病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座

病例分析雷度中國2009-2病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第1頁病例一

老年女性，三天前因與心肺無關(guān)疾病入院。病人焦慮，陳說氣短。聽診肺野清楚，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護士說病人‘每晚都這么’。醫(yī)生診療為‘過分通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥品治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。

病人為何會出現(xiàn)這么改變？醫(yī)生錯誤在哪里？怎樣處理？醫(yī)生錯誤在于假設(shè)病人通氣過分（呼吸加緊）能忍受鎮(zhèn)靜劑，實際她通氣不足，血氧不足。正確做法是治療前做動脈血氣檢驗，了解PaCO2和PaO2，評定肺通氣狀態(tài)和氧合情況，然后采取合理治療辦法。病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第2頁病例一

結(jié)論：PaCO2與呼吸頻率或深度沒有特定關(guān)系臨床上不能依據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過分或通氣不足血氣檢測PaCO2是判斷通氣過分或通氣不足唯一可靠指標(biāo)病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第3頁病例二27歲女性急診室主訴胸痛。胸片和體格檢驗正常，動脈血氣以下：初步判斷：病毒性胸膜痛可能性大治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運輸缺點，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提醒肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PB7.453183210.21747病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第4頁病例二

結(jié)論：P(A-a)O2異常提醒氧攝取障礙P(A-a)O2異常提醒肺實質(zhì)性病變假如沒有PB、FIO2、PaCO2、和P(A-a)O2信息無法評定PaO2病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第5頁病例三27歲男性因脫水和嗜睡送到急診室，靜脈血檢驗結(jié)果以下：有需要進行動脈血氣分析指征嗎？怎樣分析？

NakClCO2SpO2FIO2BUNCrmmol/Lmg/dl1404.89024950.21882.1病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第6頁病例三結(jié)論：電解質(zhì)與酸堿平衡親密相關(guān),電解質(zhì)異常往往是酸堿平衡紊亂最先出現(xiàn)試驗室跡象血氣分析時同時檢測電解質(zhì)主要性陰離子間隙應(yīng)用碳酸氫鹽間隙應(yīng)用

病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第7頁病例四男性27歲，昏迷進入急診室，查體，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG竇性心動過速，無顯著心肌缺血。血氣分析以下：你認(rèn)為哪種信息必須取得？血氧計檢測SaO2上述答案理論基礎(chǔ)是：計算氧飽和度能掩蓋SaO2真實下降pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.34428293222116病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第8頁病例四隨即補充以下資料：SaO2

50%，COHb

47%，乳酸2.0mmol/L’患者動脈血氧含量是多少？10.9氧離曲線位置是：氧離曲線左移，抑制氧在組織水平釋放最爭取治療辦法是：插管給純氧一小時后血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.453052575222510016病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第9頁病例四

你怎樣解釋當(dāng)前血氣？與CO中毒改進一致那種治療方式最適當(dāng)：連續(xù)100%FIO2或高壓氧治療pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.453052575222510016病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第10頁病例五男性25歲，咳嗽，發(fā)燒，進行性呼吸困難3天，查體：紫紺，呼吸窘迫，左肺羅音，呼吸頻率40次/分，胸片示左下肺炎，血氣分析以下：嚴(yán)重低氧血癥原因通氣-灌注失衡P（A-a)O2是多少？82動脈血氧含量是？14.6pHPaCO2PaO2SaO2HCO3KNacLFIO2HbmmHgMmol/Lg/dl7.55253878214.21401060.2114病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第11頁病例五PaO2/FIO2是多少？180酸堿水平怎樣？急性呼吸性堿中毒除抗炎治療外，還應(yīng)怎樣治療面罩給60%氧12小時后，進入ICU，面罩給氧濃度90%，PaO2只有55mmHg,胸片提醒雙側(cè)廣泛肺炎，診療：ARDS，肺炎，給與機械通氣，30分鐘后血氣以下：病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第12頁病例五最有可能造成低氧血癥原因？肺灌注部位通氣不足動脈血氧含量怎樣？14.8P(A-a)O2改變范圍是多少？大于600pHPaCO2PaO2SaO2HCO3FIO2HbmmHgMmol/Lg/dl7.4256085151.013病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第13頁病例五PaO2/FIO2是60酸堿情況怎樣？呼堿加代酸（HCO3代償范圍14-19）最好治療辦法呼吸末正壓給氧病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第14頁病例六男性65歲，因中度呼吸窘迫來急診，吸煙2包/天45年，院外肺功效顯示顯著氣道阻塞和嚴(yán)重COPD，幾天前因咳嗽和呼吸困難降低吸煙到天天半包。查體：指端和唇發(fā)紺，雙側(cè)喘鳴，肺底散在濕羅音，呼吸頻率30次/分，足部和腿部水腫，反應(yīng)正常，胸片顯示膈平坦和COPD高通氣，沒有滲出，無心肌缺血，脈搏氧62%，（實測SaO2

51%）血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.36603551331404.2910.2117病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第15頁病例六低氧血癥最可能解釋是：低通氣，V-Q不平衡和CO升高你認(rèn)為應(yīng)該怎樣治療：面罩給氧（FIO2小于或等于40%）上題答案理論基礎(chǔ)是：從氧離曲線看，小量PaO2改變會造成SaO2相對大改變最初好轉(zhuǎn)，6小時后興奮性下降，強刺激才有反應(yīng)，此時血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.10804064241404.49017病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第16頁病例六患者此時酸堿狀態(tài)：慢性呼酸后急性呼酸加代酸，代堿患者機械通氣設(shè)置：呼吸頻率16次/分，潮氣量700ml,一小時后血氣以下：你認(rèn)為應(yīng)該怎樣治療不改變通氣設(shè)置在給與利尿劑，皮質(zhì)激素，抗生素和胸部理療幾天后，癥狀緩解，入院第三天喘鳴減輕，神志好轉(zhuǎn)，希望拔管。通氣設(shè)置調(diào)整為間斷指令（IMV）模式，潮氣量700ml,自發(fā)呼吸頻率10次/分，整個呼吸頻率16次/分，F(xiàn)IO2為28%，血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.305080902416.8病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第17頁病例六你認(rèn)為應(yīng)該怎樣治療下調(diào)MIV保持相同F(xiàn)IO2你最希望知道那希望其它信息血鉀此時哪種治療是必須補鉀pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.56406594352815病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第18頁病例七女性45歲，喝酒，曾經(jīng)因胰腺炎和戒酒綜合癥入院，此次因嘔吐，未進食數(shù)日入院。查體：神志清楚，有脫水和低血壓，腹痛。胸片肺野清楚，動脈血氣以下：患者酸堿狀態(tài)是：代堿并代酸靜滴鹽水，氯化鉀，高營養(yǎng)，靜滴500mg乙酰唑胺，12小時后血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunCrHbmmHg

mmol/Lg/dl7.414878923421302.977692.610病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第19頁病例七

乙酰唑胺功效：造成輕微代謝性酸中毒第二天好轉(zhuǎn)，血壓正常，腹痛消失，未繼續(xù)給氧，血氣以下：她酸堿狀態(tài)怎樣？輕微連續(xù)代謝性酸中毒和代謝性堿中毒pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.48399596281373.488470.31pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.45397992271393.994370.21病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第20頁病例七

4天后，繼續(xù)好轉(zhuǎn)，血清電解質(zhì)以下：她酸堿狀態(tài)怎樣？連續(xù)代謝性酸中毒pHPaCO2PaO2SaO2HCO3CO2NaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl201374.2100200.21病例分析專題醫(yī)學(xué)知識講座第21頁病例女性23歲，患者以咽痛，發(fā)燒一天，伴全身不適，氣憋，惡心嘔吐6小時入院，入院時患者神志清楚，呼吸困難、紫紺顯著。查體：雙側(cè)扁桃體腫大，肺部可聞少許濕羅音，余正常。T39℃、心率130次/分、R28次/分，確診為“急性扁桃腺炎，肺部感染”?；颊咭蚝粑щy加重，給以氣管插管、氧療及抗感染等