手足口病診療指南解讀專家講座

手足口病診療指南(年版)手足口病診療指南解讀第1頁(yè)概況

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引發(fā)急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年紀(jì)組發(fā)病率最高。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)燒和手、足、口腔等部位皮疹或皰疹為主要特征。感染病例中約80%為手足口病，多數(shù)病例經(jīng)對(duì)癥處理后，可在7～10天內(nèi)康復(fù)。手足口病診療指南解讀第2頁(yè)概況少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳輸病毒。其中EV71感染引發(fā)重癥病例百分比較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引發(fā)暴發(fā)或流行。手足口病診療指南解讀第3頁(yè)

概況截至5月24日，河北省今年共匯報(bào)手足口病18015例，匯報(bào)病例數(shù)較去年同期下降60.7%。其中重癥病例535例，死亡30例。散居兒童占全部匯報(bào)病例數(shù)80.21%。此間教授分析，今年手足口病疫情以散發(fā)為主。伴隨夏季降臨，手足口病已進(jìn)入疫情高發(fā)期，匯報(bào)病例數(shù)將不停增多，預(yù)計(jì)將在5月至7月間到達(dá)高峰。手足口病診療指南解讀第4頁(yè)概況基層醫(yī)院盡快發(fā)覺重癥病人很主要，必須測(cè)血壓，注意神志情況，3日內(nèi)識(shí)別重癥患兒及時(shí)上報(bào)存活率高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)診療及治療權(quán)力，縣級(jí)醫(yī)院及縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院有診療和收治普通病例權(quán)力，重癥及危重病人及時(shí)上報(bào)。手足口病診療指南解讀第5頁(yè)傳染源、傳輸路徑和易感人群患者和隱性感染者均為本病傳染源。腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳輸，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)，約3-5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含有大量病毒，破潰時(shí)病毒即溢出。手足口病診療指南解讀第6頁(yè)傳染源、傳輸路徑和易感人群病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用具、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳輸。人對(duì)腸道病毒普遍易感，各年紀(jì)組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年紀(jì)組發(fā)病率最高手足口病診療指南解讀第7頁(yè)臨床表現(xiàn)潛伏期:多為2----10天,平均3---5天手足口病診療指南解讀第8頁(yè)(一)普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)燒，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹,手足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，泡內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流嚏、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不經(jīng)典。如:單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。手足口病診療指南解讀第9頁(yè)手足口病診療指南解讀第10頁(yè)(二)重型病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情發(fā)展快速，發(fā)病在1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。手足口病診療指南解讀第11頁(yè)(二)重型病例表現(xiàn)1.

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。手足口病診療指南解讀第12頁(yè)(二)重型病例表現(xiàn)

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。手足口病診療指南解讀第13頁(yè)二、試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著升高。（二）血生化檢驗(yàn)。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）普通不升高。乳酸水平升高。手足口病診療指南解讀第14頁(yè)二、試驗(yàn)室檢驗(yàn)（三）血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢驗(yàn)。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。手足口病診療指南解讀第15頁(yè)二、試驗(yàn)室檢驗(yàn)（五）病原學(xué)檢驗(yàn)。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢驗(yàn)。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。手足口病診療指南解讀第16頁(yè)三、物理學(xué)檢驗(yàn)

（一）胸X線檢驗(yàn)?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

手足口病診療指南解讀第17頁(yè)三、物理學(xué)檢驗(yàn)（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變手足口病診療指南解讀第18頁(yè)四、診療標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診療病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)燒。極少數(shù)重癥病例皮疹不經(jīng)典，臨床診療困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)做出診療。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診療為手足口病。手足口病診療指南解讀第19頁(yè)四、診療標(biāo)準(zhǔn)（二）確診病例。臨床診療病例含有以下之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并判定為CoxA16、EV71或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。手足口病診療指南解讀第20頁(yè)四、診療標(biāo)準(zhǔn)(三)臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)燒。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)以下情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功效不全表現(xiàn)。手足口病診療指南解讀第21頁(yè)五、判別診療（一）其它兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不經(jīng)典麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等判別?？梢罁?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有沒有淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行判別，以皮疹形態(tài)及部位最為主要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行判別。手足口病診療指南解讀第22頁(yè)五、判別診療（二）其它病毒所致腦炎或腦膜炎。由其它病毒引發(fā)腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害重癥病例表現(xiàn)相同，對(duì)皮疹不經(jīng)典者，應(yīng)依據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71病毒學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)做出診療。手足口病診療指南解讀第23頁(yè)五、判別診療（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎判別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后抵達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。手足口病診療指南解讀第24頁(yè)五、判別診療（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎判別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，普通無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐步演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。手足口病診療指南解讀第25頁(yè)五、判別診療（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎判別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有顯著升高；胸片或心臟彩超提醒心臟擴(kuò)大，心功效異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行判別。手足口病診療指南解讀第26頁(yè)六、重癥病例早期識(shí)別

含有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)親密觀察病情改變，進(jìn)行必要輔助檢驗(yàn)，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）連續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高。手足口病診療指南解讀第27頁(yè)七、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)問(wèn)詢病史，著重問(wèn)詢周圍有沒有類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診療病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行匯報(bào)。（二）普通病例可門診治療，并通知患者及家眷在病情改變時(shí)隨診。手足口病診療指南解讀第28頁(yè)七、處置流程3歲以下患兒，連續(xù)發(fā)燒、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)親密觀察病情改變，尤其是心、肺、腦等主要臟器功效，依據(jù)病情給予針對(duì)性治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。手足口病診療指南解讀第29頁(yè)

八、治療（一）普通病例。1.普通治療：注意隔離，防止交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)燒等癥狀采取中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病診療指南解讀第30頁(yè)八、治療（二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，主動(dòng)給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。手足口病診療指南解讀第31頁(yè)（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超出1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。手足口病診療指南解讀第32頁(yè)（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。

（4）抗病毒藥品：利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋。

（5）其它對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚

（6）嚴(yán)密觀察病情改變，親密監(jiān)護(hù)。

手足口病診療指南解讀第33頁(yè)八、治療2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。

（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。手足口病診療指南解讀第34頁(yè)

（3）呼吸功效障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，提議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。依據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力護(hù)理操作。

手足口病診療指南解讀第35頁(yè)

（4）在維持血壓穩(wěn)定情況下，限制液體入量（有條件者依據(jù)中心靜脈壓、心功效、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量）。

（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。

（6）藥品應(yīng)用：依據(jù)血壓、循環(huán)改變可選取米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥品；酌情應(yīng)用利尿藥品治療。手足口病診療指南解讀第36頁(yè)

（7）保護(hù)主要臟器功效，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

（8）監(jiān)測(cè)血糖改變，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。

（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。

（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。手足口病診療指南解讀第37頁(yè)3．恢復(fù)期治療（1）促進(jìn)各臟器功效恢復(fù)。

（2）功效康復(fù)治療

（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。手足口病診療指南解讀第38頁(yè)八、治療（三）中醫(yī)治療手足口病診療指南解讀第39頁(yè)

1.普通病例：肺脾濕熱證

主癥：發(fā)燒，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。

治法：清熱解毒，化濕透邪

基本方藥：甘露消毒丹加減

連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀(jì)、體重等酌定藥品用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

加減：（1）便秘加大黃；

（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；

中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。

手足口病診療指南解讀第40頁(yè)2.普通病例：濕熱郁蒸證

主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。

治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕

基本方藥：清瘟敗毒飲加減

連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀(jì)、體重等酌定藥品用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。

中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。手足口病診療指南解讀第41頁(yè)3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證

主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。

治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚

基本方藥：羚羊鉤藤湯加減

羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣

使用方法用量：依據(jù)患兒年紀(jì)、體重等酌定藥品用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。

中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。手足口病診療指南解讀第42頁(yè)

4.危重型病例：心陽(yáng)式微肺氣欲脫證

主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。

治法：回陽(yáng)救逆

基本方藥：參附湯