心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座

2023/4/221CPR發(fā)展歷史1956年：Z011首例體外除顫成功1958年：美國彼得·沙法（PeterSafar）教授創(chuàng)造了口對口通氣法1960年：考恩醫(yī)生（Kouwenhoven）發(fā)表了第一篇相關(guān)閉式心臟按壓文章，從而奠定了當(dāng)代心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)1966年：第一次全美復(fù)蘇大會AHA公布了全球第一份CPR指南年：第一屆國際CPR會議年美國心臟學(xué)會(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法制訂CPR和心血管搶救(ECC)指南首次面世。年1月23-29日美國心臟學(xué)會(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)組織來自世界各地從事CRP和ECC教授在美國德克薩斯州達(dá)拉斯市對該指南進(jìn)行修改-----年12月13日Circulation上刊出10月18日美國心臟協(xié)會（AHA）公布了最新心肺復(fù)蘇(CPR)指南年10月16日

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美國心臟學(xué)會(AHA)15日在網(wǎng)站上公布了版心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第1頁心肺復(fù)蘇意義當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停頓時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,確保人體主要臟器基本血氧供給，直到建立高級生命維持或本身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其詳細(xì)操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急情況70%以上猝死發(fā)生在院前心跳停頓4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行深入生命支持（ALS），則病人生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第2頁北京電視臺攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時(shí)心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲俄羅斯體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)在雅典逝世同次采訪兩人猝死心臟驟停(SCA)流行病學(xué)心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第3頁心臟驟停(SCA)流行病學(xué)

發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%依據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年美國每年45萬，1分鐘1人猝死中國每年130萬，1分鐘3人猝死猝死發(fā)生率有增高趨勢是一個(gè)公眾健康問題心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第4頁時(shí)間就是生命心跳停頓3秒鐘----黑朦心跳停頓5-10秒鐘----暈厥心跳停頓15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停頓45秒鐘----瞳孔散大心跳停頓1-2分鐘----瞳孔固定心跳停頓4-5分鐘---大腦細(xì)胞不可逆損害心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第5頁重大變更總結(jié)在《指南更新》中，針對醫(yī)務(wù)人員關(guān)鍵問題及重大變更以下：1.這些提議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)開啟愈加靈活，愈加符合醫(yī)護(hù)人員臨床環(huán)境。2.勉勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢驗(yàn)呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓時(shí)間。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第6頁重大變更總結(jié)3.由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素施救者組成綜合小組能夠采取一套精心設(shè)計(jì)方法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評定，而不用如單一施救者那樣依次完成.比如：由第1名施救者開啟搶救反應(yīng)系統(tǒng)第2名施救者開始胸外按壓第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸第4名取回并設(shè)置好除顫器心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第7頁重大變更總結(jié)4.利用績效指標(biāo)，深入強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包含以足夠速率和深度進(jìn)行按壓，確保每次按壓后胸廓回彈，盡可能降低按壓中止，并防止過分通氣）。

心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第8頁5.按壓速率改為每分鐘100至120次。6.按壓成人深度改為最少2英寸（5厘米）而不超出2.4英寸（6厘米）。

7.為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須防止在按壓間隙倚靠在患者胸上。8.判斷降低按壓中止標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占百分比確定，所占百分比越高越好，目標(biāo)百分比為最少60%。9.假如緊急醫(yī)療系統(tǒng)采取包含連續(xù)胸部按壓綜合救治干預(yù)，對于院外心臟驟?；颊吣軌蚩紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。10.對于正在進(jìn)行連續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道患者，對通氣速率提議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。重大變更總結(jié)心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第9頁心肺復(fù)蘇慣用藥品

藥品治療心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第10頁心肺復(fù)蘇慣用藥品

目標(biāo)：促進(jìn)自主心律恢復(fù)和維持,提升自主循環(huán)恢復(fù)率。并增加將病人送至醫(yī)院深入搶救機(jī)會和百分比。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第11頁心肺復(fù)蘇給藥路徑

外周靜脈中心靜脈骨髓腔氣管心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第12頁心肺復(fù)蘇給藥路徑

在進(jìn)行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥品治療并插管

中心靜脈：需中止CPR，建立較難，操作復(fù)雜起效快，藥品濃度高頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈外周靜脈：不中止CPR，操作簡單,起效稍慢，濃度相對低；藥品“彈丸式”注射，繼以20mL液體靜注，抬高肢體10-20秒心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第13頁

骨髓腔：

穿刺部位：

脛骨近端：進(jìn)針部位在脛骨粗隆下1~3厘米。脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨遠(yuǎn)端和髂骨也可作為輸液部位。心肺復(fù)蘇給藥路徑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第14頁心肺復(fù)蘇給藥路徑氣管內(nèi)給藥:氣管內(nèi)各部位都有良好吸收作用，肺泡毛細(xì)血管膜是最理想部位，有效吸收面積達(dá)65m2。注意事項(xiàng)：（1）效果必定；氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈2-

2.5倍;（2）慣用藥品為腎上腺素、利多卡因、阿托品等；（3）方法：用生理鹽水10ml稀釋后滴入。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第15頁復(fù)蘇藥品(Ddrugs)腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第16頁復(fù)蘇藥品腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第17頁腎上腺素適應(yīng)證：任何類型心搏驟?；颊邚?fù)蘇極端低血壓心動過緩解心臟傳導(dǎo)阻滯。成人劑量：1mg靜脈注射，3分鐘重復(fù)兒童劑量：首次劑量0.1mg/kg.后續(xù)劑量

0.1mg/kg心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第18頁腎上腺素

腎上腺素應(yīng)用時(shí)機(jī)：

在ACLS期間，在最少2分鐘CPR和1次電除顫后每3分鐘應(yīng)經(jīng)靜脈或骨髓腔注射一次1mg腎上腺素。遞增腎上腺素劑量方法不能提升患者存活率。

心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第19頁其它備選血管活性藥：

與腎上腺素相比，其它備選血管活性藥（去甲腎上腺素、苯腎上腺素）并不能提升存活率。其它備選血管活性藥心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第20頁復(fù)蘇藥品腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第21頁多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥品)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體胺碘酮作用特點(diǎn)廣譜抗心律失常藥品

多部位作用—作用部位廣

—竇房結(jié)

—心房

—房室結(jié)

—心室

--房室旁道胺碘酮(Amiodrone)心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第22頁胺碘酮藥代動力學(xué)特點(diǎn)口服生物利用度50％左右，血藥濃度與劑量呈線性相關(guān)高度脂溶性，分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負(fù)荷量經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝，所以與各種藥品相互作用從糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟去除(<1%)，腎功效不全可應(yīng)用(常規(guī)劑量)口服起效與去除均慢，需數(shù)天或數(shù)周靜脈注射后因?yàn)閺难獫{再分布于組織中，血漿中藥濃度下降較快心肌濃度高出血濃度10-50倍半衰期長13-143天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第23頁胺碘酮適應(yīng)癥：對CPR、除顫和血管活性藥品治療無反應(yīng)室顫或無脈室性心動過速心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第24頁VF或無脈VT搶救:

2-3次電擊和血管加壓藥品無效時(shí)，即刻

胺碘酮300mg（或5mg/kg）﹢5%GS20ML

快速注，然后再次除顫;

如仍無效，可與10~15分鐘后追加150mg（或2.5mg/kg）胺碘酮心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第25頁胺碘酮

ARREST試驗(yàn)與ALIVE研究證實(shí)：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效院外心臟驟?；颊?，胺碘酮能夠改進(jìn)電除顫效果，改進(jìn)入院存活率；地位：首選靜脈胺碘酮。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第26頁復(fù)蘇藥品腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第27頁

主要藥理作用:ⅠB類抗心律失常藥品促進(jìn)鉀外流和抑制鈉內(nèi)流利多卡因心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第28頁利多卡因1.適應(yīng)證：

室性心律失常，包含室性早搏、室性心動過速和室顫。2.推薦劑量：初始劑量：1.0mg1.5mg/kg靜脈注射，30s至1min注完，如無效則每510min靜脈注射0.5mg1.5mg/kg

一次，直到總劑量到達(dá)3mg/kg。維持劑量：

1mg4mg/min靜滴維持

1h內(nèi)總劑量不可超出200mg300mg，。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第29頁復(fù)蘇藥品腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第30頁

（1）藥理作用：阿托品是膽堿能神經(jīng)阻滯劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟抑作用。（2）適應(yīng)癥：遲緩性心律失常，尤其是迷走神經(jīng)反射所致心跳驟停。（3）劑量：靜脈推0.5-1.0mg,3-5min可重復(fù)，消除迷走作用最大劑量0.04mg／kg?？偭?-3mmg阿托品心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第31頁用藥相關(guān)——高級心血管生命支持（ALS）年心肺復(fù)蘇指南：

不再提議在治療無脈性心電活動/心搏停頓時(shí)常規(guī)性使用阿托品。

理由：現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停頓期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品。（年心肺復(fù)蘇指南提到：心搏驟停：阿托品首劑1.0mg靜注，若疑為連續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3分鐘5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥,至總量為3mg(推薦級別未確定)）心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第32頁復(fù)蘇藥品腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第33頁

對SCA患者，不常規(guī)使用碳酸氫鈉治療。用適當(dāng)有氧通氣恢復(fù)氧含量、用高質(zhì)量胸外按壓維持組織灌注和心排出量，然后盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是恢復(fù)SCA期間酸堿平衡主要方法。碳酸氫鈉心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第34頁碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1.有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2；2.心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3.伴有嚴(yán)重高鉀血癥。劑量：首劑<1mmol/kg，以后依據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整劑量。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第35頁

①碳酸氫鈉能夠產(chǎn)生二氧化碳并擴(kuò)散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)引發(fā)內(nèi)源性酸中毒，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒及組織缺氧，抑制心肌收縮力；②大量堿性藥品應(yīng)用可使氧合曲線左移，抑制氧釋放；③引發(fā)高滲和高鈉血癥；④使同時(shí)攝入兒茶酚胺失活；⑤造成細(xì)胞外堿中毒。

碳酸氫鈉壞處心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第36頁復(fù)蘇藥品腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第37頁

（1）適應(yīng)癥：有自主呼吸但呼吸過淺、過慢、不規(guī)則等呼吸功效不全。

（2）應(yīng)用時(shí)間：普通認(rèn)為復(fù)蘇成功20分鐘后，腦組織才逐步脫離缺氧狀態(tài)，60分鐘后腦組織恢復(fù)有氧代謝，所以主張復(fù)蘇成功后1小時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑。呼吸興奮劑應(yīng)用心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第38頁復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液問題含糖液體可損害腦細(xì)胞

缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護(hù)可能有不良作用，可引發(fā)一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選取林格氏液或生理鹽水，出血先補(bǔ)鹽后補(bǔ)膠體，林格或平衡液+代血漿盡快補(bǔ)血。血容量正常者補(bǔ)液無益→肺水腫心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第39頁《指南更新》提議中相關(guān)高級心臟生命支持關(guān)鍵問題和重大變更包含以下內(nèi)容：

1.聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。所以，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——《更新》。2.經(jīng)過20分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳(ETCO2)依然較低插管患者復(fù)蘇可能性很低。盡管不能單憑此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決議，但醫(yī)護(hù)人員能夠把20分鐘心肺復(fù)蘇后低ETCO2與其它原因綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇時(shí)間。

心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第40頁《指南更新》提議中相關(guān)高級心臟生命支持關(guān)鍵問題和重大變更包含以下內(nèi)容：

3.類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?。盡管不提議在以后隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停時(shí)依然能夠使用。4.ECPR快速實(shí)施時(shí)，能夠延長可用性，因?yàn)槟軌驙幦r(shí)間治療潛在可逆病癥，或?yàn)閭鹘y(tǒng)CPR未能復(fù)蘇患者安排心臟移植。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第41頁《指南更新》提議中相關(guān)高級心臟生命支持關(guān)鍵問題和重大變更包含以下內(nèi)容：5.對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接收腎上腺素治療心臟驟?；颊?，提議盡早使用腎上腺素。6.相關(guān)ROSC后使用利多卡因研究存在矛盾，不提議常規(guī)使用利多卡因。不過室顫/無脈性室性心動過速(pVT)造成心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，能夠考慮馬上開始或繼續(xù)施用利多卡因。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第42頁《指南更新》提議中相關(guān)高級心臟生命支持關(guān)鍵問題和重大變更包含以下內(nèi)容：7.一項(xiàng)觀察性研究表明，心臟驟停后施用b受體阻滯劑可能會比不用b受體阻滯劑效果更加好。盡管這項(xiàng)觀察性研究還不足以成為將其提議為常規(guī)療法有力證據(jù)，但因室顫/無脈性室性心動過速造成心臟驟停而入院后，能夠考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射b受體阻滯劑。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第43頁用于復(fù)蘇血管加壓藥：加壓素理由：

證據(jù)表明，心臟驟停時(shí)給予腎上腺素和加壓素都能夠改進(jìn)ROSC。對現(xiàn)有證據(jù)審查顯示，這兩種藥品效果類似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨(dú)使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。一劑靜脈／骨內(nèi)推注40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替換標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢。(更新)：(舊版)：加壓素已被新版指南「除名」心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第44頁用于復(fù)蘇血管加壓藥：腎上腺素(更新)：一項(xiàng)針對不可電擊心律心臟驟停非常大型觀察性研究比較了1至3分鐘內(nèi)給予腎上腺素和3個(gè)更晚時(shí)間段內(nèi)（4至6分鐘，7至9分鐘，及9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發(fā)覺，及早給予腎上腺素能夠增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功效完好存活率。理由：

因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第45頁ETCO2預(yù)測復(fù)蘇失敗(更新)：

對于插管患者，假如經(jīng)20分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測ETCO2仍不能到達(dá)10毫米汞柱以上，可將此作為決定停頓復(fù)蘇多模式方法中一個(gè)原因，但不能單憑此點(diǎn)就做決定。

經(jīng)20分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測ETCO2仍不能到達(dá)10毫米汞柱，則恢復(fù)自主循環(huán)和存活機(jī)率極低。不過，當(dāng)前研究還有局限，因?yàn)榭赡艽嬖谝恍┗焱蜃?，而且患者?shù)量相對較少，所以不提議單純依靠ETCO2來決定終止復(fù)蘇時(shí)間。理由：心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專家講座第46頁體外心肺復(fù)蘇(更新)：

對于選定心臟驟?；颊?，若進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇后沒有反應(yīng)，而ECPR又能夠快速實(shí)施，則可考慮ECPR。

盡管沒有高質(zhì)量研究比較過體外心肺復(fù)蘇和傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，但有不少較低質(zhì)量研究表明，在選定患者人群中，體外心肺復(fù)蘇能提升伴有良好神經(jīng)功效存活率。因?yàn)镋CPR會占用大量資源且花費(fèi)較高，故只能在很可能對患者有利時(shí)才應(yīng)考慮使用——如患者有潛在可逆病癥，或是等候心臟移植時(shí)對患者給予支持情況。理由：心肺復(fù)蘇指南藥物應(yīng)用培訓(xùn)專