察、診療及治療。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第1頁微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：切口小組織創(chuàng)傷小、出血少并發(fā)癥少、恢復(fù)快病人易接收微創(chuàng)技術(shù)不足：人員技術(shù)要求較高特殊手術(shù)器械操作空間有限工作開展受限

傳統(tǒng)手術(shù)到達(dá)微創(chuàng)目標(biāo)神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第2頁微創(chuàng)技術(shù)在外科應(yīng)用普通外科：腹腔鏡，胃、腸鏡骨科：關(guān)節(jié)鏡泌尿外科：膀胱鏡，腎鏡胸外科：胸腔鏡，支氣管鏡神經(jīng)外科：神經(jīng)內(nèi)鏡（腦室鏡）婦科：宮腔鏡、腹腔鏡心臟外科：心臟介入技術(shù)神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第3頁神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)Endoscopictechnique神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)Neuronavigationtechnology微骨窗入路手術(shù)（鎖孔入路）keyholeapproach立體定向活檢技術(shù)Stereotactictechnique立體定向放射外科

Stereotacticradiotherapy神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第4頁神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡（Neuroendoscope），又稱腦室鏡，是近10余年發(fā)展起來一個用于神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡。神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備：攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，沖洗系統(tǒng)，各種專用神經(jīng)內(nèi)鏡（包含硬鏡和軟鏡）以及配套器械和設(shè)備。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第5頁神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第6頁神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第7頁神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用范圍第三腦室底造瘺、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)微小病變、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變切除和其它神經(jīng)內(nèi)鏡直視下手術(shù);幫助顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作，把神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微外科手術(shù)靈活結(jié)合在一起，擴(kuò)大顯露范圍，極大擴(kuò)展了神經(jīng)內(nèi)鏡適應(yīng)范圍。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第8頁神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢多角度觀察，掌握病變?nèi)?。?nèi)鏡視管本身可帶有側(cè)方視角，可消除術(shù)中視野死角，使手術(shù)愈加精細(xì)，效果愈加好;抵達(dá)病變時可取得全景化視野，對病變進(jìn)行“特寫”，放大圖像，識別病變側(cè)方和周圍主要神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)切除周圍病變組織;在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作，可防止盲目穿刺造成出血。術(shù)中照明好。深部手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛少，恢復(fù)快。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第9頁神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第10頁神經(jīng)內(nèi)鏡不足神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)野小，操作空間小，尤其是術(shù)區(qū)出血較多時處理較困難。霧氣或血跡可能影響內(nèi)鏡成像。術(shù)中術(shù)者雙手自由度和協(xié)調(diào)性受限。合格神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生不但要對手術(shù)區(qū)域相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)具備充分認(rèn)識，而且必須接收過規(guī)范內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第11頁神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)把病人術(shù)前或術(shù)中影像資料與術(shù)中病人手術(shù)部位實(shí)際位置經(jīng)過高性能計(jì)算機(jī)緊密地聯(lián)絡(luò)起來，能準(zhǔn)確地顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病灶三維空間位置與毗鄰關(guān)系。

術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時指導(dǎo)手術(shù)操作準(zhǔn)確定位技術(shù)，其意義在于確定病變位置和邊界以確保手術(shù)微創(chuàng)化。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第12頁神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第13頁神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)立體定向儀神經(jīng)導(dǎo)航（stereotaxyneuronavigation，SNN）即立體定向儀引導(dǎo)神經(jīng)外科（stereotaxy-guidedoperativeneurosurgery）或有框架立體定向神經(jīng)外科（framestereotacticneurosurgery）。磁共振影像神經(jīng)導(dǎo)航（MRimagingneuronavigation,INN）即磁共振影像引導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)（MRimage-guidedoperativeneurosurgery）或無框架立體定向神經(jīng)外科（framelessstereotacticneurosurgery）。超聲波聲像神經(jīng)導(dǎo)航（ultrasonicechoneuronavigation,ENN）即超聲波引導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)（ultrasound-guidedoperativeneurosurgery）或回聲立體定向神經(jīng)外科（echostereotacticneurosurgery）。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第14頁神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)適用范圍顱內(nèi)各種占位性病變：腫瘤、囊腫、膿腫血管畸形功效神經(jīng)外科：癲癇、蒼白球損毀術(shù)、海馬切除術(shù)顱底腫瘤脊柱和脊髓病變神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第15頁神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)優(yōu)勢術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案（選擇最便捷、安全手術(shù)入路）；準(zhǔn)確定出手術(shù)實(shí)時三維位置（現(xiàn)在到了什么地方）；顯示術(shù)野周圍結(jié)構(gòu)（周圍有什么結(jié)構(gòu)）；指出當(dāng)前手術(shù)位置與靶灶空間關(guān)系（應(yīng)向什么方向前進(jìn)）；術(shù)中實(shí)時調(diào)整手術(shù)入路（應(yīng)怎樣到達(dá)靶灶）；顯示手術(shù)入路可能碰到結(jié)構(gòu)（沿途有什么）；顯示主要結(jié)構(gòu)（應(yīng)回避結(jié)構(gòu)）；顯示病灶切除范圍。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第16頁神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第17頁神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)局限影像漂移（腦漂移brainshift）：神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)可能因?yàn)楦鞣N原因造成移位，這么導(dǎo)航依據(jù)術(shù)前掃描和注冊判定手術(shù)器械位置與真實(shí)位置就可能存在差異，國外統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率高達(dá)66%。術(shù)中實(shí)時核磁掃描(intraoperativeorreal-timeMRI)來糾正偏差。盡可能降低抵達(dá)靶點(diǎn)前腦脊液或囊液流失等實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蝻@著降低漂移發(fā)生，降低對手術(shù)精準(zhǔn)影響神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第18頁微骨窗入路手術(shù)鎖孔手術(shù)入路Keyholeapproach神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第19頁微骨窗入路內(nèi)涵微骨窗入路并不是單純強(qiáng)調(diào)切口小，其內(nèi)涵是依據(jù)每個病人病變部位和性質(zhì)，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)切口部位，使手術(shù)路徑最短并準(zhǔn)確抵達(dá)病變，術(shù)中充分利用腦組織正常解剖間隙，降低對腦牽拉，經(jīng)過調(diào)整病人體位和手術(shù)顯微鏡角度，取得足夠手術(shù)空間來完成手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第20頁微骨窗入路手術(shù)適應(yīng)癥眶上鎖孔（眉弓）入路

（1）動脈瘤：前交通動脈動脈瘤等；

（2）鞍區(qū)腫瘤：垂體瘤，顱咽管瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等；

（3）前顱窩底病變：腦膜瘤（＜4cm，包含鞍結(jié)節(jié)、鞍隔腦膜瘤等）等；

（4）額極腦內(nèi)病變：膠質(zhì)瘤等；

（5）腦積水：終板造瘺術(shù)；

（6）視神經(jīng)管減壓術(shù)。

神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第21頁微骨窗入路手術(shù)適應(yīng)癥

改良翼點(diǎn)（小翼點(diǎn)）鎖孔入路

（1）動脈瘤：前循環(huán)動脈瘤；

（2）鞍上及鞍旁腫瘤：顱咽管瘤，腦膜瘤（＜4cm）等；

（3）海綿竇病變；

（4）島葉病變：膠質(zhì)瘤，海綿狀血管瘤等；

（5）海馬病變。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第22頁微骨窗入路不足依據(jù)“門鏡效應(yīng)”，鎖孔入路較適于深部病變，對于較表淺巨大腫瘤（＞4cm），如巨大嗅溝或鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤則不適合；因?yàn)槭中g(shù)中術(shù)野顯露有限，術(shù)中大出血等手術(shù)意外處理起來較為困難。所以，熟練顯微神經(jīng)外科技術(shù)是鎖孔入路成功前提；

因鎖孔入路顯露有限，且術(shù)者視線多需平行于器械長軸，而傳統(tǒng)手術(shù)器械體積較大，術(shù)中常會妨礙術(shù)者視線，不易直視到器械尖端操作。配套手術(shù)顯微鏡、電動手術(shù)床、顯微手術(shù)器械以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡則是鎖孔手術(shù)成功另一保障。

神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第23頁立體定向活檢技術(shù)神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第24頁立體定向活檢適應(yīng)癥診療不清腦深部占位病變。以往采取開顱手術(shù)探查，創(chuàng)傷大。而立體定向活檢若證實(shí)為惡性腦瘤，可行化療或放療；若證實(shí)為生殖細(xì)胞瘤等對放射線敏感腫瘤，可單純采取放療或γ刀治療。

腦內(nèi)多發(fā)或彌散性占位病變以及累及雙側(cè)大腦半球占位病變。這類病變大多難以手術(shù)切除，而立體定向活檢可為化療、放療（包含腦瘤內(nèi)放療）提供依據(jù)。

手術(shù)風(fēng)險大和性質(zhì)不明顱底腫瘤。

可疑為病毒性腦炎或全身性疾?。ㄈ绨籽?，霍奇金?。┰斐赡X內(nèi)病變，亦需在治療前確定病理性質(zhì)。

神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第25頁立體定向活檢并發(fā)癥術(shù)中穿刺部位出血。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血。術(shù)后腦水腫。顱內(nèi)感染。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第26頁立體定向放射外科“伽瑪?shù)丁保核且粋€充滿直準(zhǔn)器半球形頭盔，頭盔內(nèi)能射出201條鈷60高劑量離子射線---伽瑪射線。它經(jīng)過CT和磁共振等當(dāng)代影像技術(shù)準(zhǔn)確地定位于某一部位，我們稱之為“靶點(diǎn)”。它定位極準(zhǔn)確，誤差常小于0.5毫米；每條伽瑪射線劑量梯度極大，對組織幾乎沒有損傷。但201條射線從不一樣位置聚集在一起可致死地摧毀靶點(diǎn)組織。它因功效尤如一把手術(shù)刀而得名，有沒有創(chuàng)傷、不需要全麻、不開刀、不出血和無感染等優(yōu)點(diǎn)。神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)專家講座第27頁立體定向放射適應(yīng)癥顱內(nèi)小而深在不能手術(shù)動靜脈畸型。顱內(nèi)?。ㄐ?/p>