斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座

斷指再植術(shù)后護(hù)理

何藹黎斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第1頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第2頁手

功效繁多，現(xiàn)有復(fù)雜靈敏運(yùn)動，又有精神敏銳感覺。手功效缺點(diǎn)會不一樣程度地影響社交活動和造成思想障礙。護(hù)理人員經(jīng)過科學(xué)、規(guī)范、有效護(hù)理干擾可使患者最大程度恢復(fù)手功效，提升生活質(zhì)量。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第3頁

手部傷病治療主要性，除了傷病診療、換藥、外固定及手術(shù)治療，就是護(hù)理與康復(fù)方面知識了，以后隨時間推移有陸續(xù)見到因護(hù)理、康復(fù)利用脫節(jié)而引發(fā)病情起伏、療效異樣，所以護(hù)理確實(shí)是手外傷康復(fù)不可或缺斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第4頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第5頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第6頁手外傷搶救

原因：

手外傷患者多為開放性損傷，失血過多輕易導(dǎo)致失血性休克。辦法：止血、包扎、固定、保留、轉(zhuǎn)送。1、包扎止血：創(chuàng)面可用清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血可用止血帶止血，每隔1小時放松止血帶5～10分鐘。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第7頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第8頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第9頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第10頁

2、固定患肢完全性斷肢近端處理同手外傷搶救處理，不完全性斷肢應(yīng)注意將肢體用木板固定。如斷肢仍在機(jī)器中，應(yīng)將機(jī)器拆開取出斷肢，切不可強(qiáng)行拉出斷肢或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第11頁3、保留斷肢保留方法：1冰壺、2冰箱（4oC）目標(biāo)：降低熱缺血時間、降低污染、降低深入損傷斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第12頁視運(yùn)輸距離而定，如受傷地點(diǎn)距醫(yī)院較近，可將離斷肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連同病人一起快速送往醫(yī)院即可。如需遠(yuǎn)距離運(yùn)輸，則應(yīng)采取干燥冷藏法保留，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋容器內(nèi)，外周加冰塊保留。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。

斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第13頁抵達(dá)醫(yī)院后，馬上檢驗(yàn)斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4℃冰箱內(nèi)，若為多個手指，應(yīng)分別給予標(biāo)識，按手術(shù)程序逐一取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第14頁什么是斷肢（指）再植？斷指（肢）再植是把完全或不完全離斷肢體，在光學(xué)放大鏡注視下，采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復(fù)等一系列外科手術(shù)，將肢體重新縫合回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，加之術(shù)后各方面綜合治理，使之成活并恢復(fù)一定功效高精細(xì)手術(shù)。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第15頁斷肢（指）再植過程中病理生理改變血循環(huán)中止血氧、營養(yǎng)物質(zhì)短暫維持組織存活

常溫下2－4小時無氧代謝

常溫6－8小時代謝產(chǎn)物淤積，細(xì)胞膜損害，細(xì)胞變性、壞死各組織對缺氧敏感度肌肉－神經(jīng)－血管內(nèi)膜－骨骼－皮膚－肌腱6－8h12－16h20－30h壞死，釋放，大量有毒物質(zhì)植入全身中毒表現(xiàn)斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第16頁

斷肢再植目標(biāo)不但是再植肢體成活，更是離斷肢體功效重建。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第17頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第18頁我國陳中偉教授等1963年首次匯報斷肢再植成功，1966年又成功地進(jìn)行了斷指再植。40余年來，我國斷肢(指)再植取得了一系列突破性進(jìn)展，一直處于國際領(lǐng)先地位。斷肢(指)再植在我國已普及到基層醫(yī)院、邊疆偏僻地域、高原嚴(yán)寒地域；不少末節(jié)斷指再植成活率在90％以上，并有多例雙手10指同時斷離，10指均再植成活。現(xiàn)今需求不但應(yīng)重視成活率提升，更應(yīng)重視再植肢體功效恢復(fù)。1.末節(jié)再植2.幼兒斷肢（指）3.多指離斷再植>8指4.多段肢（指）體離斷5.時間長（>30小時）斷指6.復(fù)雜性斷肢斷指再植等斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第19頁

斷肢再植手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)離斷時間短，可先修復(fù)其它深部組織，再吻合血管，降低對血管刺激。離斷時間長，修復(fù)骨支架后，盡快吻合血管，恢復(fù)血液循環(huán)。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第20頁肌肉豐富高位斷肢，常溫下6～7小時，肌組織變性釋放出鉀離子、肌紅蛋白和肽類有毒物質(zhì)積聚在斷肢組織液和血液中。再植后，有毒物質(zhì)進(jìn)入全身可引發(fā)嚴(yán)重全身毒性反應(yīng)。而斷掌、斷指和斷足，因?yàn)榧〗M織較少，這種改變較輕。所以，再植時限與斷肢平面有顯著關(guān)系。再植時限標(biāo)準(zhǔn)上是越早越好，應(yīng)分秒必爭。普通以6～8小時為限，如傷后早期開始冷藏保留，可適當(dāng)延長。上臂和大腿離斷，時限宜嚴(yán)格控制，斷指再植可延長至12～24小時。雖有個別病例數(shù)十小時斷指再植成功者，亦不能成為有意耽擱和無限延長再植時限理由，而且隨時限延長成功率越低、功效也會越差。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第21頁何永華在車禍中左手被壓得幾乎只剩骨架，為了保住他手，成都顯微外科醫(yī)生大膽創(chuàng)新，用8個多小時進(jìn)行“縫縫補(bǔ)補(bǔ)”，將那只手植入了他自己腹部培養(yǎng)！17日凌晨3點(diǎn)多，成都當(dāng)代醫(yī)院醫(yī)生完成了這一例難度極大奇特手術(shù)。醫(yī)生透露，那只手將放在腹腔內(nèi)超出20天，然后再進(jìn)行二次手術(shù)。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第22頁護(hù)理接診手術(shù)室處理外傷傷口建立靜脈通道等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者情況、監(jiān)測生命體征斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第23頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第24頁術(shù)后護(hù)理一、環(huán)境：病房整齊，預(yù)防交叉感染。保持空氣流通、控制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，通知病人及家眷不可自行調(diào)整距離以免引發(fā)灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣妨礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第25頁二、體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可造成體內(nèi)血壓改變，而吻合血管對血壓瞬間改變極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功效位。三、再植指血運(yùn)觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)覺血液循環(huán)障礙，要及時處理。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第26頁嚴(yán)防嚴(yán)寒刺激禁止吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，預(yù)防血管痙攣發(fā)生斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第27頁再植肢體血液循環(huán)指標(biāo)皮膚顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血其中顏色和溫度是反應(yīng)皮下血運(yùn)可靠指征。術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象高發(fā)期，所以應(yīng)每1-2小時觀察一次。

斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第28頁一.指體色澤

斷指再植術(shù)后指體色澤改變是最輕易觀察到客觀指標(biāo)。完全性離斷指體再植術(shù)后，因?yàn)檫h(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指色澤比正常指紅潤。

斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第29頁指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引發(fā)。嚴(yán)寒與疼痛?？梢l(fā)血管痙攣。為此，凡冬季或嚴(yán)寒地域再植術(shù)后手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽泶_保。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第30頁凡上述條件皆具備情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，應(yīng)馬上肌注罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，普通經(jīng)10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第31頁假如經(jīng)采取上述辦法，并延長觀察時間，仍未改進(jìn)，懷疑有動脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查；1.指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少許暗色血遲緩?fù)庖?，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第32頁2.指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，馬上可見流出暗紫色血液，很快又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停頓，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流。3.指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第33頁流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而展現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而展現(xiàn)出蠟白色。普通經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第34頁二.指體溫度指體溫度改變是直接反應(yīng)斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞一個主要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測，并及時統(tǒng)計。為了取得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進(jìn)行檢測前，應(yīng)及時統(tǒng)計室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多靜脈，這一斷指溫度大致與健斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第35頁指相同，有時甚至略高出于健指；假如僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；假如斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應(yīng)依據(jù)其它觀察指標(biāo)進(jìn)行全方面分析。在檢測指溫過程中，假如發(fā)覺當(dāng)初指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐步下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第36頁指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)快速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少許回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，假如指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，不然指體難以成活。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第37頁三.毛細(xì)血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指顯著。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。再植術(shù)后數(shù)斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第38頁1.指體供血障礙，不但指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；2.指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時還有一些反應(yīng)，但充盈時間極為遲緩，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。3.指體變?yōu)榘底仙父箯埩︼@著增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第39頁四.指腹張力再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。1.假如再植指動脈供血障礙，不但指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力顯著降低；斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第40頁2.假如指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證實(shí)指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力顯著增高。指腹張力全憑檢測者主觀感覺，但這一主觀感覺卻反應(yīng)著指體循環(huán)改變，是一個直接又簡單檢測指標(biāo)。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第41頁五.指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一個既簡單又明確觀察指標(biāo)，也是判別動、靜脈循環(huán)障礙一個直接而有效方法。以上五項觀察指標(biāo)中都各有它意義。最可靠、最直接觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，它能夠幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確判斷，從而采取有效辦法來挽救斷指。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第42頁方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術(shù)刀片于指端任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm切口，依據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；假如切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處遲緩地溢出暗紫色少許血液，斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第43頁并繼續(xù)遲緩向外溢血，系指體組織內(nèi)靜脈血回流，指體無動脈供血；假如切開后馬上流出暗紫色血液，很快又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；假如切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第44頁

斷指缺血時間過長再植后

臨床表現(xiàn)指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能快速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第45頁健康指導(dǎo)一.止痛與禁煙指導(dǎo)

疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣原因之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引發(fā)便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍游鼰?，手部血液循環(huán)發(fā)生連續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活是否關(guān)鍵。吸煙極易造成再植失敗率30％以上，所以，為了你自己和他人手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第46頁健康指導(dǎo)二.飲食指導(dǎo)說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口愈合，勉勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第47頁

三.功效鍛煉

斷肢再植目標(biāo)是為了恢復(fù)傷肢功效，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大功效。1、術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動運(yùn)動患手腕關(guān)節(jié)、健指指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。2、術(shù)后第14天，患指在健指配合下做提拿或挾持沙袋練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運(yùn)動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3h。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第48頁斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第49頁3、術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主、被動運(yùn)動，被動運(yùn)動速度以慢為宜，逐步加大力量，當(dāng)?shù)竭_(dá)極限角度時，保持10～20min，然后遲緩降低外力，如此重復(fù)伸屈。被動運(yùn)動幅度由小到大，每日或每七天遞增?；贾钢鲃舆\(yùn)動內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6h。4、術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動作靈活性、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，而且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日4h。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第50頁病史介紹患者男：35床周曉剛20歲年6月29日系“右拇指被電鋸鋸傷后出血、疼痛2小時”入院。入院時T：37.3℃，P：76次/分，R：19次/分，BP:122/76mmHg。入院后急診行“清創(chuàng)縫合+斷指再植術(shù)”后入住我科?，F(xiàn)患者患肢抬高制動，傷口敷料干燥完好，末梢血運(yùn)良好，繼續(xù)治療中。斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第51頁護(hù)理診療1.再植指血運(yùn)障礙2.疼痛3.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后不良相關(guān)。4.活動受限：限制活動相關(guān)。5.生活自理能力減弱：不能下床活動相關(guān)。6.患者有腹脹和便秘可能7.皮膚完整性受損可能斷指再植術(shù)后的護(hù)理主題講座第52頁1.再植指血運(yùn)障礙親密觀察患者患指末梢血運(yùn)情況予連續(xù)烤燈照射治療遵醫(yī)囑予指端側(cè)方切開放血q2h遵醫(yī)囑使用抗凝藥品，予防凝治療調(diào)整室內(nèi)溫度、濕度評價：患者患肢末梢血運(yùn)良好，未發(fā)生動靜脈危象。

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