護理講課 子宮破裂

內(nèi)容:子宮破裂護理講課講課要點:定義和特征病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)防治療措施子宮破裂2定義和特征子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，威脅母兒生命。主要死于出血、感染休克。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和逐步健全發(fā)生率顯著下降。城市醫(yī)院已很少見到，而農(nóng)村偏遠地區(qū)時有發(fā)生。子宮破裂絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠28周之后，分娩期最多見，目前發(fā)生率控制在1‰以下，產(chǎn)婦病死率為5%，嬰兒病死率高達50%～75%甚至更高。子宮破裂3病因子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強收縮子宮下段被迫拉長變薄最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。子宮破裂4病因子宮瘢痕破裂：造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等；造成破裂的原因是妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導致子宮自發(fā)破裂。子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因為目前采用子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。子宮破裂5病因子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)包括最常用的縮宮素（催產(chǎn)素）和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報道的米索前列醇導致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對產(chǎn)程觀察不仔細等。陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開全，強行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導致子宮頸嚴重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當，均可以造成子宮破裂。子宮破裂6病因子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見的是雙角子宮或單角子宮。子宮本身病變：多產(chǎn)婦多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導致子宮破裂。子宮破裂7分類子宮破裂的分類主要根據(jù)破裂原因、破裂時間、破裂部位和破裂程度等因素進行按破裂原因分類：自發(fā)性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)前，常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良如雙角子宮等創(chuàng)傷性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)時按破裂發(fā)生時間分類：妊娠期子宮破裂常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良分娩期子宮破裂多見于經(jīng)產(chǎn)婦，原因多為梗阻性難產(chǎn)或手術(shù)創(chuàng)傷或縮宮素（催產(chǎn)素）使用不當，多數(shù)子宮破裂發(fā)生于該時期子宮破裂8分類子宮破裂的分類主要根據(jù)破裂原因、破裂時間、破裂部位和破裂程度等因素進行按子宮破裂的部位分類：

子宮體部破裂多見于宮體部瘢痕，胎盤植入和子宮發(fā)育不良子宮下段破裂多見于梗阻性難產(chǎn)不恰當?shù)年幍乐a(chǎn)導致子宮頸裂傷并上延按子宮破裂程度分類：

完全性子宮破裂：子宮壁全層裂開，子宮腔與腹腔相通，胎兒和胎盤可嵌頓于子宮破裂口處，也可以進入腹腔，如果胎齡較小胎盤、羊膜囊包裹胎兒完全進入腹腔不完全子宮破裂：子宮肌壁部分或全層破裂，漿膜層完整。常見子宮下段破裂，形成闊韌帶內(nèi)血腫，又稱闊韌帶內(nèi)子宮破裂子宮破裂9臨床表現(xiàn)子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。子宮破裂10臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂在臨產(chǎn)過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復環(huán)（pathologicretractionring）。此時，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。子宮破裂11臨床表現(xiàn)子宮破裂根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種:

完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。子宮破裂12預(yù)防子宮破裂嚴重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂是可以避免的，故預(yù)防工作極其重要:加強計劃生育宣傳及實施，減少多產(chǎn)婦轉(zhuǎn)變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率加強產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)提早住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進展，根據(jù)產(chǎn)科指征及前次手術(shù)經(jīng)過決定分娩方式嚴格掌握應(yīng)用縮宮素的指征用法、用量，同時應(yīng)有專人守護對有子宮瘢痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)，要嚴密觀察產(chǎn)程并放寬剖宮產(chǎn)指征嚴密觀察產(chǎn)程，對于先露高、有胎位異常的孕婦試產(chǎn)更應(yīng)仔細觀察避免損傷性大的陰道助產(chǎn)及操作如中高位產(chǎn)鉗、宮口未開全即助產(chǎn)、忽略性肩先露行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、胎盤植入時強行挖取等子宮破裂13治療措施發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態(tài)欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時修補。子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。子宮破裂14治療措施治療原則先兆子宮破裂：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn)。子宮破裂在糾正休克、防治感染的同時行剖腹探查手術(shù)原則力求簡單、迅速，能達到止血目的。根據(jù)子宮破裂的程度與部位，手術(shù)距離發(fā)生破裂的時間長短，以及有無嚴重感染而定不同的手術(shù)方式。子宮破裂15治療措施常規(guī)治療（1）一般治療：輸液、輸血、氧氣吸入等搶救休克。并給予大劑量抗生素預(yù)防感染。（2）手術(shù)治療：①先兆子宮破裂：發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂時立即給以抑制子宮收縮的藥物如給吸入或靜脈全身麻醉，肌內(nèi)注射或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg等，并盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)如胎心存在則盡快剖宮產(chǎn)，可望獲得活嬰。子宮破裂16治療措施（2）手術(shù)治療：②子宮破裂的手術(shù)治療：A.子宮破裂時間在12h以內(nèi)裂口邊緣整齊，無明顯感染，需保留生育功能者，可考慮修補縫合破口。B.破裂口較大或撕裂不整齊且有感染可能者，考慮行子宮次全切除術(shù)。C.子宮裂口不僅在下段，且自下段延及宮頸口考慮行子宮全切術(shù)。D.前次剖宮產(chǎn)瘢痕裂開，包括子宮體或子宮下段的，如產(chǎn)婦已有活嬰應(yīng)行裂口縫合術(shù)，同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。子宮破裂17治療措施（2）手術(shù)治療：②子宮破裂的手術(shù)治療：E.在闊韌帶內(nèi)有巨大血腫存在時為避免損傷周圍臟器，必須打開闊韌帶，游離子宮動脈的上行支及其伴隨靜脈，將輸尿管與膀胱從將要鉗扎的組織推開，以避免損傷輸尿管或膀胱。如術(shù)時仍有活躍出血，可先行同側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)以控制出血。F.開腹探查時注意子宮破裂的部位外，應(yīng)仔細檢查膀胱、輸尿管宮頸和陰道，如發(fā)現(xiàn)有損傷，應(yīng)同時行這些臟器的修補術(shù)。子宮破裂18治療措施（2）手術(shù)治療：②子宮破裂的手術(shù)治療：G.個別被忽略的、產(chǎn)程