心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇1心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁心肺腦復(fù)蘇

（cardiacpulmonarycerebralresuscitation，CPCR）

研究心跳呼吸驟停后，因?yàn)槿毖毖跛斐蓹C(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程方法，其目標(biāo)在于保護(hù)腦和心、肺等主要臟器不致到達(dá)不可逆損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功效2心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁心跳呼吸驟停病因

心臟本身病變

冠心病、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心肌炎、風(fēng)心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等心臟外病變

嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、藥品中毒及毒物中毒、電擊、溺水、窒息、麻醉及手術(shù)意外和創(chuàng)傷等3心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁缺血缺氧耐受時(shí)間

大腦4～6min延髓20～25min心肌、腎小管細(xì)胞30min肝細(xì)胞1～2h肺組織因?yàn)檠跄軌驈姆闻輳浬⒅练窝h(huán)血液中，即使大循環(huán)停頓，亦能夠維持較長(zhǎng)一些時(shí)間代謝4心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁再灌注損傷

心跳呼吸驟停后，因?yàn)槿毖毖酰w內(nèi)大量氧自由基產(chǎn)生，F(xiàn)e2＋釋放；因?yàn)榧?xì)胞膜離子泵功效障礙，大量Ca2+內(nèi)流；其次，在各種原因作用下，花生四烯酸代謝產(chǎn)物增加當(dāng)組織細(xì)胞再灌注時(shí)，這些有害物質(zhì)隨血流抵達(dá)組織，造成所謂“再灌注損傷”

5心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁臨床表現(xiàn)

突然意識(shí)喪失呈深昏迷狀態(tài)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失呼吸停頓或抽搐樣呼吸瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。瞳孔散大不應(yīng)列為關(guān)鍵體征，因?yàn)橥咨⒋笤谛奶E停1分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生，有在心跳驟停后瞳孔根本不散大6心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁臨床分型

心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation，VF)心室顫動(dòng)最為多見，約占90%心電-機(jī)械分離(electro-mechanicaldissociation，EMD)此時(shí)心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，無心搏出量。心電圖有正?；?qū)挾?、振幅較低QRS波群，頻率多在30次/min以下。這是死亡率極高一個(gè)心電圖表現(xiàn)心室停搏(ventricularstandstill)常發(fā)生在室上速進(jìn)行頸動(dòng)脈按摩或行直流電擊后，也可發(fā)生于心室搏動(dòng)、心室顫動(dòng)和嚴(yán)重逸搏后7心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁心肺腦復(fù)蘇三個(gè)階段

基本生命支持（basiclifesupport，BLS）深入心臟生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport，PLS）8心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁基本生命支持（basiclifesupport，BLS）CAB三步驟胸外按壓（cardiaccompression）保持氣道通暢（airway）口對(duì)口人工呼吸（breathing）9心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁胸外按壓按壓頻率80～100次/min，按壓與放松時(shí)間比為1:1

按壓深度約4～6cm

心臟只起到了一個(gè)“管道”作用，這個(gè)理論稱為“胸泵學(xué)說”單人搶救：先吹氣兩次，然后按壓10～15次，交替進(jìn)行雙人搶救：一人進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，另一人進(jìn)行胸外按壓，先口對(duì)口吹氣一次，然后胸外按壓5次，交替進(jìn)行10心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁正確按壓部位是胸骨中、下1/3

11心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁

搶救人員站在或跪在患者右側(cè)，雙臂伸直肘部不能彎曲，用雙肩及上身體重垂直按壓病人胸骨

12心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁保持氣道通暢

用一手托起病人頸部，另一手壓住病人前額向下，使病人口腔軸與氣道成一直線

13心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁口對(duì)口人工呼吸

口對(duì)口呼氣時(shí)，一手將病人下頜角撥向下，使他口部張開，用另一按病人前額手大拇指和示指捏緊病人鼻孔，預(yù)防吹氣時(shí)漏氣14心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁深入心臟生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）人工氣道建立除顫復(fù)蘇用藥心電監(jiān)護(hù)15心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁人工氣道建立

氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣16心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁電擊除顫

采取非同時(shí)直流電除顫，普通首次能量給予200J，第二次200～300J，第三次360J。如連續(xù)3次除顫失敗，應(yīng)繼續(xù)心肺復(fù)蘇，加大腎上腺素劑量后再行電擊除顫新型自動(dòng)體表除顫器（automatedexternaldefibrillators，AED）對(duì)心搏驟停能夠自動(dòng)作出診療、自動(dòng)電擊除顫，操作簡(jiǎn)單、安全17心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁復(fù)蘇用藥

靜脈內(nèi)給藥當(dāng)前已作為首選給藥路徑，心肺復(fù)蘇后，應(yīng)盡快建立靜脈通道經(jīng)支氣管樹給藥如一時(shí)靜脈通道不能建立而氣管插管已成功時(shí)，可將復(fù)蘇藥品以靜脈用量1～2倍加等滲鹽水或蒸餾水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹，因肺泡面積很大，肺內(nèi)有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)，吸收力強(qiáng)，藥品易抵達(dá)心臟碳酸氫鈉不能經(jīng)氣管支氣管樹給藥，因其堿性可引發(fā)支氣管粘膜和肺泡損傷，抑制心肌功效18心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁一線復(fù)蘇藥品

腎上腺素

開始5分鐘內(nèi)用量達(dá)3~5mg或3~5min內(nèi)從1mg增加到4mg、6mg、8mg，甚至更大阿托品

主要用于心臟停搏和電-機(jī)械分離。阿托品1mg經(jīng)靜脈注射或稀釋后氣管內(nèi)給藥，5min后可重復(fù)同等劑量胺碘酮

初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注；如首次用藥300mg后再追加150mg，然后按1mg/min速度連續(xù)泵入6h，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超出2g利多卡因

用于室顫1~2mg/kg靜推或氣管內(nèi)給藥，繼以1~4mg/min，靜點(diǎn)維持19心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁二線復(fù)蘇藥品

碳酸氫鈉普通主張心肺復(fù)蘇早期不要常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉，只有循環(huán)驟停超出10min時(shí)才使用多巴胺2~20μg/kg·min-1靜脈滴注

20心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport，PLS）

21心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁亞低溫(1)低溫可降低腦代謝，降低乳酸堆積，提升腦細(xì)胞對(duì)缺氧耐受性低溫還可保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，抑制反應(yīng)性高溫穩(wěn)定細(xì)胞膜功效，延遲缺血后Ca2+內(nèi)流，抑制興奮性遞質(zhì)（尤其谷氨酸）釋放以及環(huán)氧化酶、脂氧化酶等活性，從而阻滯“瀑布樣”炎癥反應(yīng)和降低NO和自由基形成，降低神經(jīng)細(xì)胞損害22心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁亞低溫(2)普通主張淺低溫（33~34℃）可到達(dá)最正確腦保護(hù)作用，已成為腦復(fù)蘇中必不可少辦法之一再灌注開始時(shí)，淺低溫還能遏制常溫再灌注損傷淺低溫連續(xù)時(shí)間應(yīng)堅(jiān)持到病情穩(wěn)定，腦功效開始恢復(fù)為止，普通約5~7天，然后逐步復(fù)溫23心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁利尿脫水

急性腦缺血與缺血再灌注損傷可造成泵衰竭，產(chǎn)生腦細(xì)胞內(nèi)外水腫，因而脫水治療對(duì)自主循環(huán)已重建，未能腦復(fù)蘇者必須應(yīng)用普通首選甘露醇，其降低顱壓效果顯著，且有降低血液粘稠度和去除自由基作用初2~3天應(yīng)加強(qiáng)利尿脫水，以后依據(jù)病情改變調(diào)整劑量24心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁糖皮質(zhì)激素

大劑量糖皮質(zhì)激素可預(yù)防和減輕自由基引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜和亞細(xì)胞完整性，使毛細(xì)血管通透性降低，亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)功效改進(jìn)，預(yù)防和減輕腦水腫糖皮質(zhì)激素還能提升機(jī)體應(yīng)激能力，維持心血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性，從而使心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加，血壓升高。天天用地塞米松1mg/kg或甲基強(qiáng)松龍5mg/kg，共用3天25心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁巴比妥類藥品能夠降低腦細(xì)胞氧化代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制自由基反應(yīng)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于腦復(fù)蘇中，但需注意巴比妥類藥品可出現(xiàn)抑制呼吸、降低血糖等現(xiàn)象26心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁Ca2+拮抗劑

Ca2+拮抗劑在心肺復(fù)蘇中可減輕血管損傷，解除缺血后血管痙攣，增加腦血流灌注，保護(hù)心肌，擴(kuò)張冠脈，提升室顫閾值多數(shù)Ca2+拮抗劑對(duì)房室傳導(dǎo)有阻滯作用，血管擴(kuò)張可引發(fā)低血壓，故主張循環(huán)恢復(fù)后，觀察使用27心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁納洛酮可透過血腦屏障，拮抗β-內(nèi)啡肽不利影響，并在腦缺氧情況下提升腦灌注壓，逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽繼發(fā)損害還能阻斷Ca2+通道，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載；抑制粒細(xì)胞釋放氧自由基，阻止脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定溶酶體膜；抑制花生四烯酸代謝，阻抑TXA2生成等各種機(jī)制來降低神經(jīng)細(xì)胞損害還能逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽所介導(dǎo)心肺腦功效抑制，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)納洛酮0.8mg加生理鹽水20ml靜推，同時(shí)用納洛酮2mg加葡萄糖鹽水100ml靜滴，半小時(shí)后可重復(fù)使用28心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁腦細(xì)胞賦活劑

可提升腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖利用，增加腦代謝率，激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)功效，促進(jìn)腦復(fù)蘇不過腦細(xì)胞賦活劑有擴(kuò)血管作用，造成腦內(nèi)“盜血”現(xiàn)象，且因?yàn)槟X代謝加速，腦耗氧量增加，愈加重腦組織缺氧和腦內(nèi)酸中毒，故在腦缺血急性期多不主張常規(guī)應(yīng)用29心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁高壓氧

可提升血氧張力，增加血氧貯備，提升血氧彌散，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改進(jìn)腦電活動(dòng)。通常在3個(gè)大氣壓下吸純氧，此時(shí)血中物理溶解氧比常壓下呼吸空氣時(shí)增加21倍，且顱內(nèi)壓可能降低40～50%

30心臟驟停和心肺腦復(fù)蘇專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁復(fù)蘇有效指標(biāo)

自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界