腦出血病人的護(hù)理專家講座

內(nèi)容概要一、病因及發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、治療關(guān)鍵點(diǎn)四、監(jiān)測(cè)五、護(hù)理診療/問(wèn)題六、護(hù)理辦法腦出血病人的護(hù)理專家講座第1頁(yè)概述腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.腦出血病人的護(hù)理專家講座第2頁(yè)一、病因與發(fā)病機(jī)制病因1.高血壓和腦動(dòng)脈硬化是腦出血最常見、最主要病因。2.其它如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等。腦出血病人的護(hù)理專家講座第3頁(yè)一、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.腦動(dòng)脈管壁外膜和中層比較微弱。2.長(zhǎng)久高血壓造成動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)改變，形成微小動(dòng)脈瘤。3.出血部位：豆紋動(dòng)脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝腦出血病人的護(hù)理專家講座第4頁(yè)醫(yī)5豆紋動(dòng)脈腦出血病人的護(hù)理專家講座第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂一、病因與發(fā)病機(jī)制缺血缺氧BP↑腦出血病人的護(hù)理專家講座第6頁(yè)

二病理改變：

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑腦出血病人的護(hù)理專家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)1.多見于50歲以上有高血壓病史者2.常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病,多無(wú)前驅(qū)癥狀,50％頭痛并猛烈3.發(fā)展快，幾分鐘——幾小時(shí)達(dá)高峰4.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓5.血壓顯著升高、猛烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀腦出血病人的護(hù)理專家講座第8頁(yè)臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏癥）①、輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視，失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致

腦出血病人的護(hù)理專家講座第9頁(yè)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲②、重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

腦出血病人的護(hù)理專家講座第10頁(yè)臨床表現(xiàn)2、腦橋出血腦干出血最常見部位。出血量大（血腫>5ml）,病人馬上昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

腦出血病人的護(hù)理專家講座第11頁(yè)臨床表現(xiàn)3、小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部猛烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所造成）腦出血病人的護(hù)理專家講座第12頁(yè)臨床表現(xiàn)4、腦室出血（最為嚴(yán)重）

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者馬上昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而快速死亡。腦出血病人的護(hù)理專家講座第13頁(yè)臨床表現(xiàn)5、腦葉出血

頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉局灶定位癥狀）。腦出血病人的護(hù)理專家講座第14頁(yè)輔助檢驗(yàn)

1、頭顱CT或MRI（首選檢驗(yàn)項(xiàng)目）

病后馬上出現(xiàn)高密度影像。2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常規(guī)：WBC增高。5、腦脊液（非常規(guī)檢驗(yàn)）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。腦出血病人的護(hù)理專家講座第15頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)1、50歲以上高血壓患者2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病3、快速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4、頭顱CT或MRI展現(xiàn)高密度影像腦出血病人的護(hù)理專家講座第16頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)控制血壓，預(yù)防再出血；控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功效；預(yù)防并發(fā)癥。腦出血病人的護(hù)理專家講座第17頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)（一）控制血壓伴隨顱內(nèi)壓下降血壓也降低；血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。慣用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂(lè)克等（其作用較緩解）

應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，急性期血壓驟然下降提醒病情危重依據(jù)患者年紀(jì)、病前有沒(méi)有高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，

腦出血病人的護(hù)理專家講座第18頁(yè)國(guó)內(nèi)研究表明，腦出血相對(duì)危險(xiǎn)度隨血壓增高而升高。假如將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時(shí)，其相對(duì)危險(xiǎn)度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時(shí)上升至74.2。也就是說(shuō)，伴隨血壓升高幅度，腦出血發(fā)生可能性會(huì)顯著增大腦出血病人的護(hù)理專家講座第19頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)（二）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓首選藥。2.速尿：常與甘露醇適用增強(qiáng)脫顱壓效果。3.其它：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但極少引發(fā)水電解質(zhì)紊亂注意：甘露醇致腎衰作用腦出血病人的護(hù)理專家講座第20頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)（三）止血藥品：當(dāng)前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對(duì)羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。腦出血病人的護(hù)理專家講座第21頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)（四）外科治療手術(shù)指證：①基底節(jié)區(qū)出血：出血量≥30ml，可依據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)或小骨窗開顱血腫去除術(shù)，及時(shí)去除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫去除術(shù)，以挽救生命②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并顯著腦積水，在有條件醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引發(fā)需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

腦出血病人的護(hù)理專家講座第22頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)意識(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)心理狀態(tài)監(jiān)測(cè)腦出血病人的護(hù)理專家講座第23頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)意識(shí)評(píng)定（GCS評(píng)分）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說(shuō)話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

無(wú)語(yǔ)言1刺痛強(qiáng)直2

無(wú)反應(yīng)1腦出血病人的護(hù)理專家講座第24頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè)通常伴隨昏迷加深，瞳孔對(duì)應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光反射逐步減弱至消失。瞳孔改變差異，常顯示腦部病變部位不一樣。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對(duì)光射存在。中腦損害引發(fā)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。腦橋病變?cè)斐赏仔∪玑樇狻ＤX出血病人的護(hù)理專家講座第25頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)當(dāng)發(fā)覺(jué)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí)，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時(shí)，該側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)正常。腦出血病人的護(hù)理專家講座第26頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)（一）體溫體溫調(diào)整中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。腦出血高熱特點(diǎn)體溫39-40℃以上，連續(xù)高熱不退，無(wú)寒戰(zhàn)，是病情危重標(biāo)志之一。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無(wú)汗，普通藥品降溫效果不好，而物理降溫有效。腦出血病人的護(hù)理專家講座第27頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)（二）脈搏脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸改變提醒腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提醒中樞衰竭，是臨危表現(xiàn)腦出血病人的護(hù)理專家講座第28頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)（三）呼吸功效監(jiān)護(hù)呼吸率、呼吸幅度呼吸節(jié)律肺部聽診呼吸音，肺部Ｘ線檢驗(yàn)，可早期發(fā)覺(jué)肺部異常情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO2）動(dòng)脈血?dú)夥治瞿X出血病人的護(hù)理專家講座第29頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)（四）血壓監(jiān)測(cè)急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。降壓藥使用仍有爭(zhēng)議，過(guò)快降壓可致低灌注或腦梗死，連續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓提議維持在100mmHg水平，但須小心，預(yù)防個(gè)體對(duì)降壓藥尤其敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。腦出血病人的護(hù)理專家講座第30頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測(cè)病人是否有咳嗽、吞咽功效障礙。監(jiān)測(cè)病人是否有失語(yǔ)、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，也可經(jīng)過(guò)對(duì)病人骨窗張力觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時(shí)按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時(shí)如同壓鼻尖則提醒顱內(nèi)壓增高。腦出血病人的護(hù)理專家講座第31頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)肌力監(jiān)測(cè)0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床上平移，不能反抗地心引力。3級(jí)肢體能抬離床面，但不能反抗阻力。4級(jí)肢體能反抗阻力但力量較弱。5級(jí)正常肌力。腦出血病人的護(hù)理專家講座第32頁(yè)腦出血病人監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛原因、部位、性質(zhì)，連續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警覺(jué)腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提醒可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)慣用大劑量脫水劑，可造成腎功效受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。腦出血病人的護(hù)理專家講座第33頁(yè)護(hù)理診療/問(wèn)題1．意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫相關(guān)。2．生活自理能力缺點(diǎn)與意識(shí)障礙、偏癱相關(guān)。3．有失用綜合征危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)久臥床相關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等腦出血病人的護(hù)理專家講座第34頁(yè)護(hù)理辦法1.休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功效位。以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房平靜，嚴(yán)格限制探視。2.用甘露醇護(hù)理：備無(wú)結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。腦出血病人的護(hù)理專家講座第35頁(yè)護(hù)理辦法3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥腦出血病人的護(hù)理專家講座第36頁(yè)護(hù)理辦法4．預(yù)防再出血（1）嚴(yán)密監(jiān)控血壓，防止血壓過(guò)高。（2）防止搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)防止搬動(dòng)，12h內(nèi)不大幅度翻身。（3）降低刺激：環(huán)境平靜。集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，防止屏氣用力、猛烈咳嗽、打噴嚏等。（4）頭置冰袋或冰帽。腦出血病人的護(hù)理專家講座第37頁(yè)護(hù)理辦法5．康復(fù)護(hù)理（1）肢體康復(fù)：（2）語(yǔ)言康復(fù)：6.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時(shí)。今后酌情進(jìn)食或鼻飼。腦出血病人的護(hù)理專家講座第38頁(yè)護(hù)