咽旁間隙腫瘤專家講座

咽旁間隙腫瘤專家講座第1頁咽旁間隙解剖邊界上界顳骨外側(cè)附著咽顱骨筋膜，內(nèi)側(cè)至卵園孔和脊孔注意：顱底孔不包含在莖突前咽旁間隙（PPS）邊界中下界舌骨大角和二腹肌后腹PPS在此水平彎向下頜間隙后面內(nèi)界頰咽筋膜覆蓋咽顱骨筋膜和咽縮肌外界筋膜覆蓋翼肌蝶下頜韌帶。腮腺間隙與PPS外側(cè)經(jīng)過莖突下頜通道溝通，該通道被由莖突到下頜角莖突下頜韌帶、下頜骨升支及顱底封閉。前界翼下頜斜坡，起于翼內(nèi)板鉤至下頜骨舌面頦舌線后側(cè)面后界血管莖突肌腱筋膜覆蓋，由翼內(nèi)板至莖突腭帆張肌咽旁間隙腫瘤專家講座第2頁圖1:腮腺和面?zhèn)葏^(qū)水平斷面咽旁間隙腫瘤專家講座第3頁咽旁間隙分區(qū)Carrau等提出以莖突到腭帆張肌筋膜為界把咽旁間隙分為前側(cè)、莖突前、后側(cè)及莖突后間隙。當(dāng)前多數(shù)作者主張以莖突及其附著結(jié)構(gòu)如莖突舌骨肌及莖突咽肌為界，可將其分為莖突前間隙和莖突后間隙。咽旁間隙腫瘤專家講座第4頁莖突前間隙包含腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織。莖突后間隙則包含頸動脈鞘及其內(nèi)頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈，第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等很多主要組織結(jié)構(gòu)咽旁間隙腫瘤專家講座第5頁咽旁/后間隙莖突前間隙：位于莖突前內(nèi)側(cè)外側(cè)：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜相貼內(nèi)部結(jié)構(gòu)：頸外動脈和靜脈叢咽旁間隙腫瘤專家講座第6頁咽旁/后間隙莖突后間隙：位于莖突內(nèi)后方與頭長肌之間有脂肪分界內(nèi)部結(jié)構(gòu)：頸動脈鞘：頸筋膜包繞頸部大血管和迷走神經(jīng)形成筋膜鞘頸總動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)靜脈迷走神經(jīng)Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)交感神經(jīng)干咽旁間隙腫瘤專家講座第7頁2023/4/23咽旁/后間隙A：咽粘膜間隙B：莖突前間隙C：咬肌間隙D：腮腺間隙E：頜下間隙29：腭帆張肌30：腭帆提肌咽旁間隙腫瘤專家講座第8頁咽旁/后間隙咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙咽旁間隙腫瘤專家講座第9頁圖2:血管-莖突筋膜(白線所表示,腭帆張肌肌腱表面筋膜,由莖突S向內(nèi)側(cè)咽部伸展)莖突前咽旁間隙(PPS)與莖突后咽旁間隙(CS)咽旁間隙腫瘤專家講座第10頁圖3:PPS內(nèi)脂肪及筋膜間隙咽旁間隙腫瘤專家講座第11頁圖4:PPS中腫瘤壓迫脂肪A:咽粘膜間隙(PMS)B:咬肌間隙(MS)C:腮腺間隙(PS),D:動脈間隙(CS)咽旁間隙腫瘤專家講座第12頁咬肌間隙常見疾病炎癥/感染牙緣性感染:蜂窩組織炎,膿腫肌炎先天性/發(fā)育性血管瘤靜脈淋巴畸形新生物肌肉或骨良性腫瘤橫紋肌肉瘤骨肉瘤神經(jīng)鞘瘤非何杰金淋巴瘤粘膜癌深部侵犯轉(zhuǎn)移癌咽旁間隙腫瘤專家講座第13頁腮腺間隙常見疾病--腫瘤多形性腺瘤Warthin瘤脂肪瘤粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腺泡細胞癌鱗癌淋巴結(jié)外或淋巴結(jié)非何杰金淋巴瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，常見于面部和頭皮皮膚癌--炎癥、感染腮腺炎、腮腺囊腫反應(yīng)性淋巴肥大淋巴上皮囊腫、病變先天性、發(fā)育性病變血管瘤靜脈淋巴畸形第一鰓裂囊腫咽旁間隙腫瘤專家講座第14頁1.源于涎腺：可起源于腮腺、舌下腺、下頜下腺及其它小唾液腺，其中以腮腺深葉或尾部多型性腺瘤（混合瘤）最多見。占咽旁間隙腫瘤45.6%。其它有侵入咽旁間隙腮腺癌，腮腺纖維瘤，腺淋巴瘤等．咽旁間隙腫瘤專家講座第15頁2.神經(jīng)源腫瘤：可來自頸交感神經(jīng)鏈或周圍神經(jīng)，其次來自后組顱神經(jīng)顱外段或膈神經(jīng)。發(fā)生于不一樣部位副交感神經(jīng)細胞腫瘤，如頸動脈體、頸靜脈球、迷走神經(jīng)節(jié)及舌咽神經(jīng)節(jié)等雖可統(tǒng)稱為副交感神經(jīng)節(jié)瘤，但常按其部位稱為頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤等。約占23.3%。咽旁間隙腫瘤專家講座第16頁3.其它起源腫瘤：如脂肪瘤、骨脂肪瘤、淋巴瘤、骨化纖維瘤、滑膜肉瘤、血管平滑肌肉瘤、血管外皮細胞瘤、軟骨瘤、軟骨肉瘤、平滑肌瘤、腦膜瘤及脊索瘤等，共占30.1%。在John<13>及Som<14>等報道中發(fā)覺幾乎類似分布結(jié)果。咽旁間隙腫瘤專家講座第17頁綜合國內(nèi)外文件報道，咽旁間隙腫瘤發(fā)病率低，約占頭頸部腫瘤0.5%

,其中80%為良性，以涎腺混合瘤及神經(jīng)源性腫瘤為主;20%為惡性，多為淋巴轉(zhuǎn)移癌及部分該解剖區(qū)域原發(fā)性惡性腫瘤咽旁間隙腫瘤臨床病理類型差異較大，涎腺源性腫瘤為30%-50%，神經(jīng)源性腫瘤為23%-40%，其它為10%-33%.咽旁間隙腫瘤專家講座第18頁臨床表現(xiàn)咽旁間隙腫瘤多為良性腫瘤，生長遲緩，位置潛在，故早期多無顯著癥狀，伴隨病情發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官結(jié)構(gòu)受累癥狀。咽旁間隙腫瘤專家講座第19頁無痛性頸部腫物或腫脹多為無意中或查體時發(fā)覺頸部無痛性腫物。咽旁間隙腫瘤專家講座第20頁器官受累表現(xiàn)⑴.鼻咽部-阻塞咽骨管咽口可引發(fā)耳鳴、聽力減退及中耳積液等，腫塊過大可引發(fā)鼻塞及打鼾等；口咽部生長可引發(fā)呼吸及吞咽困難；壓迫喉咽部出項聲音改變及呼吸困難。⑵.腫瘤向翼腭內(nèi)生長或位于下頜升支與頸椎橫突之間將引發(fā)張口受限，甚至頸部活動障礙。⑶.神經(jīng)受累及原發(fā)于神經(jīng)腫瘤，將出現(xiàn)神經(jīng)痛如頸痛、咽痛或一側(cè)耳痛；頸交感神經(jīng)累及出現(xiàn)特有Horner綜合癥；迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)同側(cè)聲帶麻痹-聲嘶；舌下神經(jīng)受累出現(xiàn)同側(cè)舌癱；較少見舌咽副神經(jīng)受累出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)麻痹癥狀。多數(shù)學(xué)者認為出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀多提醒腫瘤為惡性<11.17.18>。亦有患者因壓迫頸內(nèi)動脈而引發(fā)頭痛．咽旁間隙腫瘤專家講座第21頁診療及判別診療經(jīng)口雙合診經(jīng)口雙合診，作為檢驗咽旁間隙腫瘤較為直觀方法，以了解腫瘤大小位置質(zhì)地移動度等神經(jīng)鞘瘤多在咽旁后間隙，常把頸動脈推向外側(cè)，如在頸上部腫塊表面觸及頸動脈搏動則神經(jīng)鞘瘤可能性大頸動脈體瘤有一定伸縮性或可觸及搏動感，可在前后位或左右位移動，多不能上下移動影像學(xué)檢驗（CT、MRI）咽旁間隙腫瘤專家講座第22頁細針穿刺細胞學(xué)檢驗經(jīng)口或頸組織切取活檢咽旁間隙腫瘤專家講座第23頁治療經(jīng)口入路：據(jù)MayoClinic中心報道1958年以前幾乎半數(shù)咽旁間隙腫瘤經(jīng)該入路手術(shù)切除，以后多數(shù)作者認為該入路因其術(shù)野小,腫瘤與頸部大血管之間關(guān)系不清,剝離腫瘤時暴露不佳而帶有盲目性,易分破腫瘤,易感染，易造成腫瘤細胞種植，易誤傷大血管引發(fā)嚴重出血且難以控制，故此入路僅適合用于較小腫瘤切除。咽旁間隙腫瘤專家講座第24頁經(jīng)頸伴或不伴下頜骨切開入路：1955年Morfit第一次提出經(jīng)下頜下切口同時切除下頜腺入路成功地切除了12例咽旁間隙腫瘤，以后該術(shù)式被許多作者推廣，Pang<17>等回顧了18年手術(shù)病例大多數(shù)采取該入路。該手術(shù)做一平舌骨橫行切口，也可向上擴展到腮腺，通常把下頜腺向前及腮腺尾部向后上返折以保護面神經(jīng)下頜緣支，切開筋膜達下頜下間隙以利做腫瘤鈍性分離。該入路可直接進入咽旁間隙,并可適當(dāng)?shù)乇┞堆?、神?jīng)結(jié)構(gòu),防止了腮腺切除及損傷面神經(jīng)危險；因為有些作者認為該入路操作空間受限，所以經(jīng)頸入路多與各種下頜骨切開術(shù)甚至部分下頜骨切除術(shù)聯(lián)合，以下頜骨體、角、支或旁聯(lián)合/聯(lián)合區(qū)垂直、分段或成角切開。這么加上術(shù)中莖突舌骨及莖突下頜骨韌帶分離便能夠擴大暴露，降低血管神經(jīng)損傷咽旁間隙腫瘤專家講座第25頁應(yīng)用經(jīng)頸-腮腺徑路：該手術(shù)是將頸部切口向上延至耳前，作一標準腮腺切除，識別面神經(jīng)主干，然后暴露面神經(jīng)下份，分開二腹肌后腹暴露頸內(nèi)外動脈、頸靜脈及鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)<19>。Hughes等<2>認為：此徑路可極好地暴露并將腫瘤與腮腺深葉整塊切除而保留腮腺淺葉,且首先識別面神經(jīng)主干預(yù)防發(fā)生主干損傷，也可廣泛應(yīng)用于莖突后腫瘤。但Miller等<3>認為,除侵入咽旁間隙腮腺深葉腫瘤外,應(yīng)防止更多地選擇經(jīng)腮腺入路,以降低由此造成面部畸形及面癱危險咽旁間隙腫瘤專家講座第26頁經(jīng)頸-下頜骨正中裂開徑路：可廣泛、清楚地暴露頸側(cè)主要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu),適于切除局限于咽旁間隙上部較小腫瘤，或侵及咽旁間隙上部或顱底巨大血管性腫瘤。另外,下頜骨正中裂開還有利于莖突后間隙多數(shù)惡性腫瘤以及頸動脈孔處圍繞頸內(nèi)動脈血管瘤暴露及切除咽旁間隙腫瘤專家講座第27頁經(jīng)側(cè)顱底徑路：切除起源于頸靜脈孔生長至咽旁間隙迷走神經(jīng)鞘瘤，即頸側(cè)-耳后“C”形延長切口充分暴露腫瘤在側(cè)顱底、顳骨內(nèi)及咽旁間隙各部分，給予切除。此徑路亦可應(yīng)用于巨大侵及顱底咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤專家講座第28頁上頜骨外旋入路：適合用于位于咽旁間隙上部近顱底腫瘤，常規(guī)Webber-Fergerson切口，將上頜骨連接切斷，與面部皮瓣一起向外側(cè)反翻起，可暴露鼻咽頂部及咽旁間隙上部，有利于切除侵入咽旁間隙鼻咽腫瘤，手術(shù)后可行預(yù)防性氣管切開