大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃

##三甲醫(yī)院年工作總結及年工作思緒(保密資料)大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第1頁

年在董事會正確領導下，在全院同志共同努力下，振奮精神，克服困難，消除影響，勤奮工作，醫(yī)院建設取得了一定進步，社會影響力逐步恢復，正在步入正常發(fā)展軌道。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第2頁1234主要工作目標完成情況存在問題年工作重點主要指標完成情況及分析大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第3頁一、主要工作目標完成情況醫(yī)療質量管理方面逐月落實醫(yī)療質量管理千分制考評12次，扣分476分，并與科室績效獎金掛鉤，加強了科室醫(yī)療質量管理和關鍵制度落實。2.加強重點學科建設，生殖中心經(jīng)過省衛(wèi)生廳正式驗收，成為東莞市首家醫(yī)學輔助生殖中心，1例試管嬰兒誕生，另外1例為夫精人工受精雙胞胎。產科收住病人數(shù)創(chuàng)歷史新高，外三科繼續(xù)保持發(fā)展優(yōu)勢。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第4頁一、主要工作目標完成情況3.嚴把臨床醫(yī)療質量關鍵步驟（急、危重癥患者、圍手術期、輸血及藥品治療、有創(chuàng)診療操作等）和重點科室（急診科、ICU、手術室、血透室、產房、新生兒病房等）監(jiān)督管理；對危重患者實施跟蹤，院領導、醫(yī)務部天天到科室查房，排查醫(yī)療隱患，組織危重、疑難病例院外會診43次，院內會診68次，審核同意重大、致殘手術報批申請30份、否定1份；特殊患者病歷討論12次；醫(yī)務部參加臨床搶救100余次，有效預防可能發(fā)生醫(yī)療糾紛3起，防止了直接經(jīng)濟損失100余萬元，整年完成手術3242例，手術室內麻醉2480例，住院及門診無痛麻醉2813例，無痛分娩113例，術后鎮(zhèn)痛1972例，麻醉成功率100﹪；危重病人手術搶救成功率100%。保障了醫(yī)療安全。醫(yī)療質量管理方面大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第5頁

4.嚴抓病歷質量，建立完善院、科、組三級質控網(wǎng)絡；每七天抽查步驟病歷561份，每個月抽查2244份，平均年抽查26928份，重點督查病歷書寫及時性、三級查房書寫質量、治療合理性、病情通知有效性等，做到及時發(fā)覺、及時反饋、及時更正。5.JCI認證工作全方面展開。成立了JCI工作領導小組和辦公室，進行全院范圍內JCI認證培訓9次，部門范圍培訓12次，累計參加2500人次，考評5次，合格率100%，優(yōu)異率90%以上。模擬JCI正式評審方式進行追蹤調查2次，制作工作流程、制度、規(guī)范等文件共236份。對醫(yī)療、護理、后勤28個方面問題進行了整改，其中醫(yī)療7個，護理9個，總務后勤12個,出版JCI工作簡報2期。懸掛JCI宣傳條幅3副,制作JCI知識宣傳圖框6個，設置JCI專用宣傳欄1個，并利用各種媒體向社會公布，提升醫(yī)院在社會和行業(yè)形象。一、主要工作目標完成情況醫(yī)療質量管理方面大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第6頁

6.開展試管嬰兒、夫精人工受精、腫瘤根治、心臟破裂修復、脊柱手術、血液灌流等新業(yè)務，新技術19項，完成各類重大手術例。7.嚴格落實臨床輸血申請審查制度，審批匯報41次；嚴格把握臨床輸血指征和輸血適應癥；成份輸血率100%；開展自體輸血新項目3例。規(guī)范輸血科建設，嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。整年共用紅細胞1304.5U,血漿49900ML,血小板21,5治療量，冷沉淀300U。醫(yī)療質量管理方面一、主要工作目標完成情況大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第7頁一、主要工作目標完成情況8.醫(yī)技科室保障有力。整年放射檢驗25829人次；超聲檢驗51597人次，開展新業(yè)務5項；完成各類檢驗2836352項次，危急值匯報1695人次，開展了室間質評，新增檢驗項目5項。匯報及時，基本無差錯。藥劑科調配處方179436張，煎藥13265付。開展臨床藥學、處方點評、陽光用藥和抗菌藥品專題整改活動，指導臨床合理用藥。整年共查住院病歷6314份，抽查門、急診處方1200張。專題點評不合理用藥病歷68份，點評經(jīng)典不合理用藥處方69張，每個月對不合理用藥情況進行考評及通報，考評139人。門診患者抗菌藥品使用率從年48%降至年38%，住院患者抗菌藥品使用率從年85%降至年73%，一類切口抗菌藥品使用率從年80%降至年50%；加強藥品庫存管理，由410萬元降至250萬元，降低了資金積壓；召開藥事管理委員會3次，召開高值耗材管理專題會議1次，每個月有藥事管理考評通報。醫(yī)療質量管理方面大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第8頁一、主要工作目標完成情況處理醫(yī)療投訴91起，妥善協(xié)商處理醫(yī)療糾紛13起,其中歷史遺留糾紛7起，年6起，屬于重大醫(yī)療不良事件3起，平息醫(yī)鬧事件1起。建立健全醫(yī)院感染工作制度。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采樣標本共計1178份，合格數(shù)1175份，合格率為99.7%;紫外線消毒強度定性監(jiān)測82臺次，合格率100%;消毒液配制濃度監(jiān)測228次，合格226次，合格率為99.1%；整年發(fā)生醫(yī)院感染47例，感染率0.43%；漏報4例，漏報率為0.11%；手術部位感染病例監(jiān)測413臺次，發(fā)生醫(yī)院感染3例，感染率為0.73%，均為Ⅱ類切口感染Ⅰ類切口手術部位感染率：0；完善消毒隔離及醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物分類、搜集、貯存、包裝、運輸、交接等做到規(guī)范管理，無醫(yī)療廢物流失；組織全院工作人員、實習人員、保潔人員院感培訓各一次；編寫《醫(yī)生（醫(yī)技）人員院感崗前培訓手冊》一部。醫(yī)療質量管理方面大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第9頁一、主要工作目標完成情況全方面完成年繼教考評工作，全院在崗專業(yè)技術人員342人，初級職稱人員繼教合格率100%，繼教覆蓋面為100%。晉升副主任專業(yè)技術職稱3人。組織、安排院內各種形式學術活動24次，培訓5500人次；參加院外專題講座96次，培訓189人次。院外進修6人，“三基”理論（包含院感）考評合格率100%。成功申報東莞市科研課題3項，單位自立課題54項，在國家級醫(yī)刊發(fā)表學術論文17篇，參加國家級學術會議交流論文1篇，參加市級學術會議交流論文3篇。醫(yī)療質量管理方面大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第10頁護理管理一、主要工作目標完成情況改變工作模式，開展優(yōu)質護理服務。先后在內科、產科、外二科開展責任制整體護理，內科護理組在年底市局檢驗中取得高度評價。制訂步驟質量檢驗標準和護理業(yè)務查房流程，整年護理查房235次，每個月組織召開護理質量分析會，上報護理不良事件30例。危重病人救治及時，基礎護理落實到位。ICU共收治危重病人161例，利用CRRT進行血液灌流2例，透析時間233小時，PICC植管16例，導管維護近80例。無護理并發(fā)癥發(fā)生。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第11頁一、主要工作目標完成情況護理管理重視護理培訓。新入職護士崗前培訓75人，參加省內培訓班1人，市內各類培訓班25次，共51人組織院內護理大課20次，舉行“搶救藥品知識及搶救儀器操作”比賽一次，年底“三基”理論考評平均分數(shù)94.5分。提升護理質量，落實優(yōu)質護理服務8條辦法，開展創(chuàng)優(yōu)病房，每個月發(fā)放護理滿意度調查表720張，調查結果與千分制考評掛鉤。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第12頁一、主要工作目標完成情況社保管理建立健全醫(yī)院社保管理組織,衛(wèi)生經(jīng)濟管理科詳細負責醫(yī)院社保管理、物價管理、費用稽查。制訂了衛(wèi)生經(jīng)濟管理科工作職責、物價員職責、社保干事職責，明確了人員分工。制訂了各項工作流程，對全院社保病人合理診療情況、物價執(zhí)行情況進行監(jiān)督。完善社保醫(yī)療管理辦法:制訂了社保病人、工傷病人醫(yī)療服務質量考評標準。下六個月推行對每份社保病例、工傷病例進行考評評分，與科室主任、經(jīng)治醫(yī)生績效責任掛鉤；完善社保醫(yī)療、工傷醫(yī)療服務質量定時通報制度；堅持每個月召開工休座談會及問卷調查，開展醫(yī)生及導醫(yī)電話回訪，回訪率100%。3.主動接收上級主管部門監(jiān)督指導。在執(zhí)行社保政策過程中，屢次請社保局、衛(wèi)生行政管理部門、財政、物價部門教授領導來院檢驗和指導。經(jīng)過與上級相關部門緊密聯(lián)絡和溝通，下六個月基本糾正了我們在社保管理工作方面不足。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第13頁一、主要工作目標完成情況服務方面1.開展問卷調查7624份，工休座談會11次，搜集意見1536條，下發(fā)至各科室整改。退紅包78890元。2.處理涉警事件56件共89人次，追回欠款86800元。設備管理建立醫(yī)療設備管理檔案，整年維修設備1800臺次。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第14頁一、主要工作目標完成情況策劃宣傳1.在《香港文匯報》、《東莞日報》、《南方城市報》、《廣州日報》、《羊城晚報》、《南方日報》等多家報紙媒體提供稿件報道157篇。2.成功策劃“生殖中心經(jīng)過國家衛(wèi)生部教授組專題評審”為主題試管嬰兒探秘新聞，被各大媒體轉載，網(wǎng)絡點擊量超出百萬。3.首例試管嬰兒、首例夫精人工授精龍鳳雙胎出生新聞宣傳造勢，廣東各大主流媒體爭相登載報道并電視采訪，擴大了醫(yī)院著名度，吸引了更多患者來院咨詢就醫(yī)。4.以“黨組織在民營醫(yī)院開花結果”為主題，對醫(yī)院五星級黨組織榮譽取得及六型黨組織創(chuàng)建策劃宣傳，擴大了醫(yī)院影響力。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第15頁一、主要工作目標完成情況人力資源保障整年入職196人，其中高職19人，中職20人，初職106人，無職稱51人；離職216人，其中勸退、崗位梳理及試用淘汰78人，常規(guī)離職138人，離職率28.5%。簽署員工勞動協(xié)議：首簽200余人次、續(xù)簽150余人次、終止勞動協(xié)議78人次，修訂勞動協(xié)議65人次.處理員工勞資糾紛22起，挽回經(jīng)濟損失27萬元。完善薪酬制度，核實工資800余人次，制作應發(fā)薪資及考勤異動月報12次，全院薪酬核實發(fā)放報表3次，完成全院社保增減報表400余人次。制訂年度員工培訓計劃與綱領,重新編撰培訓制度1份、培訓資料5份、培訓試題3套。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第16頁一、主要工作目標完成情況后勤保障1.增收節(jié)支，降低浪費。水電開支節(jié)約7.4萬元，食堂成本消耗節(jié)約9萬元。宿舍調整、教授北樓退租可為明年節(jié)約經(jīng)費5萬元；合理收取員工各項費用94.4萬元，增收16.5萬元。2.進行大小維修69項，清洗被服、衣物42.5萬件。其中外洗30萬件，內洗12.5萬件，支付費用45萬元。處理醫(yī)療廢物支付費用27.9萬元。3.進行全院性消防培訓一次，分三批開展消防安全演練，并完善各種設施；全院安保秩序正常，無惡性案件發(fā)生。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第17頁一、主要工作目標完成情況行政管理1.下發(fā)了《公務用車管理方法》，實施一支筆派車制度，整年共派公務用車375次，總行程332900公里，安全無事故。2.整年發(fā)文、各類通知共63份,接收、處理上級單位來文762份,組織保障各種類型會議332次,組織院慶、運動會等大型活動3次，組織境內外旅游11批次，288人參加。3.每個月上報企業(yè)月總結。制訂了機關職能管理部門職責，并推行了KPI考評制度，考評抽查員工通訊情況410人次；很好地完成了各項接待工作。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第18頁二、主要指標完成情況及分析年與年各月門診量對比

年門診人次272990人，同比增加了24493人，增加幅度9.86%。年初目標290400人次，1-12月份累計完成百分比為94%。門診人次最高前5位醫(yī)師有劉斌（13699人次）、宮慶霞（12989人次）、虢孟瑜（11038人次）、鄧春映(10540人次)、姜麗華（9210人次）；門診收入最高前5名醫(yī)師是：宮慶霞（3493113元）、鄧春映（3051166元）、廖希（2726606元）、趙清林（1848567元）、劉斌（1827313元）。體檢47423人次，比去年降低1人次，降低百分比20%。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第19頁二、主要指標完成情況及分析年與年入院情況對比分析

年入院人次11257次，同比增加了565次，增加幅度5.28%。年初目標14600人次，1-12月份累計完成百分比為77.1%。收住院最多前5名醫(yī)師是：姜麗華（704人）、蔡紅丹(696人)、楊文庚（505人）、曹麗華（420人）、何炎嬌408人）。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第20頁二、主要指標完成情況及分析年業(yè)務收入對比分析表

年實現(xiàn)業(yè)務收入：9374.41萬元，同比增加了613.99萬元，增加幅度7.01%。年初目標10000萬元，1-12月份累計完成百分比為93.74%。收入最多前5名科室是產科（15509562元）、外三科（13748334元）、婦科12835284）、內科（7993432元、急診科（7021293元）；收入最高醫(yī)技科室是檢驗科（913267304元）。業(yè)務收入增加幅度綜合排名前五位科室是：兒科（30.1%）、中醫(yī)科（29.7%）、內鏡室（26.8%）、泌尿外科（25.7%）、急診科（24.9%）。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第21頁二、主要指標完成情況及分析年與年門診人均費用對比分析表

年累計門診人均消費153.9元，同比增加了21元，增加幅度15.93%。年初目標132元，1-12月份門診人均費用154元，超出目標值21元。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第22頁二、主要指標完成情況及分析年與年住院人均費用對比分析表按照出院人次分析住院人均費用，年住院人均費用為4926.01元，同比下降了196元，下降幅度3.82%。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第23頁二、主要指標完成情況及分析年與年藥占比對比分析

年全院藥占比為27.08%，與歷史同期累計藥占比27.38%，與去年基本持平。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第24頁二、主要指標完成情況及分析年與年社保情況對比分析表

年累計實現(xiàn)社保費用1461萬元，與歷史同期累計實現(xiàn)社保總費用1954萬元相比，降低了493萬元，降低比率為25.23%。住院醫(yī)療總費用對比分析表大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第25頁二、主要指標完成情況及分析年與年社保情況對比分析表社保統(tǒng)籌基金使用對比分析表

年累計使用社保統(tǒng)籌基金總額為991萬元，與歷史同期使用社?？傤~1354萬元相比，降低了363元，降低比率為26.81%。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第26頁二、主要指標完成情況及分析年與年社保情況對比分析表社保個人支付費用對比分析表

年社保個人支付費用累計支付470萬元，與歷史同期社保個人累計支付587萬元相比，降低了117萬元，降低比率為20%。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第27頁二、主要指標完成情況及分析年與年社保情況對比分析表社保個人支付百分比對比分析表

年社?；颊呃塾嬛Ц督痤~占社保總費用32%，與歷史同期累計所占比30%，增加了2%，增加了6.67%。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第28頁二、主要指標完成情況及分析年與年成本支出對比分析大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第29頁1、人工成本

年人力成本累計支付3387.42萬元，與歷史統(tǒng)計累計支付人工成本2571.93萬元相比，增加了815.48萬元，增加了31.71%。本年人力成本占收入比為35.48%，相比歷史同期增加了7%。2、醫(yī)用耗材成本年度累計消耗醫(yī)用耗材1337.70萬元，同比增加了143.71萬元，增加12%。其中醫(yī)用耗材增加了131.12萬元，同比增加11.62%.4、折舊分析年度發(fā)生折舊費用2413.28萬元，同比增加676.41萬元，增加38.94%。新增資產累計265.61萬元。5、待攤費用年度累計待攤費用425.16萬元，同比增加70.74萬元，同比增加19.96%。年成本支出相比增加較大項目說明二、主要指標完成情況及分析大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第30頁二、主要指標完成情況及分析年成本支出相比增加較大項目說明6、其它（1）年度累計支付生活費用150.92萬元，同比降低21.23萬元，同比下降12.33%;（2）年度累計支付水電費用482.33萬元，同比增加73.16萬元，同比增加20.60%;（3）年度累計發(fā)生維修費用238萬元，同比增加94.75萬元，同比增加66.14%；（4）年度累計發(fā)生財務費用1121.28萬元，同比增加27.37萬元，同比增加2.50%；（5）年度累計發(fā)生醫(yī)療糾紛73.5萬元，其中彭玉珍賠償6.8萬元，張清芳賠償19.5萬元，賴玉琴賠償16萬元，黃桂榮賠償10萬元，幸?guī)腿r償1.93萬元。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第31頁三、存在問題1、醫(yī)療安全問題突出。整年處理醫(yī)療糾紛13起，除去年遺留7起外，均發(fā)生在上六個月，其中較大有3起。造成醫(yī)療糾紛主要原因是醫(yī)療技術水平欠缺，關鍵制度落實不到位，違反醫(yī)療技術操作常規(guī)以及手術指征把握不嚴。

2、經(jīng)營意識不夠。醫(yī)院沒有完成董事會下達年度經(jīng)濟指標，除了受吳喜英事件影響外，醫(yī)院經(jīng)營意識不夠也是一個主要原因，考慮“做人氣、做口碑”原因過多，忽略了經(jīng)濟效益。

3、社保工作存在較大差距。完成社保局計劃撥付購置服務基金總額不足二分之一。主要原因是從3月份開始提升了社保起付金，住院費報銷百分比降低，個人自付百分比加大。其次是市場運作不力，醫(yī)務人員對社保政策熟知程度較差，亂開大型檢驗、濫用藥品，過分醫(yī)療現(xiàn)象比較普遍。

4、服務意識不強，整年經(jīng)過調查問卷、電話隨訪、信箱搜集，部門接待等方式共收到各種意見和投訴1500多條，主要反應部分醫(yī)務人員態(tài)度冷漠、溝通不到位，解釋不耐心，處理不及時，甚至推諉病人，嚴重影響醫(yī)院品牌形象。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第32頁四、年工作重點指導思想一個中心：以病人為中心

兩個基點：以醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為關鍵；以病人滿意服務為標準

四個加強：1、加強醫(yī)院文化建設，增強醫(yī)院凝聚力，提升員工主動性；2、加強重點學科建設與“三新”技術應用，實施科技興院；3、加強院、科兩級醫(yī)療護理質量體系建設，推行JCI認證，確保醫(yī)療安全；4、加強經(jīng)濟效益與成本控制并舉各項辦法，實施以專科為最小核實單位經(jīng)濟效益和醫(yī)療質量考評方法。

大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第33頁四、年工作重點工作方向(1)規(guī)模與學科建設外三科繼續(xù)拓展業(yè)務范圍，引入關節(jié)鏡和椎間盤鏡，開展脊柱和關節(jié)微創(chuàng)技術。生殖中心加強科學研究和技術進，在輔助生殖技術上取得新突破，完善夫精人工受精技術，提升成功率。同時加速人才培養(yǎng)和引進，目標建成東莞市一流輔助生殖中心。繼續(xù)保持產科優(yōu)勢，主動支持產科拓展業(yè)務，開展VIP服務。以點帶面，努力實現(xiàn)各專業(yè)均衡發(fā)展。普通外科繼續(xù)擴大業(yè)務范圍，開展更多高難度三級手術\不停增加擇期手術百分比；神經(jīng)外科向神經(jīng)顯微技術、立體定向技術、神經(jīng)外科鎖孔技術和腦血管介入技術方面努力；泌尿外科、婦科主要以微創(chuàng)技術為特色，深入擴大手術范圍；經(jīng)過院外協(xié)作，依靠教授優(yōu)勢，發(fā)展胸外科，同時在腫瘤和心臟介入方面有所突破，力爭年內完成心臟血管介入到達20例以上。加強門診建設，籌建新VIP體檢中心。依據(jù)醫(yī)院發(fā)展形勢，實時調整科室布局，實現(xiàn)優(yōu)勢分科（詳見附件）。

大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第34頁附件：年科室發(fā)展規(guī)劃圖示（方案一）結合各臨床科室實際情況，本著以體系建設為基礎，以經(jīng)營效益為中心，全方面提升管理水平，特提出年臨床發(fā)展思緒。四、年工作重點備注：1、除外三科，外一科，普外科，產科，兒科已基本形成獨立科室，其它?？凭扇？颇Ｊ?，獨立核實和考評，共同擁有護理單元，同時按“誰發(fā)展，誰成科”思緒發(fā)展各?？啤?/p>

2、發(fā)展優(yōu)勢學科，潛力學科，樹立責任意識，經(jīng)營意識，以期達整年經(jīng)營目標。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第35頁四、年工作重點年科室發(fā)展規(guī)劃圖示（方案二）前提：1、金美濟婦兒醫(yī)院撤除手外科。（集團董事會確定）

2、視外三科脊柱、關節(jié)外科病區(qū)業(yè)務發(fā)展而定。（醫(yī)院確定）大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第36頁四、年工作重點大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第37頁四、年工作重點工作方向2、全方面推進JCI認證和等級醫(yī)院管理，連續(xù)改進醫(yī)療質量。JCI各種制度、規(guī)范和流程全部運行，10月份完成基線調查。實施國家衛(wèi)生部制訂三級醫(yī)院管理標準，廢除千分制管理標準，制訂新醫(yī)療質量管理考評細則并實施。將等級醫(yī)院管理標準八大安全目標納入長期化管理，強制落實，確保醫(yī)療護理安全。3、推行版《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，除特殊?？仆猓瑥U除表格式病歷。一月份進行病歷書寫與管理規(guī)范培訓，二月份正式運行。加強對運行病歷動態(tài)監(jiān)管，重點是疑難危重病歷、死亡病歷、重大手術病歷和社會保險病歷。終末病歷質控到達30%，除死亡、病理送檢病歷外，出院病歷7日返還率100%。4、規(guī)范診療，主動推行臨床路徑成立臨床路徑管理委員會和相關組織，制訂臨床路徑管理實施方案，開展臨床路徑病種數(shù)最少到達15個以上。大型三甲醫(yī)院工作總結與工作計劃第38頁四、年工作重點工作方向5、鞏固結