股頭無(wú)菌性壞死專(zhuān)家講座

股頭無(wú)菌性壞死李瑞國(guó)股頭無(wú)菌性壞死第1頁(yè)何謂股頭無(wú)菌性壞死？所謂骨壞死就是一些致病原因使骨結(jié)構(gòu)破壞，骨組織營(yíng)養(yǎng)中止、骨細(xì)胞死亡，骨小梁破壞，即發(fā)生骨壞死。壞死是在無(wú)菌條件下發(fā)生，幫稱(chēng)無(wú)菌性壞死。發(fā)生股骨頭部位稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死，簡(jiǎn)稱(chēng)股骨頭壞死，骨壞死可發(fā)生在人體很部位，而股骨頭壞死發(fā)病最常見(jiàn)，這與股骨頭特殊生理功效和結(jié)構(gòu)親密相關(guān)，髖關(guān)節(jié)是人體六大關(guān)節(jié)中最大球形關(guān)節(jié)，它偏心承載，受力復(fù)雜，活動(dòng)范圍廣，應(yīng)力集中，故股骨頭易壞死。股頭無(wú)菌性壞死第2頁(yè)股骨頭壞死有哪些致病原因？引發(fā)股骨頭壞死原因很多，大約有40各種，歸納起來(lái)分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)久慢性累積性損傷等，非創(chuàng)傷性包含：藥源性股骨頭壞死，如激素治療；酒精性股骨頭壞死，病人長(zhǎng)久大量飲酒，酒精中毒而致；有些疾病也可合并股骨頭壞死，如：骨質(zhì)疏松、結(jié)締組織病、白血病，糖尿病、鐮狀細(xì)胞病、柯興氏病、粘多糖病、減壓病、紅斑狼瘡等；另外，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良，腦血栓后遺癥，腰間盤(pán)突出癥，妊娠末期等，骨內(nèi)應(yīng)力和骨外應(yīng)力改變，也能造成股骨頭壞死。股頭無(wú)菌性壞死第3頁(yè)股骨頭壞死臨床表現(xiàn)股骨頭壞死起病遲緩，病程較長(zhǎng)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間病人無(wú)顯著癥狀。最常見(jiàn)臨床癥狀為髖部不適或疼痛，勞累后或久行后疼痛顯著，休息后緩解。股骨頭壞死發(fā)病過(guò)程中，常出現(xiàn)腰骶部或膝關(guān)節(jié)疼痛，易誤診腰椎間盤(pán)脫出癥、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等。本病最突出特點(diǎn)是自覺(jué)癥狀輕重與股骨頭壞死破壞程度不成正比，病人要尤其注意。伴隨跛行及疼痛加重，髖關(guān)節(jié)功效逐步受限，晚期可使髖關(guān)節(jié)僵直而致死殘。股頭無(wú)菌性壞死第4頁(yè)怎樣早期發(fā)覺(jué)股骨頭壞死早期癥狀有腰痛，患側(cè)臀部疼痛，患側(cè)腹股溝疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，畏寒（怕冷），活動(dòng)多時(shí)無(wú)力，酸痛，易疲勞。這些癥狀不能同時(shí)出現(xiàn)在患者身上，有些人出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)癥狀，最初他們都是短時(shí)間出現(xiàn)后就消失，過(guò)幾個(gè)月再出現(xiàn)一次，伴隨病性發(fā)展，出現(xiàn)頻率增多，病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)天天都有癥狀，這就是股骨頭壞死早期癥狀。就及時(shí)到醫(yī)院作MRI（磁共振）或ECT，才能早期診療發(fā)覺(jué)股骨頭壞死，因?yàn)閄線片成像是把三維密度變?yōu)槎S平面圖象，將射線穿透密度疊加成像于股片中，會(huì)造成病變部位與正常區(qū)域灰度判別微小，無(wú)法早期識(shí)別病理改變，易延誤治療。股頭無(wú)菌性壞死第5頁(yè)髖關(guān)節(jié)功效解剖及常見(jiàn)損傷一、髖關(guān)節(jié)功效解剖髖關(guān)節(jié)是全身最深關(guān)節(jié)，也是完善球凹關(guān)節(jié)（杵臼關(guān)節(jié)）。髖關(guān)節(jié)位于全身中間部分，它主要功效是負(fù)重及維持相當(dāng)大范圍運(yùn)動(dòng)。所以髖關(guān)節(jié)特點(diǎn)是穩(wěn)定、有力而靈活。當(dāng)髖部位傷時(shí)，以上功效就會(huì)喪失或減弱。治療目標(biāo)在于恢復(fù)其負(fù)重和運(yùn)動(dòng)功效，二者相比，應(yīng)著重負(fù)重穩(wěn)定性，其次才是運(yùn)動(dòng)。股頭無(wú)菌性壞死第6頁(yè)（一）髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)是由股骨頭和髖臼組成。股骨頭呈球形，約占圓球2/3，股骨頭方向朝上、內(nèi)、前。髖臼是倒杯形半球凹，其關(guān)節(jié)面部分為馬蹄形，覆被以關(guān)節(jié)軟骨。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定除了依賴(lài)關(guān)節(jié)骨形特點(diǎn)外，關(guān)節(jié)囊和韌帶附著也起主要作用。關(guān)節(jié)囊很堅(jiān)固，起于髖臼邊緣及髖臼唇，前面止于粗隆間線，后面止于股骨頸中1/3交界處。所以，股骨頸前面全部在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，后面只有內(nèi)側(cè)2/3部分在關(guān)節(jié)內(nèi)（如圖一）股頭無(wú)菌性壞死第7頁(yè)（一）髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)股頭無(wú)菌性壞死第8頁(yè)（一）髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)關(guān)節(jié)囊前后都有韌帶加強(qiáng)，這些韌帶與關(guān)節(jié)囊纖維層緊密交織，以至不能相互分離。但關(guān)節(jié)囊纖維厚度并不一致，在髂股韌帶之后比較堅(jiān)強(qiáng)，而在髂腰肌腱下比較微弱，甚至部分缺如。髂股韌帶位于髖關(guān)節(jié)囊之前呈倒Y型，在股直肌深面，與關(guān)節(jié)囊前壁纖維層緊密相連。其尖端起于髂前下棘向下分為二束，分別抵止到粗隆間線上部及下部（如圖二）。在伸髖及外外旋髖時(shí)，該韌帶尤其擔(dān)心。當(dāng)人在直立時(shí)，身體重心落于髖關(guān)節(jié)后方，髂股韌帶有限制髖關(guān)節(jié)過(guò)分后伸作用。與臀大肌協(xié)同作用下，能使其身體保持直立姿勢(shì)。在髖關(guān)節(jié)各種運(yùn)動(dòng)中，除屈曲外，髂股韌帶均維持一定擔(dān)心度。在髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，即以此韌帶為支點(diǎn)，而使患肢保持特有姿勢(shì)。股頭無(wú)菌性壞死第9頁(yè)股頭無(wú)菌性壞死第10頁(yè)（一）髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)除髂股韌帶外還有從股韌帶，恥股韌帶和圓韌帶。圓韌帶為一束三角形略扁纖維帶，起于髖臼切跡及橫韌帶，止于股骨頭凹，罩以滑膜。圓韌帶在關(guān)節(jié)半屈并內(nèi)收時(shí)，即行擔(dān)心（如圖三）。由閉孔動(dòng)脈后支出到髖臼小動(dòng)脈又分出一小枝（即內(nèi)骺動(dòng)脈），以髖臼進(jìn)入此韌還供血給股骨頭內(nèi)下部分。股頭無(wú)菌性壞死第11頁(yè)股頭無(wú)菌性壞死第12頁(yè)（二）股骨頸傾角股骨頸和股骨干之間形成一個(gè)角度叫做內(nèi)傾角，又叫頸干角，正常范圍在110°～140°之間。內(nèi)傾角隨年紀(jì)增加而降低，兒童均為151°，成人則為132°。內(nèi)傾角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻（如圖四）。股頭無(wú)菌性壞死第13頁(yè)（二）股骨頸傾角股頭無(wú)菌性壞死第14頁(yè)（二）股骨頸傾角股骨頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)間連線形成一個(gè)角度，叫前傾有或扭轉(zhuǎn)角，正常在12°～15°之間（如圖五）。股頭無(wú)菌性壞死第15頁(yè)（二）股骨頸傾角股頭無(wú)菌性壞死第16頁(yè)（二）股骨頸傾角在治療股骨頸和粗隆間骨折時(shí)，必須注意保持正常內(nèi)傾角及前傾角，尤其是內(nèi)傾角，不然就會(huì)遺留髖內(nèi)翻畸形，就會(huì)影響髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功效。股頭無(wú)菌性壞死第17頁(yè)（三）股骨頭、頸血液供給了解股骨頭、頸血液供給有極主要意義，因?yàn)椴徽摴钦邸⒚撐换蚴中g(shù)都能損傷頭、頸血運(yùn)。股骨頭、頸血運(yùn)被破壞后不但影響骨折愈合，還會(huì)帶來(lái)股骨頭缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)改變。股頭無(wú)菌性壞死第18頁(yè)股骨頭血運(yùn)主要來(lái)自三個(gè)路徑（如圖六）。股頭無(wú)菌性壞死第19頁(yè)（三）股骨頭、頸血液供給1、來(lái)自關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈經(jīng)過(guò)旋股內(nèi)動(dòng)脈或旋股內(nèi)、外動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈吻合部到關(guān)節(jié)囊附著部分，分為上下兩組進(jìn)入股骨頸。上組叫上干骺端動(dòng)脈，在滑膜與骨膜之間走行，進(jìn)入股骨頸基底部上外側(cè)。其分枝為外骺動(dòng)脈，供給股骨頭外上部分。下組叫下十骺端動(dòng)脈，進(jìn)入股骨頸基底部下內(nèi)側(cè)，供給股骨內(nèi)下部血運(yùn)。股頭無(wú)菌性壞死第20頁(yè)（三）股骨頭、頸血液供給2、來(lái)自股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈此路血運(yùn)僅達(dá)股骨頸基底部，小部分與關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈有吻合枝。3、來(lái)自圓韌帶小動(dòng)脈由閉孔動(dòng)脈發(fā)出一枝小動(dòng)脈，叫做內(nèi)骺動(dòng)脈，比較細(xì)，供血量有限，僅能供給股骨頭內(nèi)下部分血運(yùn)，與前述外骺動(dòng)脈之間有吻合枝。股頭無(wú)菌性壞死第21頁(yè)（三）股骨頭、頸血液供給由此可見(jiàn)股骨頭血液供給主要依靠來(lái)自關(guān)節(jié)囊和圓韌帶血管。此二組血管之下遭到破壞，可經(jīng)過(guò)另一組血管吻合代償來(lái)維持股骨頭血運(yùn)。假如吻合不好，代償不完全，或兩組血管同時(shí)遭到破壞將使股骨頭發(fā)生缺血性壞死及繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。股頭無(wú)菌性壞死第22頁(yè)（四）與髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉（見(jiàn)表一）表一與髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉股頭無(wú)菌性壞死第23頁(yè)肌肉名稱(chēng)起始抵止作用神經(jīng)支配脊髓節(jié)段髂腰肌髂肌髂窩股骨小轉(zhuǎn)子使大腿屈曲外旋，使骨盆及軀干前屈腰叢L1～4腰大肌第1～4腰椎體及橫突股神經(jīng)臀大肌骶骨后面髂骨翼外面股骨、臀肌粗隆、髂脛束后伸及外旋大腿預(yù)防軀干前傾臀下神經(jīng)L4～S2臀中肌臀小肌髂骨翼外面股骨大轉(zhuǎn)子外展大腿臀上神經(jīng)L4～S1梨狀肌骶骨前面大轉(zhuǎn)子尖骶叢分支S1，2閉孔內(nèi)肌閉孔膜內(nèi)面及閉孔周?chē)敲婀晒寝D(zhuǎn)子窩骶叢分支L5～S1股方肌坐骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)子間嵴外旋大腿閉孔外肌閉孔膜外面及孔周?chē)琴|(zhì)股骨轉(zhuǎn)子窩縫匠肌髂前上棘脛骨上端內(nèi)面屈大腿、內(nèi)旋小腿股神經(jīng)L2，3闊筋膜張肌髂前上棘移行于髂脛束、止于脛骨外側(cè)髁擔(dān)心髖脛束、屈大腿、伸小腿臀上神經(jīng)L4～S1恥骨肌恥骨梳股骨小轉(zhuǎn)子后下方肌薄肌恥骨下支脛骨粗隆內(nèi)下方使大腿內(nèi)收，稍外旋閉孔神經(jīng)L2～4內(nèi)收長(zhǎng)肌恥骨上支及恥骨結(jié)節(jié)股骨粗線內(nèi)收短肌恥骨下支內(nèi)收大肌閉孔下緣、坐骨結(jié)節(jié)股頭無(wú)菌性壞死第24頁(yè)二、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)1、髖臼和股骨頭外上方是主要負(fù)重區(qū)，輕易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，也是股骨頭缺血性壞死好發(fā)區(qū)。2、股骨頸與干之間形成頸干角，正常值127°～135°，是臀肌力作用杠桿臀，頸干角減小稱(chēng)髖內(nèi)翻，增大為髖外翻。3、因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊附麗部特點(diǎn)，股骨頸骨折除了后外側(cè)部骨折之外，余者均屬囊內(nèi)骨折。4、臀部肌肉中，以臀中、小肌最為主要，臀中、小肌作用減弱會(huì)影響步態(tài)。屈肌收縮使骨盆前傾角增大，伸肌可使骨盆前傾角變小。股頭無(wú)菌性壞死第25頁(yè)二、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)5、在大腿側(cè)方，深筋膜形成粗厚條束，稱(chēng)為髂脛束。能夠幫助屈髖屈膝，對(duì)維持人體直立姿勢(shì)非常有利，髂脛束攣縮能夠引發(fā)很多畸形。6、髖關(guān)節(jié)位于全身中間部分，其所受生物力學(xué)杠桿作用最為顯著，所以因?yàn)轶y關(guān)節(jié)疾患所致其活動(dòng)度降低者（如小于30°活動(dòng)范圍），則很輕易引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛。7、髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹不易從其外表覺(jué)察出來(lái)。不過(guò)細(xì)心觀察，輕易在關(guān)節(jié)囊微弱部分顯示出來(lái)，比如在關(guān)節(jié)前方，可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊在髂股韌帶與恥股韌帶間隙微弱處膨出；在關(guān)節(jié)后方，可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊在后下緣膨出。股頭無(wú)菌性壞死第26頁(yè)二、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)8、髖關(guān)節(jié)疾患經(jīng)常反應(yīng)為膝關(guān)節(jié)疼痛；髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，來(lái)自三方面供給。均來(lái)自同一脊髖節(jié)段：（1）在髖關(guān)節(jié)有：股神經(jīng)關(guān)節(jié)支：由關(guān)節(jié)囊前面進(jìn)入關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支：由其下內(nèi)方進(jìn)入關(guān)節(jié)。坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支：由后方進(jìn)入關(guān)節(jié)。（2）在膝關(guān)節(jié)有：股神經(jīng)關(guān)節(jié)支（來(lái)自股肌支）：由關(guān)節(jié)囊前方進(jìn)入。閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支：由關(guān)節(jié)囊后面進(jìn)入。來(lái)自坐骨神經(jīng)之脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支：由關(guān)節(jié)外側(cè)及后面進(jìn)入。髖關(guān)節(jié)疾患者，臨床上往往出現(xiàn)先有膝關(guān)節(jié)疼痛，所以，輕易在診療上出現(xiàn)混同或誤診。普通來(lái)說(shuō)，來(lái)自髖關(guān)節(jié)疾患膝關(guān)節(jié)疼痛，若疼痛發(fā)生在膝關(guān)節(jié)前方及髕骨之一側(cè)者，大約多由股神經(jīng)而來(lái)；而疼痛在關(guān)節(jié)后側(cè)者，大多由閉孔神經(jīng)與坐骨神經(jīng)而來(lái)。以上情況，應(yīng)排除膝關(guān)節(jié)本身疾患所表現(xiàn)類(lèi)似疼痛股頭無(wú)菌性壞死第27頁(yè)二、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)9、一側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患時(shí)，比如關(guān)節(jié)活動(dòng)限制、強(qiáng)硬或縮短畸形等，經(jīng)常由對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)及腰椎來(lái)代償一部分功效，假如為兩側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)硬時(shí)，則其腰椎代償活動(dòng)愈加增大，很輕易引發(fā)腰痛。所以在檢驗(yàn)髖關(guān)節(jié)時(shí)，也必須同時(shí)檢驗(yàn)腰椎及膝關(guān)節(jié)等周?chē)徑鼘?duì)應(yīng)關(guān)節(jié)。10、髖關(guān)節(jié)股骨頭輕易發(fā)生缺血性壞死，常見(jiàn)于創(chuàng)傷、股骨頸骨折或大量激素藥品不適當(dāng)治療后。11、假如髖關(guān)節(jié)已強(qiáng)硬，應(yīng)注意腰部及膝關(guān)節(jié)代償功效是否健全，不然行動(dòng)不便并引發(fā)腰痛。強(qiáng)硬在過(guò)大范圍內(nèi)收或外展位，都能造成腰痛。股頭無(wú)菌性壞死第28頁(yè)二、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)12、髖關(guān)節(jié)有外旋畸形存在時(shí)，則可從膝屈時(shí)所出現(xiàn)姿勢(shì)來(lái)證實(shí)：即患者站立膝屈位時(shí)，正常足后根部，應(yīng)觸及并指向同側(cè)臀部；假如觸及或指向?qū)?cè)臀部時(shí)，則表示該側(cè)髖部或肢體有外旋畸形。13、髖關(guān)節(jié)有外展、內(nèi)收或前屈畸形存在時(shí)，則可從骨盆傾出人頭地度來(lái)證實(shí)。（1）髖外展畸形：患者兩下肢平行直立時(shí)，骨盆顯著地向患側(cè)傾斜，健側(cè)髂前上棘上升。假如將患肢作外展位時(shí)，則兩髂前上棘即在同一平面上了。（2）髖內(nèi)收畸形：患者兩下肢平行直立時(shí)，骨盆顯著地向健側(cè)傾斜，患側(cè)髂前上棘上升。假如將患肢內(nèi)收位時(shí)，則兩髂前上棘即在同一平面上了。（3）髖前屈畸形：患者直立時(shí)，骨盆顯著地向前傾斜，此時(shí)腰前凸增加。假如將患肢向前提起時(shí)，則骨盆前傾即行消失，腰前凸程度降低。股頭無(wú)菌性壞死第29頁(yè)二、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)14、髖關(guān)節(jié)有兩個(gè)關(guān)系親密“姊妹關(guān)節(jié)”，在臨床表現(xiàn)中相互關(guān)聯(lián)。（1）髖關(guān)節(jié)近端三聯(lián)關(guān)節(jié)：即髖、骶髂關(guān)節(jié)及腰椎關(guān)節(jié)。腰椎疾患，如腰椎間盤(pán)突出、腰椎化膿性脊柱炎等時(shí)，往往在疾患早期，僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛；骶髂關(guān)節(jié)疾患，如骶髂關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核等時(shí)，往往也表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)痛或骰骨大轉(zhuǎn)子處疼痛。因?yàn)榇硕斐烧`診者并不少見(jiàn)。（2）髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端三聯(lián)關(guān)節(jié)：即髖、膝、足。髖關(guān)節(jié)疾患，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭骨軟骨炎，往往在疾患早期，主訴膝關(guān)節(jié)疼痛而髖關(guān)節(jié)疼痛；髖關(guān)節(jié)鄰近疾患，如股二頭肌坐骨附著處損傷或炎癥，可引發(fā)足跟痛。股頭無(wú)菌性壞死第30頁(yè)三、髖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)比較髖關(guān)節(jié)在下肢中部分相當(dāng)于肩關(guān)節(jié)在上肢中部分，二者比較，有以下不一樣點(diǎn)：1、上肢肩關(guān)節(jié)與下肢髖關(guān)節(jié)是對(duì)應(yīng)關(guān)系，但功效不一樣，前者主要為靈活，而后者為穩(wěn)定。2、髖臼位于不能活動(dòng)盆骨中；而肩胛骨僅靠肌肉及鎖骨與軀干連系，有很大活動(dòng)性。所以髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直所引發(fā)功效障礙比肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直所引發(fā)功效障礙要大。3、髖臼呈碗狀而肩胛盂為碟狀；髖關(guān)節(jié)囊堅(jiān)強(qiáng)有力而肩關(guān)節(jié)囊菲薄松馳；所以髖關(guān)節(jié)比肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但活動(dòng)范圍較少，發(fā)生脫位機(jī)會(huì)也較少。股頭無(wú)菌性壞死第31頁(yè)三、髖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)比較4、股骨頸長(zhǎng)度為肱骨解剖頸4～5倍，所以股骨頸易發(fā)生骨折，肱骨解剖頸則不易發(fā)生骨折。肱骨上端骨折常見(jiàn)于外科頸，解剖頸骨折則極為罕見(jiàn)。股頭無(wú)菌性壞死第32頁(yè)股骨頭壞死國(guó)外研究近況股骨頭骨缺血壞死是骨有活力成份(包含骨細(xì)胞、骨髓、造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞)死亡。骨缺血壞死不但只限于股骨頭，而且因?yàn)楣晒穷^負(fù)重，所以在其負(fù)重面積上日久會(huì)發(fā)生節(jié)段性關(guān)節(jié)面塌陷，最終造成髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。從開(kāi)始到塌陷普通需3—5年，有時(shí)可靜止達(dá)多年之久。發(fā)生股骨頭缺血壞死原因有各種，分外傷性及非外傷性，為機(jī)械性及生物學(xué)原因等引發(fā)。其表現(xiàn)可因階段不一樣而異。股頭無(wú)菌性壞死第33頁(yè)1．發(fā)病原因除股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)脫位引發(fā)股骨頭缺血壞死外，還有一些疾患能夠造成本病，但造成本病機(jī)制和病理改變尚不太清楚，所以稱(chēng)為非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，還有些人稱(chēng)之為特發(fā)性股骨頭缺血壞死，極少有在股骨頭節(jié)段性塌陷發(fā)生前即自行停頓。股頭無(wú)菌性壞死第34頁(yè)造成股骨頭缺血壞死原因以下：外傷股骨頸囊內(nèi)骨折髖關(guān)節(jié)脫位治療引發(fā)(如股骨頸骨折穿釘)股骨頭擠壓性損傷栓子所致鐮狀細(xì)胞貧血脂肪栓子潛水減壓病(空氣栓子，骨髓占位性疾患高歇(Gaucher)病骨髓脂肪化筋膜間隔區(qū)綜合癥毒性作用酒精激素藥品痛風(fēng)放射所致細(xì)胞受到應(yīng)激作用特發(fā)性骨質(zhì)降低飲酒所致激素所致骨質(zhì)疏松股頭無(wú)菌性壞死第35頁(yè)外傷在多數(shù)病例中股骨頭缺血壞死與外傷相關(guān)，如股骨囊內(nèi)骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭壓縮骨折，這主要是因?yàn)楣┙o股骨頭血管受損所致，如側(cè)方骨骺血管(通常有2～4支)受損。這些血管受損后，股骨頭全部或部份失去血運(yùn)，傷后血運(yùn)阻斷8小時(shí)后即可造成缺血壞死。由此可見(jiàn)，在有移位股骨頸骨折中，骨壞死很早即可發(fā)生。股骨頭缺血壞死占股骨頸移位骨折85％和無(wú)移位骨折15％～25％。股骨頭節(jié)段性塌陷為一晚期后果，多數(shù)發(fā)生在6個(gè)月以后，此時(shí)骨折已愈合，這是因?yàn)榱W(xué)作用在壞死部位所致。晚期節(jié)段性塌陷發(fā)生率在移位股骨頸骨折為30％。在切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定后以及在無(wú)移位股骨頸骨折愈合后，其發(fā)生率為10％。從未有過(guò)股骨頸骨折不愈合而發(fā)生股骨頭節(jié)段性塌陷者，更證實(shí)應(yīng)力是造成這種塌陷主要原因。股頭無(wú)菌性壞死第36頁(yè)急性髖關(guān)節(jié)脫位造成股骨頭缺血壞死情況不詳，但約有10％發(fā)生股骨頭節(jié)段性塌陷。有些人匯報(bào)在粗隆間骨折穿針后也有股骨頭缺血壞死發(fā)生，這是由股骨頭穿針?biāo)拢驗(yàn)樵诖┽樳^(guò)程中可能傷及外側(cè)骨骺血管(穿針由股骨頭側(cè)上方或后方進(jìn)入股骨頭)。這個(gè)血管損傷可造成股骨頭局部缺血壞死，最終在股骨頭上部負(fù)重部位發(fā)生塌陷。股頭無(wú)菌性壞死第37頁(yè)有時(shí)對(duì)髖部直接打擊也會(huì)造成股骨頭缺血壞死。特發(fā)性股骨頭缺血壞死有不少疾患和藥品均可能與股骨頭缺血壞死及塌陷相關(guān)，但其致病原因不像外傷那樣顯著。Ficat及Arlet將原因分為“必定”和“可能”兩種，但對(duì)一些情況尚無(wú)法作出結(jié)論。即使對(duì)本病各階段病理改變均已經(jīng)有所了解，但對(duì)引發(fā)這些病理改變基本機(jī)制尚不完全明了。有一些藥品被認(rèn)為與骨壞死相關(guān)，如激素(類(lèi)固醇)、酒精以及非激素類(lèi)抗炎藥品。在一些因全身性疾患或組織移植而使用激素病人輕易發(fā)生股骨頭缺血壞死，由激素能夠引發(fā)脈管炎及骨質(zhì)疏松，所以這些改變被認(rèn)為是造成骨壞死原因。另外，有些人認(rèn)為脂肪肝或骨髓脂肪異位所引發(fā)脂肪栓塞，也可能為使用激素或酒精后引發(fā)骨壞死原因。但極難想象全身性脂肪栓子能夠在股骨頭內(nèi)造成骨壞死，因股骨頭缺血壞死時(shí)形狀與股骨頭內(nèi)血管解剖分布不相符，所以極難認(rèn)為股骨頭主要血管能被脂肪栓子阻塞．而且栓子不可能只阻塞與負(fù)重相關(guān)部位血管而不阻塞其它部位血管。股頭無(wú)菌性壞死第38頁(yè)另外，還有些人提出使用高劑量激素病人凝血增加和血液過(guò)稠可能與股骨頭壞死相關(guān)，但還未得到最終證實(shí)。有些人認(rèn)為骨髓內(nèi)脂肪壞死(見(jiàn)于急性及慢性胰腺炎、大劑量類(lèi)固醇及大量飲酒時(shí))可能是股骨頭缺血壞死原因，但其它能夠造成高脂血癥疾病并不引發(fā)股骨頭缺血壞死。有作者發(fā)覺(jué)在特發(fā)性股骨頭缺血壞死病例中并無(wú)高脂血癥。飲酒過(guò)多能夠增加脂肪酸合成，使血清膽固醇、甘油三酯及磷脂升高，凝血時(shí)間和凝血塊收縮時(shí)間降低，但無(wú)直接證據(jù)表明這些改變能夠造成股骨頭缺血壞死。股頭無(wú)菌性壞死第39頁(yè)Arlet及Ficat提出，股骨頭缺血壞死一個(gè)主要原因是股骨上端骨內(nèi)壓升高，與肢體上筋膜間隔區(qū)綜合征相仿。Hungerford及Lennox提出假說(shuō)認(rèn)為股骨頭是一個(gè)密閉間隔區(qū)，骨無(wú)法膨脹，任何造成缺血原因(如脂肪栓子)均可造成靜脈阻塞骨內(nèi)壓增加，骨內(nèi)壓升高到一定程度，就可引發(fā)缺血及骨壞死。在缺血及負(fù)重處可發(fā)生塌陷?，F(xiàn)在還不清楚是因?yàn)楣晒穷^內(nèi)壓力過(guò)高造成細(xì)胞死亡。還是因?yàn)槠渌?，因?yàn)橛胁簧偾闆r，如骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)也有骨內(nèi)壓增高，但末見(jiàn)有骨缺血壞死。另外，若骨內(nèi)壓升高能夠造成骨壞死，則應(yīng)涉及整個(gè)股骨頭，而不但僅在一個(gè)部位有骨壞死。依據(jù)上述觀點(diǎn)難以解釋為何僅有股骨頭前上部份發(fā)生節(jié)段性壞死。股頭無(wú)菌性壞死第40頁(yè)Kenzora提出一個(gè)細(xì)胞累積應(yīng)力觀點(diǎn)，認(rèn)為有一個(gè)尚不知原因損害了骨細(xì)胞，以致以后受到類(lèi)固醇、酒精等因子作用無(wú)法賠償而死亡。此種論點(diǎn)也未能解釋為何其它部位骨細(xì)胞不受損而單涉及股骨頭某一部份。股頭無(wú)菌性壞死第41頁(yè)So1omen對(duì)骨缺血壞死發(fā)生提出一個(gè)觀點(diǎn)：認(rèn)為止痛藥、抗炎性藥品及酒精均可降低身體對(duì)疼痛反應(yīng)，這與骨質(zhì)疏松及負(fù)重應(yīng)力一樣，均可造成軟骨下骨塌陷及不足骨質(zhì)疏松。股骨頭前上方受到壓力最大，所以已經(jīng)有骨質(zhì)降低骨小梁會(huì)發(fā)生骨折，逐步形成該部份塌陷。阻斷該處動(dòng)脈供給。此學(xué)說(shuō)不妥之處于于為何在老年人骨質(zhì)疏松患者中并不常發(fā)覺(jué)有股骨頭缺血壞死，可能老年人股骨頭受到壓力較之年紀(jì)較輕者為少之故。股頭無(wú)菌性壞死第42頁(yè)這個(gè)理論說(shuō)明骨壞死可能有各種原因，結(jié)合骨質(zhì)疏松及使用藥品引發(fā)正常炎癥和保護(hù)性疼痛降低再加上應(yīng)力作用?？稍斐绍浌窍鹿切×汗钦奂耙院笏荨９深^無(wú)菌性壞死第43頁(yè)2．診療分期股骨頭缺血壞死病程分期甚為主要。因?yàn)楸静∧骋浑A段可能適合某一個(gè)療法，但此療法對(duì)其它階段可能無(wú)效。分期方法有數(shù)種，Marcus于1973年提出方法用較多，共分6期：1期，有或無(wú)不顯著股骨頭前上負(fù)重節(jié)段改變，在X線上表現(xiàn)為有一些密度稍有增加含糊區(qū)。2期，可見(jiàn)一顯著壞死區(qū)，在該區(qū)底部有骨密度增加帶。3期，在正位和側(cè)位X線相上可見(jiàn)有扁平或新月形X線透明區(qū)。往往在正位上不見(jiàn)而在側(cè)位相上可見(jiàn)。半月形征起源可能系軟骨下骨小梁塌陷或與關(guān)節(jié)軟骨脫離。4期，缺血部份有顯著塌陷，在骨缺血壞死邊緣處關(guān)節(jié)面發(fā)生骨折，股骨頭形狀發(fā)生改變。5期，髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)間隙變窄，有骨刺形成。在股骨頭及髖臼負(fù)重部位軟骨下骨中可有囊腫。6期，顯著退行性變，關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，股骨頭塌陷。從實(shí)用角度出發(fā)，5期及6期可合并。股頭無(wú)菌性壞死第44頁(yè)Arlet及Fiot分期法為斗期，其3期為Marcus3和4期。而4期則為Marcus5和6期。在第l期，X線相正常，頂多有輕微骨質(zhì)疏松。2期，髖關(guān)節(jié)間隙正常。股骨頭圓度正常，但在股骨頭骨髓內(nèi)上方負(fù)重部位有楔形硬化區(qū)，其中有片狀骨質(zhì)疏松及骨硬化部分。3期可見(jiàn)透X線半月征及早期塌陷。4期，有顯著骨性關(guān)節(jié)炎，股骨頭形狀改變。股頭無(wú)菌性壞死第45頁(yè)Steinherg等最近提出新分期法，共7期．依據(jù)常規(guī)X線相及骨掃描將股骨頭受累部份體積定量。此法是否能成功，值得懷疑，因?yàn)橐罁?jù)其所用方法，無(wú)法對(duì)骨壞死體積作定量分析。正確診療和分期，對(duì)決定治療方法和治療效果有親密關(guān)系。早期治療可能預(yù)防骨壞死股骨頭塌陷。所以，應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，包含現(xiàn)有和過(guò)去疾患（如痛風(fēng)、全身性紅斑狼瘡、Gaucher氏病、鐮狀細(xì)胞貧血癥等）、髖部外傷、過(guò)多用藥（類(lèi)固醇等）或飲酒以及與減壓相關(guān)活動(dòng)(深海潛水、隧道修建等)。作全身體格檢驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)要詳細(xì)檢驗(yàn)。拍雙側(cè)髖部及骨盆正位X線片。再加屈髖至90°外展位拍髖關(guān)節(jié)側(cè)位。股頭無(wú)菌性壞死第46頁(yè)假如在X線上發(fā)觀或懷疑有骨壞死可作磁共振(MRI)或CT掃描。如已發(fā)覺(jué)經(jīng)典Marcus3～4期改變則無(wú)須作MRI或CT，但如對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)發(fā)覺(jué)則仍需作MRI或CT，因?yàn)樘匕l(fā)性股骨頭缺血壞死中有70%涉及雙側(cè)。如發(fā)觀有2期改變則仍提議作MRI及CT，因?yàn)槟軌虬l(fā)覺(jué)骨折或股骨頭不顯著塌陷。這在普通X線相上不易發(fā)覺(jué)，輕易將3～4期看成2期者。在早期可采取一些治療。如由股骨頭取活檢及鉆孔但不適合其它期。因?yàn)槿缬泄晒穷^塌陷，此法無(wú)效。股頭無(wú)菌性壞死第47頁(yè)在第一期作股骨頭中央部活檢可能得到相關(guān)診療信息。MRI檢驗(yàn)較準(zhǔn)確，無(wú)須再作活檢。其它診療方法有用趨骨性同位素32p5或2cr1測(cè)定股骨頭血循環(huán)，有用電測(cè)定股骨頭內(nèi)O2張力，還有用四環(huán)素?zé)晒夥ā?dòng)脈造影、自家放射攝影等方法。MRI也是測(cè)定骨血循環(huán)，當(dāng)然股骨頭中心活檢最必定是否有壞死。3、治療股骨頭塌陷是因?yàn)閼?yīng)力所致。非手術(shù)療法。在于使生病髖關(guān)節(jié)不負(fù)重(使用拐杖、手杖)。在大多數(shù)病例中股骨頭缺血壞死一旦開(kāi)始，在3～5年內(nèi)即會(huì)發(fā)生塌陷。在有些病例中用非手術(shù)治療可預(yù)防塌陷。Meyes見(jiàn)到一例2期股骨頭缺血壞死。10年未發(fā)生改變。另一例4期病例，塌陷不嚴(yán)重，2年未負(fù)重，X線及CT均見(jiàn)有骨密度增加，疼痛已消失。不過(guò)這些均屬少見(jiàn)病例。股頭無(wú)菌性壞死第48頁(yè)有些人匯報(bào)，電刺激可用來(lái)治療股骨頭缺直壞死并可訪止其塌陷，但無(wú)對(duì)照組。Steinbery則認(rèn)為此法無(wú)用。各種不一樣手術(shù)治療效果匯報(bào)中，短期治療(3年以?xún)?nèi))成功率為85%。有些人提議用股骨頭中央部減壓同時(shí)作或不作植骨（皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨）或?qū)晒穷^進(jìn)行多數(shù)鉆孔。但對(duì)在減壓基礎(chǔ)上行植骨是否有還有爭(zhēng)議。股頭無(wú)菌性壞死第49頁(yè)第1期治療第1期不易診療。因病人多無(wú)癥狀。如有癥狀則為髖部輕微疼痛或有輕度跛行。MARCUS稱(chēng)此階段為“無(wú)聲髖”，同為往往無(wú)癥狀。診療有時(shí)依據(jù)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)已經(jīng)有顯著股骨頭壞死。此期治療目標(biāo)是預(yù)防股骨頭發(fā)生節(jié)段性塌陷。選取方法為股骨頭中央部份減壓，同時(shí)應(yīng)用或不用植骨。另—種方法為股骨頭鉆多數(shù)孔。Ficat匯報(bào)82例，有86%改進(jìn)。平均9年，有13.4%在X線上能見(jiàn)有發(fā)展。其它作者匯報(bào)短期成功率為85%。Meyers有12例作了股骨頭中央部份減壓及植骨，另作股骨頭多數(shù)鉆孔。最長(zhǎng)隨診4年，成功率為90%。股頭無(wú)菌性壞死第50頁(yè)減壓及鉆孔詳細(xì)方法：在大粗隆上作長(zhǎng)7.5cm外側(cè)切口，在X線直視下(使用影像增強(qiáng)器)作-3/8吋鉆孔，認(rèn)。；從大粗隆外側(cè)直到壞死區(qū)中央部份基底部。如鉆孔作在大粗隆下皮質(zhì)骨上則可能造成粗隆下骨折。取出鉆頭，作壞死部位活檢，然后再用鉆頭直進(jìn)到關(guān)節(jié)軟骨下。在此鉆孔周?chē)鲾?shù)個(gè)3/16吋鉆孔，使得更多骨髓內(nèi)血管能夠長(zhǎng)入壞死區(qū)外緣處。較大中央鉆孔用自體髂骨充填。股頭無(wú)菌性壞死第51頁(yè)第2期治療在此階段用常規(guī)正側(cè)位X線片即可作出診療，但提議為對(duì)側(cè)無(wú)癥狀股骨頭作MRI或CT，或二者均作，查明對(duì)側(cè)有沒(méi)有問(wèn)題。在此階段往往有股骨頭關(guān)節(jié)面骨折，表明開(kāi)始有塌陷．或可見(jiàn)半月?tīng)钔该鲄^(qū)，但有時(shí)在普通X線上可能不顯著。有些人匯報(bào)用中央減壓及植骨方法，在治療二期病變也有效，但要診療準(zhǔn)確，因?yàn)楦鼑?yán)重者則無(wú)效。其它方法如截骨術(shù)、帶肌肉蒂植骨及帶血運(yùn)腓骨移植可到達(dá)82％或更高成功率。但普通隨診時(shí)間均不超出4年。因?yàn)?年后才發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，所以對(duì)任何手術(shù)來(lái)說(shuō)，要隨診7～10年才能作結(jié)論。股頭無(wú)菌性壞死第52頁(yè)Meyers作

Sugioka截骨術(shù)(當(dāng)壞死區(qū)超出關(guān)節(jié)面1/3)治療本病但未獲成功，可能是因?yàn)閴乃郎婕斑^(guò)大，截骨術(shù)無(wú)法預(yù)防壞死部位塌陷。Sugioka本人匯報(bào)25例(3例股骨頭有塌陷)，成功率為88%。有些人匯報(bào)股四頭嘰瓣移植對(duì)預(yù)防股骨頭塌陷有用，但此手術(shù)較之鉆孔要困難。Meyers認(rèn)為在骨缺血壞死部位較大時(shí)可用此法。手術(shù)中取出多數(shù)死骨及骨髓內(nèi)纖維碎骨。用新鮮自體髂骨正直視下充填。Urbaniak匯報(bào)80例作了刮除、自體髂骨移植及帶血管腓骨移植，其病人1～2期者26人，3～4期者54人，40%隨診3年。失敗者7.5%，其它效果不錯(cuò)。此手法需時(shí)較長(zhǎng)。約6小時(shí)。技術(shù)要求較高，但普通認(rèn)為是本期最好治療方法。股頭無(wú)菌性壞死第53頁(yè)第3期治療本階段為過(guò)渡期，為時(shí)甚短。股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下骨已塌陷。對(duì)2期有用治療方法除截骨術(shù)外均對(duì)本期無(wú)效。至于截骨術(shù)，股骨頭塌陷不能超出關(guān)節(jié)面1/3，不然要作半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)置換。觀在極少有些人提議作髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，用異體骨再造關(guān)節(jié)面。刮除壞死骨及用自體骨充填是一個(gè)新方法。Meyers有多數(shù)病例，短期效果成功率為80%，但最終怎樣尚不得知。關(guān)節(jié)置換對(duì)年輕病人不宜。還要尋找生物學(xué)方法治療本病。股頭無(wú)菌性壞死第54頁(yè)第4期治療第4期治療與第3期同。第5期治療一旦發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎。只有作關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)融合術(shù)。當(dāng)前對(duì)特發(fā)性股骨頭缺血壞死發(fā)病原因尚不清楚，不一樣階段治療方法不少，但尚缺乏長(zhǎng)久隨診材料．心深入研究探討和觀察。股頭無(wú)菌性壞死第55頁(yè)參考文件1、MeyersMH,Osteonecrosisofthefenoralhead.Parhogenesisandlong-termresultsoftreatment.ClinOrthop1988,231:51-612、HopsonCNandSiverhusSW.Ischemicnecrosisofthefemoralhead:Treatmentbycoredecompression.JBoneJointSurg1988,70-A:10483、HungerfordDW.Theimportanceofincreasedintraosseouspressureinthedevelopmentofthefemoralhead:Implicationsfortreatment.OrthopClinNorthAm1985,16:6354、SteinbergMEetal.Electricalstimulationintreatmentofosteonecrosisofthefemoralhead-aone-yearfollow-up.OrthopClinNorthAm1985,16:747股頭無(wú)菌性壞死第56頁(yè)二、股骨頭壞死國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)實(shí)狀況股骨頭缺血壞死是因?yàn)轶y部創(chuàng)傷如髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頸骨折，以及一些內(nèi)科疾病如胰腺炎、血液病、痛風(fēng)、酒精中毒等與一些藥品如激素應(yīng)用等非創(chuàng)傷性原因所引發(fā)。創(chuàng)傷性缺血壞死發(fā)病機(jī)制，是因?yàn)楣晒穷^血液循環(huán)被破壞而發(fā)生，這在當(dāng)前已為大家所公認(rèn)，而非創(chuàng)傷性缺血壞死發(fā)病機(jī)制，普通認(rèn)為是骨質(zhì)與骨髓內(nèi)血管被栓塞所致。以使用激素為例，因其損害肝臟。引發(fā)散在性壞死，變性，發(fā)生脂肪肝和高脂血癥，從而產(chǎn)生脂肪栓塞而造成股骨頭缺血壞死。近年來(lái)因?yàn)閷?duì)血液在骨內(nèi)循環(huán)有了新認(rèn)識(shí)，有可能提出股骨頭缺血壞死早期診療與治療方法。血液在骨內(nèi)流動(dòng)。是按Starling阻抗原理進(jìn)行，即血液流動(dòng)位于堅(jiān)硬外殼管壁薄且柔軟血管，在推進(jìn)血液流動(dòng)壓力保持不變情況下，此硬殼內(nèi)壓力增高會(huì)對(duì)應(yīng)地降低血管內(nèi)血流量。由此可見(jiàn)，骨髓內(nèi)壓力增高可造成股骨頭缺血壞死。Wang用家兔試驗(yàn)發(fā)覺(jué)投給激素時(shí)，髓內(nèi)壓力增加。在文件中亦有一樣臨床匯報(bào)(Arler,Hungerford與Lennox等)。股頭無(wú)菌性壞死第57頁(yè)4．臨床表觀股骨頭缺血壞死病變進(jìn)程較長(zhǎng)，因?yàn)椴±砀淖冊(cè)诿科诓灰粯?，因而臨床癥狀與體征也各異。在早期即第1、2期患者．髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，功效無(wú)障礙，臨床表現(xiàn)為正常關(guān)節(jié)。以后到第3期，出觀輕度陣發(fā)性疼痛，向大腿內(nèi)側(cè)放射，但不影響步態(tài)。到第4期，疼痛突然加重，偶因外傷引發(fā)。重復(fù)發(fā)作。長(zhǎng)久負(fù)重后疼痛發(fā)作。休息后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)髖部僵硬，活動(dòng)后髖部活動(dòng)恢復(fù)正常。有抗俑性跛行。髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展后再外旋時(shí)誘發(fā)響聲。發(fā)展到第5、6期，髖部疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)顯著受限，因股骨頭畸形，連續(xù)性跛行，站立和走路時(shí)需拐杖支持體重。股頭無(wú)菌性壞死第58頁(yè)總結(jié)股骨頭缺血壞死癥狀與體征有以下幾點(diǎn)：疼痛。早期不出現(xiàn)．伴隨病情發(fā)展依據(jù)局部病變位置，疼痛表現(xiàn)在關(guān)節(jié)前方、側(cè)方或后方，沿大腿前內(nèi)側(cè)向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射。負(fù)重、外展及伸直髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重。天氣冷及潮濕時(shí)感到髖部不適，經(jīng)休息、熱敷后疼痛減輕。壓痛。在髖關(guān)節(jié)前方及大粗隆與坐骨結(jié)之間。肌痙攣。疼痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，多侵犯內(nèi)收肌。股頭無(wú)菌性壞死第59頁(yè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收與外旋畸形；開(kāi)始是因?yàn)榧∪獐d攣引發(fā)。以后關(guān)節(jié)囊攣縮后變?yōu)橛谰眯曰?。?nèi)收畸形可引發(fā)患肢短縮，造成腰椎側(cè)傾。髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。Thonmas試驗(yàn)陽(yáng)性，?？梢l(fā)骨盆傾斜。腰前凸加大。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮后引發(fā)腰骶部疼痛。Fabere試驗(yàn)。在做此試驗(yàn)時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，將足置于對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)上?？闪私怏y關(guān)節(jié)活動(dòng)情；另外髖關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)牽扯前下關(guān)節(jié)囊韌帶而引發(fā)疼痛。股頭無(wú)菌性壞死第60頁(yè)股骨頭缺血壞死、血液檢驗(yàn)無(wú)特異。為了判別診療，可做血堿性磷酸試驗(yàn)，類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉等化驗(yàn)。股頭無(wú)菌性壞死第61頁(yè)5、分期股骨頭缺血壞死病程。從開(kāi)始到晚期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)間比較長(zhǎng)，很多學(xué)者研究發(fā)覺(jué)。不一樣階段病理改變。反應(yīng)在臨床與X線片上也不一樣。所以出觀了較多分期方法。普通認(rèn)為以Marcus分期法比較實(shí)用。共分6期：第1期．髖部無(wú)癥狀，X線表現(xiàn)，在股骨頭前上方有斑點(diǎn)狀密度增高。第2期，髖部無(wú)狀態(tài)，X線表現(xiàn)，能看到界限清楚壞死區(qū)域有新生骨形成壁。第3期，腹股溝間歇性疼痛。髓關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度受限。X線表現(xiàn)，股骨頭輕度變平，關(guān)節(jié)間隙正常，側(cè)位像上有細(xì)微X線透過(guò)影像(新月征，crescentsign)。第4期，間歇性疼痛突然加重，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。X線表現(xiàn)，股骨頭部分塌陷。股骨頭球形度中止，在壞死骨邊緣能看到關(guān)節(jié)面骨折。第5期，有強(qiáng)烈疼痛，X線表現(xiàn)，股骨頭變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，有小骨贅、囊性改變股骨頭軟骨下與髖臼負(fù)重區(qū)域形成等骨性關(guān)節(jié)炎征象。第6期，有嚴(yán)重疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X線表觀，有股骨頭變形、關(guān)節(jié)間隙變窄等全髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表觀。股頭無(wú)菌性壞死第62頁(yè)6、診療方法在股骨頭缺血壞死早期。過(guò)去因臨床表觀不顯著。病理改變不完全了解，作出診療是比較困難。近年來(lái)對(duì)病理改變有了深入認(rèn)識(shí)，有可能做出早期診療。在70年代以前出現(xiàn)骨內(nèi)靜脈造影，以及用碘或瞵同位素示蹤等方法。但后者因診療準(zhǔn)確率不夠滿(mǎn)意己不再使用。70年代以后有一個(gè)主要進(jìn)展，用同位素锝進(jìn)行閃爍攝影或稱(chēng)γ照像。其準(zhǔn)確率可達(dá)95%。當(dāng)前電子計(jì)算斷層攝影及核磁共振作為診療伎倆。診療準(zhǔn)確率又有了深入提升?，F(xiàn)將診療方法分述以下。股頭無(wú)菌性壞死第63頁(yè)X線檢驗(yàn)仍是當(dāng)前慣用方法：應(yīng)將了解股骨頭缺血壞死病理改變與X線表觀結(jié)合起來(lái)進(jìn)行觀察。其早期表現(xiàn)征象是密度減低，在修復(fù)過(guò)程中死骨被吸收?；蚱渌蛟斐晒切×何s所致；而密度增高則表明有大量新生骨。一個(gè)完全壞死而沒(méi)有任何吸收和修復(fù)股骨頭，其密度可長(zhǎng)久不變。所以，股骨頭密度增高，首先表明有壞死；另首先也表明有修復(fù)活動(dòng)。而這些組織學(xué)改變。必須到達(dá)一定程度才能在X線片上顯示出來(lái)。依據(jù)X線檢驗(yàn)來(lái)看，股骨頭壞死發(fā)生時(shí)間，在文件匯報(bào)中，有早至傷后1.5個(gè)月者，有晚至傷后17年之久者。但約85%在傷后3年內(nèi)。也有匯報(bào)95%在5年內(nèi)。股頭無(wú)菌性壞死第64頁(yè)CT和磁共振(MRI)自這兩種診療技術(shù)先后出現(xiàn)以來(lái)，對(duì)常規(guī)X線檢驗(yàn)不能顯示出來(lái)細(xì)微股骨頭表面塌陷，或早期骨折跡象，能較早發(fā)觀。即使動(dòng)力學(xué)研究、中心活檢，對(duì)第1期患者可疑有壞死能提供信息。然而核磁共振檢驗(yàn)更為可靠。核磁共振有如此敏感信息，不再需要采取活組織檢驗(yàn)。所以．這種檢驗(yàn)方法是當(dāng)前較先進(jìn)伎倆。股頭無(wú)菌性壞死第65頁(yè)閃爍攝影用99锝行靜脈注射，锝進(jìn)入血管后，聚集在礦物質(zhì)化骨組織內(nèi)，在圖象上表現(xiàn)出閃爍點(diǎn)，閃爍點(diǎn)濃度與活骨組織量成正比，活骨降低，閃爍亦少，完全無(wú)血死骨區(qū)，閃爍點(diǎn)消失，稱(chēng)為冷區(qū)。而死骨在修復(fù)過(guò)程中，因?yàn)榇罅啃律嵌逊e，活骨組織超出正常而表現(xiàn)為閃爍點(diǎn)濃集，稱(chēng)為熱區(qū)。在閃爍攝影圖象上對(duì)比雙側(cè)投骨頭。閃爍點(diǎn)稀疏和濃集清楚可辨。用此方法早期診療股骨頭缺血壞死，準(zhǔn)確率可達(dá)95%。是優(yōu)于X線像一個(gè)診療方法。股頭無(wú)菌性壞死第66頁(yè)骨內(nèi)壓力則定：在股骨頭壞死第1期患者骨內(nèi)壓力較正常人增加3～4倍，這種壓力可經(jīng)過(guò)在大粗隆水平將一長(zhǎng)針頭經(jīng)皮膚穿過(guò)股骨頭外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)入股骨頭測(cè)定。這是早期診療股骨頭缺血壞死一個(gè)方法?？蔀樵缙谑中g(shù)提供條件。股頭無(wú)菌性壞死第67頁(yè)骨內(nèi)靜脈造影和骨髓內(nèi)造影同上法將水溶造影劑注入骨內(nèi)，X線攝片檢驗(yàn)。這種注射對(duì)正常人僅引發(fā)不適，而股骨頭缺血壞死患者，則引發(fā)猛烈疼痛，所以，在檢驗(yàn)時(shí)需用鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉。股骨頭血運(yùn)正常時(shí)。骨外同流血液快速為造影劑所充盈。而疑有股骨頭缺血壞死患者，即有骨內(nèi)血液回流受阻。注射5分鐘后能見(jiàn)到其淤積于骨內(nèi)，干骺端靜脈充盈及骨干靜脈回流均不佳。這種方法是當(dāng)前一個(gè)比較可靠診療方法。股頭無(wú)菌性壞死第68頁(yè)“釘痕”出現(xiàn)：大多數(shù)股骨頸骨折均行內(nèi)固定治療，金屬內(nèi)固定物置入松質(zhì)骨內(nèi)，因?yàn)楫愇锓磻?yīng)．逐步在金屬表面形成一薄層硬化骨質(zhì)，但因其緊貼內(nèi)固定物，且其密度與金屬物近似，因而，在X線片上可清楚地看到一條致密硬化線稱(chēng)為“釘痕”?！搬敽邸背霈F(xiàn)，是內(nèi)固定物移動(dòng)反應(yīng)，在骨折愈合前，內(nèi)固定物早期移動(dòng)，常為骨折不愈合征象，但當(dāng)骨折愈合后，發(fā)覺(jué)內(nèi)固定物有移動(dòng)，這時(shí)出現(xiàn)“釘痕”，則可視為早期塌陷指征。因?yàn)楣晒穷^內(nèi)骨小梁塌陷，使內(nèi)固定物移動(dòng)。因而“釘痕”出現(xiàn)。有病例拔釘較早，如出現(xiàn)拔釘后遺留“釘痕”有成角或折斷，亦為塌陷早期指征。股頭無(wú)菌性壞死第69頁(yè)股骨頭高度遞減。股骨頭塌應(yīng)是一個(gè)微細(xì)塌陷積累過(guò)逞，所以，股骨頭高度遞減動(dòng)態(tài)改變當(dāng)能更早顯示塌陷。為此設(shè)計(jì)出一個(gè)測(cè)量股骨頭相對(duì)高度方法，攝旋轉(zhuǎn)中立位髖關(guān)節(jié)正位X線片，由小粗隆上緣O至大租隆下緣OB線垂直劃一線，與股骨頭相交于A。按X線日期次序分別測(cè)量AO與OB長(zhǎng)度，如各片OB線長(zhǎng)度不變，表明其每次投照規(guī)格一致，可由AO長(zhǎng)度改變得知股骨頭高度改變。如各片OB線不一致(多為不一樣醫(yī)院投照，標(biāo)準(zhǔn)不一樣)，則取AO與O()B比值。間接讀出股骨頭高度改變。由這一測(cè)量發(fā)覺(jué)AO長(zhǎng)度遞減，或AO與OB比值下降，皆為股骨頭塌陷早期表現(xiàn)。股頭無(wú)菌性壞死第70頁(yè)硬化透明帶：硬化，即X線片上顯示骨密度增高。為骨修復(fù)表現(xiàn)；透明，即X線片上顯示骨密度降低，為骨吸收表觀。當(dāng)股骨頭發(fā)缺血壞死后，由鄰近活骨區(qū)向壞死區(qū)開(kāi)始修復(fù)。如這一修復(fù)過(guò)程受到妨礙而停滯在死骨邊緣，則因?yàn)榇罅抗切迯?fù)堆積，在X線片上表現(xiàn)為硬化濃集帶與死骨區(qū)透明帶對(duì)比差異愈顯顯著，形成一個(gè)硬化透明帶，即預(yù)示股骨頭將沿透明帶塌陷。股頭無(wú)菌性壞死第71頁(yè)應(yīng)用以上三個(gè)指征診療股骨頭塌陷，比原X線診療平均提前了一年左右，這就為早期治療提供了新依據(jù)，使一些即將發(fā)生顯著塌陷毆骨頭得以保留。股頭無(wú)菌性壞死第72頁(yè)7、治療股骨頭缺血壞死治療目標(biāo)是保留骨結(jié)構(gòu)與功效。從發(fā)覺(jué)股骨頭壞死到股骨頭塌陷以至髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生病變進(jìn)展過(guò)程中，如前所述因各個(gè)階段病理改變不一樣，所以治療上也應(yīng)采取對(duì)應(yīng)方法。近年來(lái)對(duì)股骨頭缺血壞死診療方法有了新進(jìn)展，有可能在關(guān)節(jié)還未發(fā)生不可逆改變前，對(duì)骨缺血壞死作出早期診療，因而對(duì)這種病治療方針亦在改變，已經(jīng)有些治療結(jié)果滿(mǎn)意匯報(bào)。但多數(shù)僅為少數(shù)病例，隨診時(shí)間也短，缺乏對(duì)大量患者治療長(zhǎng)久隨診而必定良好結(jié)果報(bào)導(dǎo)。股頭無(wú)菌性壞死第73頁(yè)對(duì)可能有股骨頭缺血壞死或第l、2期患者，應(yīng)采取非手術(shù)治療，即防止負(fù)重。尤其是創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死在修復(fù)過(guò)程中都有可能發(fā)生塌陷，在新生骨出現(xiàn)并能充分支持以前負(fù)重也很輕易發(fā)生股骨頭塌陷。股頭無(wú)菌性壞死第74頁(yè)手術(shù)治療有以下幾個(gè)方法。骨髓內(nèi)減壓術(shù)與鉆孔術(shù)詳細(xì)作法是在股骨上端干骺處鉆孔，從股骨頭中心部分取1cm直徑松質(zhì)骨，術(shù)后最少6周內(nèi)不負(fù)重。本法與筋膜間隔區(qū)綜合征相同，只有在缺血壞死早期進(jìn)行減壓才能有效。如減壓過(guò)晚已發(fā)生壞死．則將無(wú)濟(jì)于事。亦有由粗隆部向股骨頭內(nèi)鉆多個(gè)孔道．并應(yīng)確?？椎来_實(shí)通到或超出壞死區(qū)，才有可能到達(dá)與活骨區(qū)溝通而有利于血管長(zhǎng)入修復(fù)目標(biāo)。血管移植術(shù)近年來(lái)有匯報(bào)用帶蒂小動(dòng)脈、伴隨靜脈與周?chē)僭S疏松結(jié)締組織植入股骨頭，因?yàn)槟┥倚?dòng)脈、靜脈之間有很多微細(xì)交通支自成回流系統(tǒng)，移植后很快有新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入壞死區(qū)。因而取得很好療效。已為動(dòng)物試驗(yàn)與臨床結(jié)果所證實(shí)。股頭無(wú)菌性壞死第75頁(yè)游離植骨術(shù)由大粗隆下向股骨頭內(nèi)壞死區(qū)打通隧道，從脛骨取長(zhǎng)條狀骨2條植入。文件中有匯報(bào)，此法治療創(chuàng)傷后股骨頭缺血壞死成功率80.2％。但大部分為骨折不愈合伴有股骨頭缺血壞死患者。脛骨植骨除治療股骨頭缺血壞死外，也有利于骨折愈合。有些病例在拔釘前疑有缺血壞死，可在拔釘時(shí)將釘?shù)纼?nèi)纖維組織刮除，露出新鮮出血松質(zhì)骨，由髂骨取碎小松質(zhì)骨填入釘?shù)纼?nèi)到達(dá)壞死區(qū)并壓緊，這是一個(gè)簡(jiǎn)便易行方法。股頭無(wú)菌性壞死第76頁(yè)帶肌蒂植骨術(shù)

Judet(1962)曾提出作帶肌蒂骨移植，目標(biāo)在于使缺血股骨頭恢復(fù)血運(yùn)。此法又得到Meycrs(1978)改進(jìn)。他分析了24例手術(shù)效果，提出只有在早期無(wú)癥狀時(shí)即第1或第2期患者。這種手術(shù)才能奏效。到第3期、第4期已為時(shí)過(guò)晚。這是一個(gè)可選擇方法。截骨術(shù)這種手術(shù)用于發(fā)生股骨頭塌陷即第3、第4期患者，經(jīng)過(guò)股骨頭內(nèi)收或外展取得最大負(fù)重面積以減輕關(guān)節(jié)面負(fù)荷；前旋或后旋，使股骨頭已塌陷部分，離開(kāi)負(fù)重區(qū)而正常部分移至負(fù)重區(qū)，以改進(jìn)功效。股頭無(wú)菌性壞死第77頁(yè)改向截骨術(shù)

Pauwels首先創(chuàng)用。于粗隆間做楔形截骨，使股骨頭外展(內(nèi)翻截骨術(shù))或內(nèi)收(外展截骨術(shù))，以取得關(guān)節(jié)最大相互對(duì)應(yīng)及負(fù)重面積，使負(fù)荷應(yīng)力均勻分布在關(guān)節(jié)面上。有利于壞死修復(fù)，從而改進(jìn)功效，在實(shí)施這種手術(shù)前，應(yīng)周密設(shè)計(jì)截骨方向和角度。前旋截骨術(shù)為松岡(Sugioka)首先匯報(bào)。適合用于壞死塌陷在股骨頭前上方者，主要原理是經(jīng)股骨粗隆部即股骨頸基底部截骨，使股骨頭向前旋轉(zhuǎn)，將塌陷區(qū)由負(fù)重部位移至前下方，將股骨頭后方正常關(guān)節(jié)面移至負(fù)重區(qū)。這種手術(shù)，適合用于中年以下患者及不宜行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者，但這種手術(shù)損傷大，操作較難，技術(shù)要求高，應(yīng)持慎重態(tài)度。股頭無(wú)菌性壞死第78頁(yè)異體軟骨移植術(shù)此手術(shù)Meyers首先用于股骨頭缺血壞死塌陷患者，適應(yīng)癥較為廣泛，如髖臼基本完好，較晚期患者亦可施行。據(jù)匯報(bào)已在臨床上取得成功。異體軟骨取自死后6小時(shí)內(nèi)供體股骨頭，除去全部軟組織，放于消毒瓶?jī)?nèi)，在40℃條件下保留，72小時(shí)內(nèi)使用。對(duì)第2期青年患者可考慮此種手術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)青壯年患者，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，髖臼破壞，股骨頭變形即第5、第6期患者無(wú)其它手術(shù)條件時(shí)可考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)，手術(shù)后不痛，可取得長(zhǎng)久穩(wěn)定功效效果，均可能從事體力勞動(dòng)，缺點(diǎn)是給生活帶來(lái)不便。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)年紀(jì)超出60歲股骨頭缺血壞死患者，適于做此種手術(shù)。對(duì)人工關(guān)節(jié)選擇，如髖臼基本完好?？蛇x取人工股骨頭置換術(shù)，如髖臼亦破壞者，則應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)青壯年第5期患者，失去其它治療時(shí)機(jī)者，可形表面置換成形術(shù)(即雙杯)。這種手術(shù)，因?yàn)楸Ａ袅舜蟛糠止晒穷^及全部股骨頸，有很好功效，如手術(shù)失敗仍可行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或其它成形術(shù)。股頭無(wú)菌性壞死第79頁(yè)股骨頭缺血壞死治療方法較多，應(yīng)該依據(jù)病變進(jìn)展不一樣時(shí)期，選取適當(dāng)治療方法。近年來(lái)因?yàn)樵\療技術(shù)提升，可能做出早期診療，這對(duì)髖關(guān)節(jié)有可能早期采取生物性辦法，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，保留一個(gè)有用股骨頭。即使保留了髖關(guān)節(jié)部分功效，其長(zhǎng)久效果也較人工關(guān)節(jié)為佳。因而應(yīng)盡可能采取保留股骨頭治療方針。股頭無(wú)菌性壞死第80頁(yè)參考文件MeyerSM．H．1、OsfeonecrosisOfTheFemovralHeadPathogenesisandlongTermResult．Clin.Orthop．June1988，231：512、Tufek.S．L．Orthopacdics4thcd.Philadelphia，J．B．Lippincottcompany1984：l196，11983、孟繼懋。中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū)．骨科學(xué)分冊(cè)(第一版)．上海：科技出版社，19844、王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷(第二版)．北京：人民出版社，1990股頭無(wú)菌性壞死第81頁(yè)三、股骨頭壞死中西醫(yī)結(jié)合診療治療綜述股骨頭壞死是骨活成份(骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞和脂肪細(xì)胞)死亡所引發(fā)病理過(guò)程，如髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、一些藥品(如腎上腺皮質(zhì)激素)、各種疾?。跃凭卸镜榷寄軌蛞l(fā)骨壞死。股骨頭壞死關(guān)鍵問(wèn)題是各種原因引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙。普通認(rèn)為骨壞死經(jīng)過(guò)各階段不停發(fā)展．可造成股骨頭承重面部分塌陷，最終造成髖關(guān)節(jié)退行性骨節(jié)炎。骨壞死進(jìn)行期至退行性骨關(guān)節(jié)炎晚期約需3—5年。該癥對(duì)人體直接影響是髖部疼痛、功效障礙、肢體短縮。最近，因?yàn)槿祟?lèi)疾病譜改變，股骨頭壞死發(fā)生率趨于升高現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)界廣泛重視。當(dāng)前關(guān)于股骨頭壞死發(fā)病機(jī)理、診治方法報(bào)導(dǎo)文件甚多，在早期診療方面采取骨內(nèi)壓測(cè)定及放射性核素骨顯像技術(shù)有主要意義，但鑒于臨床上治療病人診療均已明確，均為中、晚期病人。X線診療技術(shù)仍為判斷病期和療效主要客觀指標(biāo)。股頭無(wú)菌性壞死第82頁(yè)股骨頭壞死病(股骨頭無(wú)菌性壞死)治療當(dāng)目標(biāo)是解除或緩解疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功效，降低或防止肢體畸形。當(dāng)前采取治療方法，主要是外科手術(shù)，包含髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭鉆孔減壓法、血管束移位植入、帶蒂髂骨塊移植、部分滑膜切除以及各種截骨術(shù)等。對(duì)于手術(shù)療效判定仍缺乏客觀指標(biāo)和足夠數(shù)量遠(yuǎn)期隨訪資料。探索能夠阻止股骨頭壞死發(fā)展，促使血液循環(huán)恢復(fù)，使其病變盡快修復(fù)，保持髖關(guān)節(jié)功效恢復(fù)方法，是當(dāng)前臨床和基礎(chǔ)研究工作重大課題。股頭無(wú)菌性壞死第83頁(yè)8．病因病機(jī)股骨頭壞死病因各種多樣，但其共同病理表觀是股骨頭缺血，比較一致公認(rèn)理論是血液供給受阻，可從三方面敘述。血管外壓迫骨髓腔內(nèi)壓增高。大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素病人，因?yàn)楣撬枨粌?nèi)脂肪細(xì)胞增生肥大．使髓腔內(nèi)壓增高，壓迫骨內(nèi)血管，使血供降低。髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)壓超出股骨頭血管內(nèi)壓時(shí)。可發(fā)生血循環(huán)障礙。常見(jiàn)于股骨頸骨折后，當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于伸直內(nèi)旋位并受牽引時(shí)，關(guān)節(jié)腔容積最小，加上髂腰肌壓迫和血腫影響，關(guān)節(jié)腔可呈高壓狀態(tài)，使股骨頭血供降低。微血管內(nèi)阻塞減壓病時(shí)氮?dú)馑ㄗ?，服用激素和長(zhǎng)久飲酒者因脂肪肝、高脂血癥所致脂肪栓子，高雪氏病時(shí)異常腦苷脂糖、痛風(fēng)性高尿酸血癥所致尿酸鹽結(jié)晶及鐮細(xì)胞貧血時(shí)異常紅細(xì)胞所形成栓子，均可阻塞骨內(nèi)微血管，造成股骨頭缺血。股頭無(wú)菌性壞死第84頁(yè)血管本身病變各種生物原因所致血管疾病，如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、靜脈炎、動(dòng)靜脈狹窄、外傷性股骨頭血管斷裂及扭曲或受壓都可造成股骨頭缺血。如髖脫位時(shí)上或下關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈斷裂，無(wú)移位股骨頸骨折時(shí)經(jīng)骨內(nèi)血循環(huán)被阻斷及移位股骨頸骨折時(shí)上關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈斷裂。股頭無(wú)菌性壞死第85頁(yè)但血供受阻理論不能解釋以下事實(shí)：股骨頭無(wú)菌性壞死灶常位于股骨頭負(fù)重部位——頭前—上部，這與頭主要血供起源——上關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈或其它動(dòng)脈供給區(qū)均不相符。所以，有些人提出應(yīng)力理論，可從以下兩方面來(lái)解釋其發(fā)病機(jī)理。股頭無(wú)菌性壞死第86頁(yè)關(guān)節(jié)應(yīng)力失常如髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折未達(dá)解剖復(fù)位。均可致頭臼接觸面積變小，關(guān)節(jié)應(yīng)力增高，引發(fā)退行性關(guān)節(jié)炎。另首先，股骨頭關(guān)節(jié)面原負(fù)重區(qū)未能與髖臼接觸，失去正常負(fù)重應(yīng)力刺激，骨小梁繼發(fā)萎縮、塌陷，這兩種結(jié)局，都與股骨頭和髖臼之間應(yīng)力改變相關(guān)。股頭無(wú)菌性壞死第87頁(yè)髓壓力增高壓力增高日小正常骨組織按Wo11f定律作出保護(hù)性反應(yīng)，其增高骨強(qiáng)度以抵抗外力。但當(dāng)股骨頭已存在微小壞死區(qū)時(shí)，增高壓力作用于病變骨與正常骨交界面上，首先是產(chǎn)生應(yīng)力集中造成高壓力，另首先是病變骨失去對(duì)這種高壓力Wollf反應(yīng)，使骨結(jié)構(gòu)破壞。于是原壞死灶按應(yīng)力分布擴(kuò)展，最終出現(xiàn)符合應(yīng)力分布圖圓錐形壞死灶。另外，若股骨頭已經(jīng)有骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)，其骨小梁脆弱，此時(shí)負(fù)重可直接使軟骨下塌陷，使該節(jié)段血供所以被阻斷，出現(xiàn)節(jié)段性壞死。應(yīng)力理論填補(bǔ)了血運(yùn)理論不足。但其只能解釋壞死灶進(jìn)展，不能解釋其病因。所以，將血供理論和應(yīng)力理論結(jié)合起來(lái)可能對(duì)股骨頭無(wú)菌性壞死作出較合理解釋。股頭無(wú)菌性壞死第88頁(yè)中醫(yī)理論對(duì)股骨頭壞死病機(jī)解釋中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛?！闭f(shuō)明人體受各種原因影響而造成臟腑功效紊亂和減退時(shí)，均可出現(xiàn)“血不濡內(nèi)，氣不衛(wèi)外”?？共∧芰Φ拖隆Ｓ绕涫求w質(zhì)虛弱，肝腎不足病人，往往出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。成為無(wú)菌性股骨頭壞死潛在原因。病變發(fā)生后，骨與軟骨挫裂傷，氣血不能貫通，經(jīng)脈失去周流，《正體類(lèi)要》說(shuō)：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不和。”氣血阻滯，脈絡(luò)不通，血循環(huán)嚴(yán)重障礙．肢體失去營(yíng)養(yǎng)，再生和修復(fù)能力減退，因而產(chǎn)生局部無(wú)菌性骨壞死。股頭無(wú)菌性壞死第89頁(yè)因?yàn)榛顒?dòng)受限。氣血周流變緩。久而久之影響臟腑正常功效，與病情關(guān)系最為親密是肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿(mǎn)則骨堅(jiān)。反之，則髓枯骨萎，失去應(yīng)有再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)整血量?！靶闹餮?，肝藏之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！比粞翰剡\(yùn)不周。營(yíng)養(yǎng)不濟(jì)，亦是造成“缺血性骨壞死”主要原因。股頭無(wú)菌性壞死第90頁(yè)脾胃為后天之本，萬(wàn)物生化之源，張景岳說(shuō)：“使脾健胃和則水谷腐熟，以化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)?！薄叭敉潦Ы∵\(yùn)。生化無(wú)源，則筋骨肌肉皆無(wú)氣以生?！惫深^無(wú)菌性壞死第91頁(yè)9．診療治療中西醫(yī)結(jié)合診療和治療標(biāo)準(zhǔn)是在對(duì)疾病發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理正確認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上確立，“辨病”和“辨證”有機(jī)結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合診療學(xué)基礎(chǔ)?！肮晒穷^壞死”病名也為中醫(yī)所用。中醫(yī)認(rèn)為“壞死”是氣滯血瘀所致，血液循環(huán)障礙屬于“瘀”，局部缺血、郁血、出血、血栓形成都屬于“瘀”范圍，活血化瘀中藥有改進(jìn)微循環(huán)以及使增生或變性結(jié)締組織復(fù)原作用，依據(jù)臨床觀察和X線表現(xiàn)將股骨頭壞死分為三期：股頭無(wú)菌性壞死第92頁(yè)急性期，患髖疼痛，肌痙攣。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變寬，股骨頭骨小梁稀疏。時(shí)間大約4～6周。壞死期，患者髖部疼痛與肌肉痙攣加劇，肢體屈曲，內(nèi)收，有輕度短縮，可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。X線表現(xiàn)股骨頭變扁，呈囊樣改變，股骨頸粗、變短，時(shí)間大約一年至一年半?；謴?fù)期，患者髖部疼痛、肌肉痙攣等癥緩解，但肢體有些內(nèi)收、縮短，跛行。X線示股骨頭密度均勻增高，骨小梁出現(xiàn)，股骨頭變扁變寬，呈蕈狀。股頭無(wú)菌性壞死第93頁(yè)依據(jù)不一樣時(shí)期臨床表現(xiàn)，分階段施治，普通來(lái)說(shuō)，急性期和壞死期以理氣止痛為主，外治用外敷、貼膏藥之法；在恢復(fù)期以和營(yíng)扶正與強(qiáng)筋壯骨為主，外治以涂擦按摩與熏洗之法。諸氏主張急性期宜化瘀濁為主，兼清濕熱，用加味二妙丸為主(黃柏9g，丹皮9g，川牛膝9g，漢