泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

泌尿系梗阻黃健中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)教學(xué)綱領(lǐng)了解泌尿系梗阻病因及病理生理改變。熟悉并掌握腎積水病因、診療關(guān)鍵點(diǎn)及治療標(biāo)準(zhǔn)。熟悉并掌握前列腺增生癥病因，病理，臨床表現(xiàn)及治療標(biāo)準(zhǔn)。了解急性尿潴留病因、臨床表現(xiàn)及治療標(biāo)準(zhǔn)。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)概述尿液排泄系統(tǒng)：是由腎小管、集合管、腎盞、腎盂、泌尿輸尿管、膀胱和尿道組成一個(gè)管道系統(tǒng)，其主要功效是主動(dòng)、單向地將腎產(chǎn)生尿液排泄到體外。上尿路梗阻，腎積水快，同側(cè)腎受影響下尿路梗阻，早期膀胱緩沖對(duì)腎影響慢，但雙腎可發(fā)生積液。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)梗阻腎功效損害結(jié)石感染第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)明確幾個(gè)問(wèn)題：機(jī)械性還是動(dòng)力性？上尿路還是下尿路？先天性還是后天性？系統(tǒng)內(nèi)還是系統(tǒng)外？完全性還是部分性？

急性還是慢性梗阻？是否為醫(yī)源性？病因第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)常見(jiàn)梗阻原因腎臟：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、腎下垂等；

交界處—先天性狹窄、異位血管、纖維束；

腎小管—多囊腎、海綿腎；輸尿管：結(jié)石常見(jiàn)，炎癥、腫瘤、結(jié)核、腹膜后

纖維化等；

先天畸形—輸尿管異位開(kāi)口、輸尿管口囊

腫、腔靜脈后輸尿管；

外壓性—結(jié)腸癌、宮頸癌侵犯輸尿管；盆腔及輸尿管鏡手術(shù)損傷、放療、妊娠等。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)膀胱：膀胱頸—BPH、纖維化、腫瘤等；

膀胱內(nèi)—結(jié)石、腫瘤；

動(dòng)力性梗阻—神經(jīng)源性膀胱等；尿道：尿道狹窄—炎癥、損傷、包莖；

后尿道瓣膜等所致；

結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等；

外壓性—陰道前壁囊腫等。

第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)病理和病理生理病理：基本病理改變是梗阻病變以上部位尿液淤積，尿路擴(kuò)張。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)病理和病理生理病理生理：一、上尿路梗阻：

1）腎盂內(nèi)壓↑→到達(dá)腎小球?yàn)V過(guò)壓→腎小球停頓濾過(guò)→尿液形成停頓，腎血流仍正常；腎“安全閥”開(kāi)放—腎盞在穹隆部開(kāi)始有小裂隙→尿液滲至腎、腎盂周圍→腎盂內(nèi)壓→腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)→起到保護(hù)腎組織作用→腎組織缺氧、萎縮。

第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)慢性梗阻→腎盂擴(kuò)張、壁變薄→腎乳頭萎縮→腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎盂容積增大→大水囊急性完全梗阻→輕度腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)很快萎縮梗阻后腎功效改變：腎小球?yàn)V過(guò)、腎血流降低；濃縮和酸化尿能力下降。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)二、下尿路梗阻：

1、膀胱小梁形成；

2、出現(xiàn)殘余尿；

3、膀胱代償功效喪失后，出現(xiàn)尿液自膀胱向輸尿管返流，引發(fā)上尿路梗阻，進(jìn)而形成腎積水。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)腎積水HYDRONEPHROSIS第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留尿液超出正常容量時(shí)，稱為腎積水（hydronephrosis）。當(dāng)腎積水容量超出1000ml，或在小兒超出其24小時(shí)尿量時(shí)，稱為巨大腎積水。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)病因先天性：腎盂輸尿管連接部狹窄；異位血管；纖維束壓迫；肌纖維發(fā)育不良；輸尿管高位連接；連接部瓣膜。后天性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、繼發(fā)下尿路病變?nèi)鏐PH等。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為原發(fā)病變癥狀和體征。腰痛：隱痛不適或者猛烈絞痛。下尿路梗阻繼發(fā)腎積水主要表現(xiàn)為排尿困難和膀胱不能排空，甚至出現(xiàn)尿潴留。不一樣程度腎功效損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、乏力、食欲不振、惡心等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀等。孤立腎完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)無(wú)尿。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)腎積水確實(shí)診。查明積水原因、病變部位和程度。查明有沒(méi)有感染存在。腎功效情況。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)輔助檢驗(yàn)1、影像學(xué)檢驗(yàn)：

B超：無(wú)創(chuàng)傷性，區(qū)分積水與實(shí)質(zhì)腫塊

KUB+

IVU：梗阻時(shí)腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長(zhǎng)

逆行尿路造影：IVU不清楚時(shí)行此檢驗(yàn)。

CT、MRI第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)2、內(nèi)鏡檢驗(yàn)：輸尿管鏡

、膀胱鏡。3、腎功效檢驗(yàn)：血肌酐、尿素氮、肌酐去除率等，放射性核素腎顯像。4、其它常規(guī)化驗(yàn)：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)協(xié)力、結(jié)核菌、脫落細(xì)胞等第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)治療1、病因治療：為理想治療方法。標(biāo)準(zhǔn)是去除病因，保留患腎。2、先行引流，再去除病因：經(jīng)皮腎造瘺或者輸尿管逆行插管。3、膿腎或巨大腎積水，對(duì)側(cè)腎功效良好時(shí)：患腎切除。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)良性前列腺增生癥BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA（BPH）第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)病因當(dāng)前公認(rèn)老齡和有功效睪丸是BPH發(fā)病兩個(gè)主要原因各種生長(zhǎng)因子作用及體內(nèi)性激素平衡失調(diào)第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)病理增生部分為：移行帶。外科包膜：被壓縮外周部分。精阜下移，前列腺部尿道延長(zhǎng)，尿道阻力增加。膀胱頸部平滑肌內(nèi)含有豐富α腎上腺素能受體也增加尿道阻力。膀胱小梁，真、假憩室形成。無(wú)張力性膀胱。腎積水。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)臨床表現(xiàn)最初表現(xiàn)：尿頻（刺激期）。最主要癥狀：排尿困難（代償期）。最痛苦時(shí)候：尿潴留（失代償期）。最終不良后果：感染、結(jié)石、出血、腎功效不全。輕易造成：疝、痔、脫肛。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)診斷病史：50歲以上男性出現(xiàn)下尿路癥狀。國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分。體檢：直腸指檢，了解前列腺大小、質(zhì)地、有沒(méi)有硬結(jié)、壓痛等。B超：大小、結(jié)節(jié)回聲、殘余尿。尿流動(dòng)力學(xué)：最大尿流率小于15ML/S。PSA：排除前列腺癌。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)經(jīng)直腸前列腺指檢檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)包含:1、了解前列腺局部情況2、了解肛門(mén)括約肌情況第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分表癥狀總評(píng)分=5次54次43次32次21次1沒(méi)有07.從入睡到早起普通需要起來(lái)排尿幾次?5432106.是否需要用力及使勁才能開(kāi)始排尿?5432105.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象?5432104.是否有排尿不能等候現(xiàn)象?5432103.是否曾經(jīng)有間斷性排尿?5432102.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí)?5432101.是否經(jīng)常有尿不盡感?幾乎每次多于半數(shù)大約半數(shù)少于半數(shù)少于一次癥狀評(píng)分在五次中無(wú)在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？

0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35為重度癥狀。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評(píng)分表

高興滿意大致滿意還能夠不太滿意苦惱很糟8.假如在您今后生活中一直伴有現(xiàn)在排尿癥狀,您認(rèn)為怎樣？0123456生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)=

QOL評(píng)分（0～6）是患者受下尿路癥狀困擾程度及忍受程度第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)判別診療膀胱頸硬化癥前列腺癌膀胱癌神經(jīng)源性膀胱功效障礙尿道狹窄第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)治療等候觀察。藥品治療：a受體阻滯劑：平滑肌張力，尿道阻力，排尿癥狀改進(jìn)；

5α還原酶抑制劑：抑制睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變→縮小前列腺體積，改進(jìn)排尿癥狀；

植物制劑等。手術(shù)治療：TURP、經(jīng)尿道激光治療、開(kāi)放手術(shù)其它療法：第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

Transurethralresectionofprostate(TURP)

第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁(yè)前列腺增生手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：適應(yīng)癥：1、自覺(jué)癥狀顯著，嚴(yán)重影響休息和生活者；2、合并重復(fù)血尿、重復(fù)尿路感染、重復(fù)尿潴留、膀胱結(jié)石、繼發(fā)上尿路積水；3、合并膀胱大憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重痔瘡或脫肛；禁忌癥：嚴(yán)重心腦血管、出血性疾病及肺肝腎功異常等；還未控制尿路感染；精神異常，不能配合治療；超出80ml前列腺相對(duì)禁忌；第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁(yè)并發(fā)癥：

1、近期并發(fā)癥：1）稀釋性低鈉血癥（TURP綜合癥）；2）尿道損傷；3）術(shù)后出血；4）三角區(qū)及輸尿管口損傷；5）損傷直腸；6）急性睪丸附睪炎；

2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1）尿失禁；2）尿道狹窄；3）膀胱頸攣縮；4）逆向射精第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁(yè)急性尿潴留ACUTEURINARYRETENTION第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(yè)概念尿潴留系指膀胱充滿尿液而不能排除?？煞譃榧毙院吐?。急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱脹滿，患者異常痛苦，在恥骨上可觸及脹滿膀胱，用手按壓患者有尿意，需要緊急處理。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁(yè)病因1、機(jī)械性梗阻:膀胱頸部和尿道任何梗阻。2、動(dòng)力性梗阻:引發(fā)膀胱逼尿肌無(wú)力任何原因。3、其它:高熱、昏迷、不習(xí)慣臥床排尿。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)：解除病因，恢復(fù)排尿。最慣用方法：導(dǎo)尿。每次<500ML，隔半小時(shí)放一次。導(dǎo)尿失敗時(shí)：恥骨上膀胱穿刺造瘺。第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁(yè)思索題1、老年男性急性尿潴留常見(jiàn)病因是（）A．前列腺增生B．尿道結(jié)石C．尿道外傷D．膀胱異物E．尿道腫瘤第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁(yè)2、前列腺增生最主要癥狀是A.尿頻

B.進(jìn)行性排尿困難

C.尿失禁

D.尿豬留

E.腎功效不全表現(xiàn)

第39章泌尿系梗阻泌尿系梗阻醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁(yè)3、腎積水病因及病理生理進(jìn)展。4、前列腺增生癥治療方案選擇。5、急性尿潴留治