嗎啡快速滴方法專家講座

癌痛癌痛（cancerpain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)疼痛。普及規(guī)范化癌痛治療，任重而道遠。疼痛—難過！嗎啡快速滴方法專家講座第1頁規(guī)范化癌痛治療，最關(guān)鍵一步：

嗎啡劑量滴定疼痛很無奈！嗎啡快速滴方法專家講座第2頁合理癌痛評定嗎啡劑量滴定第一步嗎啡快速滴方法專家講座第3頁合理癌痛評定治療不妥痛上加痛評定內(nèi)容病史用藥史疼痛程度嗎啡快速滴方法專家講座第4頁

應(yīng)該遵照”常規(guī)、量化、全方面、動態(tài)評定”標準.1數(shù)字分級法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛012345678910癌痛評定嗎啡快速滴方法專家講座第5頁2面部表情疼痛評分量表法適合用于表示困難患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者。癌痛評定嗎啡快速滴方法專家講座第6頁3綜合評分表法癌痛評定嗎啡快速滴方法專家講座第7頁明確嗎啡適應(yīng)癥嗎啡劑量滴定第二步嗎啡快速滴方法專家講座第8頁嗎啡適應(yīng)癥疼痛評分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛相關(guān)臨床危象嗎啡?嗎啡快速滴方法專家講座第9頁確定嗎啡用量嗎啡劑量滴定第三步嗎啡快速滴方法專家講座第10頁初始劑量確實定未使用

嗎啡類藥品使用

嗎啡類藥品前24h總量10%~20%嗎啡5~15mg嗎啡使用情況中重度癌痛口服嗎啡劑量滴定NCCN更新：量化未使用過阿片類藥品和阿片類藥品耐受。

將每日最少接收60mg嗎啡，每日最少口服30mg羥考酮，或者每日最少口服8mg氫嗎啡酮或者其它等量阿片類藥品到達一周或更長時間視為耐受。嗎啡快速滴方法專家講座第11頁嗎啡劑量滴定給藥后癌痛評定評定內(nèi)容2嗎啡藥品劑量調(diào)整疼痛強度改變情況1嗎啡藥品毒副反應(yīng)3嗎啡快速滴方法專家講座第12頁鹽酸嗎啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛無/極少緩解者，給與解救量鹽酸嗎啡次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量為10%當日總固定量方法1：滴定法(不慣用）方法2：緩釋片滴定法(不慣用）幾個不一樣滴定方法嗎啡快速滴方法專家講座第13頁方法3：奧施康定劑量滴定法癌痛合理評定阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥品總量換算成OXY，給1/2量疼痛評定60min評定，＞4分給1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評定徐建國。成功控制癌痛，劑量滴定非常關(guān)鍵。，中國醫(yī)學(xué)論壇報B5。嗎啡快速滴方法專家講座第14頁嗎啡快速滴方法專家講座第15頁用過阿片類用過阿片類未用過阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成份2-5mg短效嗎啡或等效成份計算24h總劑量給予10-20%評分未變或增加加50-100%

如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全方面評定評分4-6給予當前劑量60分鐘后再評價評分0-3分按需給予當前劑量；2-3h后再評定；最終確定有效劑量60分鐘后再評價給予當前劑量評分4-6評分未變或增加加50-100%如2-3劑后效不佳，考慮其它策略或再次全方面評定60分鐘后再評價15分鐘后再評價未用過阿片類口服靜脈方法4：快速滴定法嗎啡快速滴方法專家講座第16頁嗎啡劑量滴定到達理想止痛后計算出前24小時嗎啡總量同時處方暴發(fā)性疼痛嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量長期有效阿片類藥品嗎啡快速滴方法專家講座第17頁阿片類藥品劑量換算表藥品非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量NCCN更新：在NCCN癌痛指南：“發(fā)燒或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用芬太尼透皮貼劑禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extreme

exertion”：“極度用力或極端擠壓”使用禁忌嗎啡快速滴方法專家講座第18頁《阿片類藥品癌痛治療指南》EAPC。《多瑞吉藥品說明書》愛爾蘭楊森，。嗎啡快速滴方法專家講座第19頁在按時給藥時，兩次合理給藥時間內(nèi)出現(xiàn)評分≥4分疼痛暴發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡慣用劑量：前24小時總量10%~20%暴發(fā)性疼痛NCCN更新：暴發(fā)痛定義為，連續(xù)鎮(zhèn)痛方案中未被控制偶發(fā)疼痛。嗎啡快速滴方法專家講座第20頁在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。減量減量幅度為25%~50%。嗎啡快速滴方法專家講座第21頁不良反應(yīng)觀察統(tǒng)計血壓、呼吸心率改變等評定生活質(zhì)量不良反應(yīng)觀察與防治統(tǒng)計臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)防治●

適用精神藥品●

代謝異?！?/p>

高鈣血癥●

腎功效不全

用藥安全：給予甲氧氯普胺等止吐藥預(yù)防：連續(xù)存在，常需使用緩瀉劑防治：對癥治療或適當降低藥品劑量惡心嘔吐便秘精神異常嗎啡快速滴方法專家講座第22頁惡心：

預(yù)防辦法：明確患者是否有規(guī)律連續(xù)排便；

修改：甲氧氯普胺，10-15mg

天天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1

mg

口服，每6-8小時。長久使用這些藥品會引發(fā)遲發(fā)性運動障礙，尤其是在身體虛弱、老年患者中。便秘：單獨使用軟便劑（多庫酯）對水分充分病人可能不能提供幫助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，天天4次；長久使用會造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運動障礙），尤其是在身體虛弱、老年患者，提議使用不要超出3個月鎮(zhèn)靜：

在初始或者顯著加量劑量滴定以后，假如嚴重或非預(yù)期鎮(zhèn)靜加重連續(xù)，觀察時間由一周變成超出2-3天。NCCN更新：阿片類藥品副作用管理嗎啡快速滴方法專家講座第23頁沒有痛感覺真好！★三個“3”標準1.數(shù)字評定法疼痛強度<3分2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥品次數(shù)<3）3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?講話稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動摘自劉淑俊《讓中國癌痛患者無痛》癌痛控制標準嗎啡快速滴方法專家講座第24頁按時給藥按照藥品半衰期及作用時間，定時給藥反對單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長久醫(yī)囑，也要有暫時醫(yī)囑三階梯治療標準之三3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標準嗎啡快速滴方法專家講座第25頁1鄭建清，福建醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院放療科主任?？诜岱葎┝康味?。2黃紅兵，中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部。癌痛示范病房專題檢驗下藥劑管理。嗎啡快速滴方法專家講座第26頁足量，只進不退尾端按時給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng)會加重劑量調(diào)整個體化經(jīng)驗分享嗎啡快速滴方法專家講座第27頁表.劑量滴定增加幅度參考標準再次疼痛評定劑量滴定增加幅度加重50%～100%無顯著緩解原劑量好轉(zhuǎn)按需嗎啡快速滴方法專家講座第28頁足量，只進不退尾端按時給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng)會加重劑量調(diào)整個體化盡快確定q4h劑量經(jīng)驗分享嗎啡快速滴方法專家講座第29頁表.滴定劑量快速調(diào)整參考表（據(jù)藥動學(xué)計算，仍需驗證）初始給藥X0，定義此時為C0，n小時后定義為Cn。疼痛發(fā)生時間第1次補藥第2次補藥第3次補藥Q4h維持劑量僅第1h疼痛C1補X0C3補3X0C7補3X03X0僅第2h疼痛--------僅第3h疼痛--------第1、2h疼痛--------第1、3h疼痛C1補X0C3補3X0C7補3X03X0第2、3h疼痛此情況理論上不存在WangKai.ChinJClinPharmacol1995;11(4):241-246.

嗎啡快速滴方法專家講座第30頁嗎啡快速滴方法專家講座第31頁當前我院開展癌痛規(guī)范化治療嗎啡快速滴方法專家講座第32頁顧XX，男，59歲，以“左肺癌”術(shù)后治療8個月，胸悶氣急為主訴入院治療。入院前1周出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵醫(yī)囑服用“多瑞吉4.2mg+8.4mgq72h，普瑞巴林150mgq12h”，癥狀重復(fù)，夜間略顯著，影響休息。滴定前1日出現(xiàn)左側(cè)胸背部猛烈疼痛，連續(xù)整天。此次入院后，完善輔助檢驗，診療考慮：“左肺癌術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移”。病例資料嗎啡快速滴方法專家講座第33頁癌痛評定部位：左側(cè)胸背部性質(zhì)：放電樣疼痛、酸麻痛程度：劇痛，NRS7分連續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點嗎啡快速滴方法專家講座第34頁時間滴定過程滴定時經(jīng)過癌痛評定，疼痛評分為7分，屬于重度疼痛，據(jù)前日使用總量，確定口服嗎啡初始劑量為20mg，普瑞巴林150mgq12h。第1個60分鐘疼痛沒有改變，疼痛評分仍為7分，給予增加劑量100%，即給予嗎啡20mg口服。第2個60分鐘疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為5分，降為中度疼痛，給予增加劑量50%，即給予嗎啡10mg繼續(xù)滴定。第3個60分鐘疼痛深入好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予當前有效劑量繼續(xù)滴定，以后每隔2個小時進行癌痛再評定。第8個60分鐘疼痛評分維持在為2-3分，止痛效果滿意。據(jù)前4h使用量，給予嗎啡50mgq4h，連續(xù)觀察后續(xù)16小時。嗎啡劑量滴定過程嗎啡快速滴方法專家講座第35頁患者自覺舒適疼痛評分維持于3分以下沒有顯著毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意治療效果連續(xù)觀察24小時：嗎啡快速滴方法專家講座第36頁計算出前24小時口服嗎啡總量為255mg患者便秘嚴重，轉(zhuǎn)換成多瑞吉8.2mg2貼q72h。同時處方暴發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡

25mg（前24小時嗎啡總量10%）加用普瑞巴林150mgq12h止痛藥處方嗎啡快速滴方法專家講座第37頁杜密克胃復(fù)安及維生素B6精神、心理及社會原因支持輔助治療嗎啡快速滴方法專家講座第38頁醫(yī)師實際使用鎮(zhèn)痛方案同上推薦方案

；使用72h后暴發(fā)痛

0次/d。鎮(zhèn)痛后續(xù)效果評價：

患者疼痛完全控制，2w內(nèi)解救暴發(fā)痛不超出1次/d，NRS評分1-2分

。后續(xù)觀察嗎啡快速滴方法專家講座第39頁出院患者疼痛自評表

1.數(shù)字分級法（NRS）評分表2.自評流程評分時間評分結(jié)果當日暴發(fā)痛情況暴發(fā)痛解救不良反應(yīng)如：4月6日如：2分如：出現(xiàn)2次，一次為4分，一次為7分如：兩次均吃嗎啡片2片如：出現(xiàn)嘔吐一次，大便無4月2日2分---·····························4月13日5分1次，5分嗎啡5片自昨日起，便秘3.出院使用鎮(zhèn)痛方案

多瑞吉

8.2mg2貼q72h+普瑞巴林

150mg

q12h

；暴發(fā)痛口服嗎啡無mg/次；4.備注：出院在家一周內(nèi)，起始無暴發(fā)痛，疼痛控制很好；近幾日，偶有暴發(fā)痛，每日最多出現(xiàn)一次，口服嗎啡5片解救。且自昨日起，大便無，無惡心，嘔吐，其它無顯著癥狀。