心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座

概述心臟是人體最主要器官，如同高效耐久泵，血液攜帶營養(yǎng)到全身，并把代謝廢物帶出體外，循環(huán)周始，維持生命活動。心臟特殊工作方式、特有組織結(jié)構(gòu)和生理、生化特點，也是心臟疾病試驗室診療基礎(chǔ)。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第1頁何為急性心肌損傷急性心肌損傷是指伴心肌細胞壞死疾病，包含急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第2頁

臨床心肌酶診療心肌梗塞病理基礎(chǔ)

ＡＭＩ發(fā)生后，因為心肌缺血壞死或細胞膜通透性增加，使得心肌內(nèi)細胞酶釋放入血，依據(jù)心肌所損情況不一樣，血清酶升高幅度也不一樣，所以能夠用血清酶改變來反應(yīng)ＡＭＩ發(fā)生以及病灶大小。同時因為各種酶生理特征不一樣，比如：在細胞內(nèi)定位不一樣，分子量大小不一樣，生物半壽期不一樣等等，造成了各種酶入血時間，入血快慢以及在血清內(nèi)連續(xù)時間不一樣，為臨床用作病程和愈后判斷提供了依據(jù)。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第3頁急性心肌損傷臨床診療急性心肌損傷臨床診療依賴心電圖和病史，但單一心電圖檢驗還存在不足，心電圖診療急性心肌梗死陽性率至多80%，其余20%必須依靠生物化學標志物確診。生化標志物配合心電圖可提升診療可靠性。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第4頁理想心肌損傷標志物特征理想心肌損傷標志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)含有以下特征：①主要或僅存于心肌組織，在心肌中有較高含量；②能檢測早期心肌損傷且窗口期長；③能預計梗死范圍大小，判斷預后；④能評定溶栓效果。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第5頁傳統(tǒng)心肌酶譜傳統(tǒng)心肌酶譜包含天門冬氨酸（AST），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第6頁

天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶，簡稱AST，廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。AST在AMI發(fā)生后6-12h升高，24-48h達峰值，連續(xù)一周，隨即降低。因為AST不具備組織特異性，單純AST升高不能診療心肌損傷，故單一AST臨床意義不大。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第7頁AST同工酶及其臨床意義

測定血清ASTｍ并不能提升對AMI診療特異性，但因ASTｍ定位于線粒體，故不是很嚴重損傷普通難以釋放入血，所以測定ASTｍ對于推測預后有一定意義，尤其是在推測死亡率方面較CK-MB更有價值。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第8頁乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶乳酸脫氫酶廣泛存在于全身組織細胞胞漿和線粒體中。當心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體及胞漿中物質(zhì)外漏到細胞間液和外周血中。LD在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現(xiàn)在血中，48-72h達峰值。因為機體多處組織存在LD，各種心臟疾病都可造成LD升高，故單純用血清LD活力升高診療AMI特異性較低。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第9頁在急性心梗時LD及其同工酶應(yīng)用標準在臨床檢測時，LD及其同工酶應(yīng)用標準是：①限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢測項目，主要用于排除急性心肌梗死診療；

②在胸疼發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補充檢測；

③LD出現(xiàn)較遲，假如CK-MB或cTn已經(jīng)有陽性結(jié)果，AMI診療明確，就沒有必要再檢測LD及其同工酶。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第10頁肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，簡稱CK,是心肌中主要能量調(diào)整酶。CK由M和B兩個亞基組成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB聯(lián)合應(yīng)用診療AMI是當前臨床應(yīng)用最廣泛心肌損傷標志物。其在AMI發(fā)生4-6h即可升高，24h到達峰值。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第11頁

CK-MB臨床意義

CK-MB是至今為止診療心肌梗塞最正確血清酶指標。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高CK-MB，可達40%以上，故此同工酶對診療心肌梗塞特異性可高達100%。心梗發(fā)生時，血清CK-MB可增高10~25倍，超出CK總活力增高倍數(shù)（10~12）倍。但因為其它組織也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，創(chuàng)傷，腦血管意外，甲狀腺功效低下，急性灑精或CO中毒，急性精神病甚至分娩早期都可見CK-MB升高。不過在這些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占總CK百分比平均為2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗7.5~19.5%。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第12頁CK和CK-MB聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點CK和CK-MB作為AMI標志物聯(lián)合應(yīng)用有以下優(yōu)點：①快速、有效，能準確診療急性心肌梗死，是當今應(yīng)用最廣泛心肌損傷標志物；②其濃度和急性心梗面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；③能預測心肌再梗死；④能用于判斷再灌注成功率。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第13頁

AST、LDH和ＣＫ特異性比較

心肌AST含量是人體各組織中最高，LDH和CK含占第二位。從這三種酶活性和在心肌比值來看，CK臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包含肌細胞膜通透性改變?nèi)缇凭卸荆┖蛧乐啬X血管意外，其它疾病極少引發(fā)血清CK活性增高，而且紅細胞幾乎不含CK，故其測定不受溶血影響，所以CK診療效率高，假陽性低。其陽性率與心電圖ST段異常符合率達95%,高于AST，心電圖不顯著心內(nèi)膜下梗塞，合并傳導阻滯，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性普通不升高。CK假陽性僅為10-15%，而AST高達32％，LDH也因為分布廣泛而特異性不高。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第14頁新型心肌損傷標志物心肌損傷標志物除了傳統(tǒng)生化指標外，還包含新型生化指標，即心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌紅蛋白（Mb）。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第15頁心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白按其結(jié)合部分不一樣，分為三種，于鈣結(jié)合部分稱為cTnC，含抑制因子部分稱為cTnI，與原肌球蛋白結(jié)合部分稱為cTnT。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第16頁

cTnT臨床意義cTnT是收縮蛋白中調(diào)整蛋白部分，其半壽期為120min，在心肌中含量較高，且正常人血清中幾乎檢測不到cTnT，因而，它對急性心梗有較高分辨能力。

cTnT還能夠用于評定溶栓療法成功是否，觀察冠狀動脈是否復通。cTnT還慣用于判斷急性心肌梗死大小。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第17頁

cTnI臨床意義cTnI是一個十分敏感和特異急性心肌梗死標志物。心肌損傷后4-6h釋放入血，到達診療決定值，24h到達峰值，高峰出現(xiàn)時間于CK和CK-MB相同。cTnI和cTnT一樣，可用于溶栓后再灌注判斷，且其敏感性高于CK-MB和Mb。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第18頁CK、CK-MB于cTnI、cTnT應(yīng)用比較因為心肌中肌鈣蛋白含量遠多于CK，因而其敏感性高于CK，不但能檢測出AMI，而且能檢測微小損傷。且心肌肌鈣蛋白特異存在于心肌中，是AMI確實診標志物。但其窗口期長達7天，故在心肌早期損傷時，其敏感性較低，對臨床早期診療價值不大。而CK、CK-MB不但可在AMI早期升高，且其半衰期短較短，可很好判斷心肌再梗死。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第19頁

關(guān)于γ-GT

在心肌梗塞晚期可見血清γ-GT升高，發(fā)生率約50%，機制不明。過去曾認為這是心肌修復結(jié)果。但不論是正常心肌或修復心肌均不含有γ-GT，故有些人認為是肝繼發(fā)性損害而致肝中γ-GT釋出所致。但血中γ-GT活性又和肝臨床表現(xiàn)和其它肝功效試驗不相平行，故血清γ-GT增高機制還有待于研究。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第20頁ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后時相改變

酶延緩期(h)高峰期(h)維持時間(D)

增高倍數(shù)CK-MB3~816~241~420總CK4~1020~303~610AST4~1020~303~61LDH6~1230~607~146GOTm8~244884γ-GT48~96192~24025~303心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第21頁肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白是近些年才廣泛應(yīng)用于臨床新型心肌損傷標志物，因為其對診療AMI有高度特異性和敏感性，Mb現(xiàn)已受到臨床高度關(guān)注。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第22頁Mb生化特征Mb是一個氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于細胞質(zhì)中，輕易透過細胞間隙至血液，故其出現(xiàn)較早。它是到當前為止，在AMI發(fā)生后最早出現(xiàn)可測標志物。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第23頁Mb臨床應(yīng)用當AMI發(fā)生后，細胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即可升高，6-9h到達峰值，24-36h恢復到正常水平。Mb陰性預測值價值為100%，即在胸疼發(fā)作2-12h內(nèi)，若Mb陰性可排除AMI。因為Mb消除很快，因而是判斷再梗死良好指標。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第24頁Mb臨床應(yīng)用評價Mb臨床應(yīng)用主要問題是特異性不高，在手術(shù)、骨骼創(chuàng)傷、肌肉損傷時都可造成Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范圍太快，在AMI發(fā)生后16h后測定易見假陰性。Mb是至今出現(xiàn)最早急性心肌梗死標志物，有利于早期診療；可用于判斷再梗死。在胸疼2-12h內(nèi)，Mb陰性可排除AMI。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第25頁關(guān)于嬰幼兒心肌酶

心肌酶譜正常參考值多為成人標準，而小兒正常參考值要高于成人，所以不要認為孩子心肌酶譜值增高就認為是患了心肌炎，因為影響心肌酶譜原因較多，采取測定心肌肌鈣蛋白來輔助診療心肌炎，絕大多數(shù)兒童心肌酶譜是正常參考值2—3倍。

心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第26頁急性心肌梗死標志物應(yīng)用中若干問題1.急診室胸疼甄別

心肌梗死常表現(xiàn)為胸疼，為了使心梗得到及時診治，在發(fā)病后短時間內(nèi)快速做出診療，當前強調(diào)①縮短測定周期，在不違反標準前提下，盡可能加緊檢測速度，及時發(fā)出生化結(jié)果；

②依據(jù)病人疼痛發(fā)作時間，選擇適當早期標志物或是確診標志物。心肌損傷標志物及其臨床意義專家講座第27頁2.心臟標志物檢測頻度①排除急性心肌梗死抽血頻率，為盡快排除AMI病人，在缺乏決定性心電圖依據(jù)時，推薦以下抽樣頻率檢測生化指標：即入院時即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各檢測一次；②