沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院都是石頭惹得禍PBL

要點(diǎn)：1.王女士目前的問(wèn)題有哪些？2.上腹部疼痛的原因可能是什么？?jī)?nèi)臟疼有什么特點(diǎn)？3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么關(guān)系？其產(chǎn)生機(jī)制是什么？你還能舉出類(lèi)似的例子嗎？4.有哪些原因可以引起惡心，嘔吐？現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六1.答:王女士目前的問(wèn)題有右上腹腹痛伴肩膀疼，惡心，嘔吐,發(fā)燒，無(wú)便秘。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六要點(diǎn)：1.王女士目前的問(wèn)題有哪些？2.上腹部疼痛的原因可能是什么？?jī)?nèi)臟疼有什么特點(diǎn)？3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么關(guān)系？其產(chǎn)生機(jī)制是什么？你還能舉出類(lèi)似的例子嗎？4.有哪些原因可以引起惡心，嘔吐？現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六2.答：（1）上腹部疼痛的可能原因：1）右上腹痛：腹部臟器疾?。耗懙兰膊。ǜ腥?、結(jié)石、硬化膽管炎、華支睪吸蟲(chóng)、腫瘤等），肝臟疾?。?慢性肝炎、膿腫、腫瘤、寄生蟲(chóng)、肝臟代謝性疾病等），胰腺疾病（腫瘤、假性囊腫等），腸道疾病（十二指腸潰瘍、小腸腫瘤、結(jié)腸肝曲腫瘤等）。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六鄰近臟器疾?。河夷I及右側(cè)輸尿管結(jié)石、右側(cè)肺炎、右下胸膜炎、膈下膿腫。全身性疾病帶狀皰疹等。2）左上腹痛腹部臟器疾?。阂认偌膊。ㄒ认傺?、胰體尾腫瘤、假囊腫），脾臟疾?。愿窝姿缕⒛[大、脾腫瘤、寄生蟲(chóng)病、脾膿腫、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等），結(jié)腸疾?。ńY(jié)腸脾曲綜合征、結(jié)腸腫瘤等）?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六鄰近臟器疾?。鹤竽I及輸尿管病變（結(jié)石、結(jié)核等），夾層動(dòng)脈瘤，心肌梗死，自發(fā)性氣胸，左側(cè)肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。全身性疾?。簬畎捳睢⑾瘽h病、結(jié)締組織疾病等。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六內(nèi)臟痛的特點(diǎn):

1）疼痛部位不確切，接近腹中線(xiàn)，是最主要的特點(diǎn)；

2）疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；

3）對(duì)切割、燒灼等皮膚痛不敏感，對(duì)牽拉和擴(kuò)張性刺激敏感；

4）能引起不愉快的情緒活動(dòng)并伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀；

5）主要變現(xiàn)為慢痛，常呈漸進(jìn)性增強(qiáng)，但有時(shí)也可迅速轉(zhuǎn)為劇烈疼痛。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六要點(diǎn)：1.王女士目前的問(wèn)題有哪些？2.上腹部疼痛的原因可能是什么？?jī)?nèi)臟疼有什么特點(diǎn)？3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么關(guān)系？其產(chǎn)生機(jī)制是什么？你還能舉出類(lèi)似的例子嗎？4.有哪些原因可以引起惡心，嘔吐？現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六3

答：1）王女士的肩膀疼和腹痛的關(guān)系為牽涉痛。牽涉痛的產(chǎn)生機(jī)制：內(nèi)臟痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。例子：心肌缺血時(shí)，常感到心前區(qū)、左肩和左上臂疼痛；膈中央部受刺激往往引起肩上部疼痛；患胃潰瘍和胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)左上腹和肩胛間疼痛；腎結(jié)石是可引起腹股溝區(qū)疼痛；輸尿管結(jié)石則可引起睪丸疼痛等。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心嘔吐，為內(nèi)臟痛。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，伴壓痛、肌緊張及反跳痛?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六要點(diǎn)：1.王女士目前的問(wèn)題有哪些？2.上腹部疼痛的原因可能是什么？?jī)?nèi)臟疼有什么特點(diǎn)？3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么關(guān)系？其產(chǎn)生機(jī)制是什么？你還能舉出類(lèi)似的例子嗎？4.有哪些原因可以引起惡心，嘔吐？現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六4.答：按發(fā)病機(jī)制歸納為下列幾類(lèi)：1.反射性嘔吐

1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或者溢膿等。2）胃、十二指腸疾?。杭薄⒙晕改c炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門(mén)梗阻、十二指腸壅滯等。3）腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過(guò)敏性紫癜等。4）肝膽胰疾?。杭毙愿窝住⒏斡不?、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等5）腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ?）其他疾病：如腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六2.中樞性嘔吐（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病1）顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫2）腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭疼等。3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。4）癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。

（2）全身性疾病：尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六（3）藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。（4）中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起中毒。（5）精神因素：胃神經(jīng)癥、神經(jīng)性厭食等。3.前庭障礙性嘔吐

反嘔吐伴有聽(tīng)力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見(jiàn)疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車(chē)時(shí)發(fā)生?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六下半場(chǎng)

李醫(yī)生詢(xún)問(wèn)王女士以前的病史，王女士說(shuō)以前挺健康的，就是生意忙，平素社交活動(dòng)多，經(jīng)常在外用餐，近年來(lái)體重不斷增加，不再像以前那樣苗條了，偶爾覺(jué)得餐后腹部隱痛。一年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了膽囊結(jié)石，個(gè)頭不大，醫(yī)生說(shuō)可以隨診觀(guān)察，少食蛋黃等高脂肪食物，可王女士并未在意，還是經(jīng)常大吃大喝的。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六

1.膽汁是怎樣形成的？主要成分是什么？在消化過(guò)程中起到什么作用？

2.你了解膽汁的正常排放及代謝途徑嗎？它的分泌排放是怎樣調(diào)節(jié)的？膽道系統(tǒng)的生理功能有哪些呢？

3.你知道消化系統(tǒng)還有哪些消化液？人體最重要的消化液是什么？為什么？

4.什么是膽結(jié)石？它的分類(lèi)？膽囊結(jié)石是怎樣形成的？現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六有色、苦味，較稠的液體。膽汁的性質(zhì)肝膽汁（金黃色／桔黃色、弱堿性pH=7.4）膽囊膽汁（深綠褐色、酸性pH=6.8）膽汁的成分

無(wú)機(jī)成分：水、鈉、鈣、鉀等；

有機(jī)成分：膽色素、膽固醇、卵磷脂、膽鹽、無(wú)機(jī)鹽等。

膽汁是不含消化酶的消化液?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六有色、苦味，較稠的液體。膽汁的性質(zhì)肝膽汁（金黃色／桔黃色、弱堿性pH=7.4）膽囊膽汁（深綠褐色、酸性pH=6.8）膽汁的成分

無(wú)機(jī)成分：水、鈉、鈣、鉀等；

有機(jī)成分：膽色素、膽固醇、卵磷脂、膽鹽、無(wú)機(jī)鹽等。

膽汁是不含消化酶的消化液。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六有色、苦味，較稠的液體。膽汁的性質(zhì)肝膽汁（金黃色／桔黃色、弱堿性pH=7.4）膽囊膽汁（深綠褐色、酸性pH=6.8）膽汁的成分

無(wú)機(jī)成分：水、鈉、鈣、鉀等；

有機(jī)成分：膽色素、膽固醇、卵磷脂、膽鹽、無(wú)機(jī)鹽等。

膽汁是不含消化酶的消化液?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六膽汁分泌和排出的調(diào)節(jié)圖解:蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物＞脂肪酸＞鹽酸小腸Ⅰ細(xì)胞④CCK膽囊平滑肌收縮條件反射＜非條件反射機(jī)械擴(kuò)張蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物鹽酸蛋＞白質(zhì)分解產(chǎn)物＞脂肪酸①Ach迷走N胃竇G細(xì)胞肝細(xì)胞肝膽汁的分泌和排放②胃泌素小腸S細(xì)胞③胰泌素膽管系統(tǒng)⑤膽鹽腸-肝循環(huán)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六膽汁分泌和排出的調(diào)節(jié)2.神經(jīng)調(diào)節(jié)：

1.促膽汁分泌物順序：高蛋白質(zhì)＞高脂肪＞高混合物＞糖3.體液調(diào)節(jié)：

迷走神經(jīng)→ACh→肝、膽→膽汁↑①胃泌素→HCl↑→入腸→促胰液素↑→肝細(xì)胞→肝膽汁↑②促胰液素→膽汁總量↑、HCO3—↑③膽囊收縮素→膽囊膽汁↑④膽鹽腸-肝循環(huán)：膽鹽→小腸→95%吸收入血→門(mén)靜脈→肝臟→肝膽汁↑現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六1.答：（1）肝細(xì)胞能持續(xù)生成膽汁，膽汁生成后由肝管流出，經(jīng)膽總管排入十二指腸，或由肝管轉(zhuǎn)入膽囊管而儲(chǔ)存于膽囊中，在消化期再有膽囊排至十二指腸。

膽汁在膽管的流動(dòng)過(guò)程

毛細(xì)膽管Herring管小葉間膽管肝管膽總管十二指腸

膽囊管膽囊現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六（2）膽汁的主要成分：成分很復(fù)雜，出水分和Na+、K+、CI-、Ca2+、HCO3-等無(wú)機(jī)成分外，其有機(jī)成分有膽鹽、膽色素（2%）、膽固醇（4%）、脂肪酸、卵磷脂和粘蛋白。此外，還含少量重金屬離子，如Cu2+、Zn2+、Mn2+、AI3+等。膽汁中不含消化酶?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六※膽紅素：是體內(nèi)鐵卟啉類(lèi)化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽綠素、膽紅素、膽素原和膽素。※體內(nèi)鐵卟啉類(lèi)化合物包括血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶和過(guò)氧化物酶等?！S疸：膽紅素為橙黃色物質(zhì)，過(guò)量的膽紅素可擴(kuò)散進(jìn)入組織造成組織黃染，這一體征為黃疸（jaundice）?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六

顯性黃疸：血漿膽紅素濃度超過(guò)34.2umol（2mg/dL）

時(shí)，肉眼可見(jiàn)皮膚、粘膜及鞏膜等組織感

染，臨床稱(chēng)為~※黃疸

隱性黃疸：血漿膽紅素升高不明顯，在1~2mg/dl之間時(shí)，肉眼觀(guān)察不到皮膚和鞏膜等黃染現(xiàn)象臨床稱(chēng)為~?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六按原因不同分為三個(gè)：

溶血性黃疸：/肝前性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸：/肝原性黃疸，由于肝C

功能受損，造成其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素的能力降低所致

阻塞性黃疸：/肝后性黃疸，單管系統(tǒng)阻塞，膽汁排泄障礙所致?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六

（3）膽汁的作用：1）乳化脂肪，促進(jìn)脂肪消化分解：膽鹽進(jìn)入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于腸粘膜的吸收。2）促進(jìn)脂肪的吸收：膽汁中的膽鹽能夠幫助脂肪酸、甘油一酯及其他脂類(lèi)從小腸粘膜吸收。3）促進(jìn)脂溶性維生素的吸收：利于脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收

4）其他作用

:膽汁在十二指腸內(nèi)可中和胃酸；通過(guò)腸肝循環(huán)而被重吸收的膽鹽，可直接刺激肝細(xì)胞合成和分泌膽汁；抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成。刺激腸蠕動(dòng)；微膠粒中的膽鹽是膽固醇的有效溶劑，因而可防止膽固醇析出而形成膽固醇結(jié)晶結(jié)石。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六2答：（1）膽汁的分泌和排放途徑

非消化期：肝C分泌的膽汁膽囊儲(chǔ)存

Oddi括約肌收縮，膽汁不能流入腸腔，膽囊便舒張而容納膽汁，使膽管內(nèi)壓力不至過(guò)高

消化期：肝和膽囊膽汁經(jīng)膽總管十二指腸膽囊收縮，Oddi括約肌舒張，膽汁被排至十二指腸。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六（2）膽汁分泌與排放的調(diào)節(jié)1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：

進(jìn)食運(yùn)動(dòng)或食物對(duì)胃和小腸的刺激都可通過(guò)神經(jīng)反射引起肝膽汁分泌的少量增多，膽囊收縮也輕微加強(qiáng)。其傳出途徑是迷走神經(jīng)，切斷迷走神經(jīng)或應(yīng)用阿托品后，上述反應(yīng)消失；迷走神經(jīng)還可促進(jìn)胃泌素釋放，間接引起肝膽汁分泌和膽囊收縮。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六2）體液調(diào)節(jié)

縮膽囊素：Protein和脂肪的分解產(chǎn)物刺激I細(xì)胞分泌CCK，CCK引起膽囊收縮和Oddi括約肌舒張，促進(jìn)膽汁大量分泌

促胰液素：主為刺激胰液分泌。它主要作用于單管系統(tǒng)，對(duì)膽鹽分泌則無(wú)影響。

胃泌素：直接作用于肝C和膽囊促進(jìn)膽汁分泌和膽囊收縮；刺激胃酸分泌，間接引起十二指腸粘膜分泌促胰液素

膽鹽：通過(guò)腸肝循環(huán)膽鹽重回肝臟現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六(3)膽道系統(tǒng)的生理功能*膽道系統(tǒng)主要包括膽囊、肝總管和膽總管膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六3.答：

1）消化系統(tǒng)還有胰液、胃液、唾液、小腸液、大腸液。

2）最重要的消化液是胰液。因?yàn)橐纫褐泻邢恰⒌鞍踪|(zhì)、脂類(lèi)等3種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化酶，因而胰液是所有消化液中消化力最強(qiáng)，消化功能最全面的一種消化液。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六4.答：（1）膽結(jié)石：膽管或膽囊產(chǎn)生膽石，引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀的疾病，稱(chēng)為膽石癥，也稱(chēng)為膽結(jié)石。（2）分類(lèi):按結(jié)石成分分3類(lèi)，即膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，以膽固醇結(jié)石最多見(jiàn)。按發(fā)生部位分3類(lèi)，即膽囊結(jié)石（50%）、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六（3）膽囊結(jié)石形成：

膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六

5.你考慮王女士患膽結(jié)石的誘因是什么？膽固醇的代謝途徑是怎樣的？膽結(jié)石還有哪些誘發(fā)因素呢？

6.膽結(jié)石對(duì)人體有什么危害？如果患上了膽囊結(jié)石會(huì)有哪些表現(xiàn)呢?

7.除了膽囊結(jié)石，膽結(jié)石還能發(fā)生在什么部位？如果出現(xiàn)炎癥會(huì)有什么樣的典型的表現(xiàn)呢？

8.你知道人體內(nèi)還有哪些“石頭”嗎？

9.此時(shí)，你考慮王女士有可能得了什么?。楷F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六5.答：（1）王女士患膽結(jié)石的誘因是經(jīng)常暴飲暴食、高脂肪、高熱能、高糖分等飲食結(jié)構(gòu)不合理還有肥胖造成的。（2）膽固醇的代謝途徑

1）可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?/p>

2）可轉(zhuǎn)化為類(lèi)固醇激素

3）可轉(zhuǎn)化為維生素D3的前體現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六（3）膽結(jié)石的成因非常復(fù)雜，有些是不可更改的因素，例如：逐漸增長(zhǎng)的年齡、女性、種族、基因和家族史；有些是后天因素，部分是可以逆轉(zhuǎn)的，例如：多次妊娠、肥胖、低纖維、高熱卡、油膩、膽固醇含量高的飲食結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)時(shí)間禁食、某些藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥、快速體重喪失（>1.5kg/wk）、代謝綜合征、特殊疾病等現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六6.答：（1）膽結(jié)石的危害：1）膽囊結(jié)石：50%左右的單純性膽囊結(jié)石患者不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀。2）膽總管結(jié)石：

結(jié)石易在Oddi括約肌開(kāi)口滯留并堵塞出口，引發(fā)一系列膽管梗阻的癥狀，嚴(yán)重的引發(fā)化膿性膽管炎，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱甚至休克。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六3）肝內(nèi)外膽管結(jié)石：

出現(xiàn)黃疸癥狀并抑制膽汁分泌。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性和慢性。急性期并發(fā)癥包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。慢性期并發(fā)癥包括全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，以及局部的慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉的纖維化、萎縮，繼發(fā)性膽汁性肝硬化、門(mén)脈性高血壓，肝功能失代償，長(zhǎng)期膽道感染和膽汁滯留還可能導(dǎo)致肝膽管癌?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期六（2）膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)