外科急腹癥的診療原則專(zhuān)家講座

外科急腹癥診療標(biāo)準(zhǔn)

曲靖市第一人民醫(yī)院腹部微創(chuàng)外科傅朝春外科急腹癥的診療原則第1頁(yè)概述外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要癥狀且急需外科處理，或病情發(fā)展有需要外科處理可能性疾患，尤其是一些危重病人，緊急外科手術(shù)是否可能關(guān)系到疾病整個(gè)過(guò)程，此種情況稱(chēng)之為“外科急腹癥”，以區(qū)分于內(nèi)科疾病所引發(fā)腹痛。外科急腹癥的診療原則第2頁(yè)一、外科急腹癥診療外科急腹癥因?yàn)椴∏榧?、危、重、?jīng)常要求做到能不過(guò)分依賴(lài)復(fù)雜檢驗(yàn)而能在較短時(shí)間內(nèi)作出明確診療。臨床上應(yīng)時(shí)刻警覺(jué)對(duì)內(nèi)科疾病錯(cuò)誤地施行手術(shù)治療。為此，要詳細(xì)地采集病史，全方面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對(duì)外科急腹癥診療基礎(chǔ)。診療依據(jù)：1、病史采集2、體格檢驗(yàn)3、輔助檢驗(yàn)外科急腹癥的診療原則第3頁(yè)1、病史采集(1)腹痛發(fā)作方式與誘因：應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)病誘因，起病緩急，癥狀出現(xiàn)前后、主次和演變過(guò)程。如：腹部受傷后發(fā)生連續(xù)而猛烈腹痛，應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂等。(2)腹痛性質(zhì)和部位：①連續(xù)性鈍痛或隱痛，普通為炎癥或出血刺激腹膜表現(xiàn)。②陣發(fā)性鈍痛，是因?yàn)槠交’d攣性收縮所致。③連續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。(3)腹痛程度：大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為連續(xù)性隱痛，普通能夠忍受，但常因活動(dòng)而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周猛烈絞痛，呈連續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔腹痛最為猛烈，往往引發(fā)休克。老年人對(duì)腹痛敏感性低，常自覺(jué)腹痛不重，與腹腔內(nèi)病變嚴(yán)重程度很不相當(dāng)，輕易延誤病情判斷。外科急腹癥的診療原則第4頁(yè)1、病史采集(4)腹痛部位及放射痛：腹痛部位對(duì)病變有定位意義。普通是起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著部位即為病變所在部位。不一樣部位轉(zhuǎn)移或放射也有診療價(jià)值。(5)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常為急腹癥主要癥狀之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物則提醒完全性梗阻。(6)既往史：既往史對(duì)外科急腹癥診療亦有較高價(jià)值。如既往有長(zhǎng)久潰腸病史者突發(fā)上腹劇痛時(shí)，應(yīng)考慮潰腸穿孔。外科急腹癥的診療原則第5頁(yè)

2、體格檢驗(yàn)全身檢驗(yàn)：1.

生命體征：注意檢驗(yàn)患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提醒病情嚴(yán)重，應(yīng)快速搶救。

2.

營(yíng)養(yǎng)情況：營(yíng)養(yǎng)較差者經(jīng)常病程較長(zhǎng)，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志冷淡，煩燥不安或昏迷，多提醒病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提醒患者嚴(yán)重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無(wú)顯著癥狀。

外科急腹癥的診療原則第6頁(yè)

2、體格檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見(jiàn)于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見(jiàn)于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。

3.

胃腸蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)波顯著，提醒胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提醒嵌頓性疝。

外科急腹癥的診療原則第7頁(yè)2、體格檢驗(yàn)觸診：

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌擔(dān)心和反跳痛，三者組成腹膜刺激征，尤其前二者意義更主要。腹膜刺激征是診療急性腹膜炎最主要臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不顯著；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全方面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢驗(yàn)時(shí)如發(fā)覺(jué)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊起源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提醒急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提醒闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提醒卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。

3.

肝脾：肝腫大時(shí)多考慮有沒(méi)有肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時(shí)多考慮有沒(méi)有脾膿腫等。

外科急腹癥的診療原則第8頁(yè)2、體格檢驗(yàn)叩診：叩診檢驗(yàn)應(yīng)了解患者有沒(méi)有腹脹，有沒(méi)有叩擊痛，有沒(méi)有移動(dòng)性濁音及肝濁音界改變等情況。叩診呈鼓音，提醒胃腸道脹氣或者氣腹，常見(jiàn)于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提醒肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提醒腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提醒腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提醒腹腔內(nèi)有游離氣體，多見(jiàn)于胃腸道穿孔等。

外科急腹癥的診療原則第9頁(yè)2、體格檢驗(yàn)聽(tīng)診：聽(tīng)診主要了解患者腸鳴音及有沒(méi)有震水音。腸鳴音反應(yīng)腸蠕動(dòng)情況，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽(tīng)。聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以免遺漏有價(jià)值腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見(jiàn)于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)同時(shí)常伴有氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見(jiàn)于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張等。

外科急腹癥的診療原則第10頁(yè)2、體格檢驗(yàn)直腸指檢：外科急腹癥病人診療不明，應(yīng)做直腸指診檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)直腸指診，能夠發(fā)覺(jué)直腸病變、一些盆腔疾病及包括到盆腔一些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引發(fā)低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。

外科急腹癥的診療原則第11頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

1.

血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類(lèi)升高，對(duì)診療及病情程度判斷有一定幫助。

2.

尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥涉及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見(jiàn)膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢驗(yàn)，梗阻性黃疸患者尿中膽紅素升高。

3.

大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

外科急腹癥的診療原則第12頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)4.

肝功效：進(jìn)行肝功效檢驗(yàn)，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診療有主要價(jià)值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提醒膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提醒肝功效受損。

5.

腎功效：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提醒腎功效受損，應(yīng)分析是腎前性原因，腎臟本身原因，或腎后梗阻原因。

6.

生化檢驗(yàn)：測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)協(xié)力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對(duì)疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢驗(yàn)。但應(yīng)該注意是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

外科急腹癥的診療原則第13頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)X線(xiàn)檢驗(yàn)

1.

胸部攝片：對(duì)疑為肺炎或胸膜炎所致腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢驗(yàn)，以了解胸部疾患。

2.

腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線(xiàn)檢驗(yàn)常見(jiàn)征象有：①膈下有游離氣體，多提醒胃腸道穿孔，但亦見(jiàn)于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下不足氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提醒膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見(jiàn)于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，普通常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，普通不顯影。

外科急腹癥的診療原則第14頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)3.

胃腸道造影：①鋇餐：一些腸梗阻診療十分顯著者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有沒(méi)有梗阻、梗阻程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻部位。腸套疊患者可見(jiàn)杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。外科急腹癥的診療原則第15頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)B超檢驗(yàn)：B超檢驗(yàn)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥診療中有非常主要價(jià)值。B超檢驗(yàn)主要了解以下腹癥：①膽道疾?。杭毙阅懩已?、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾病：肝膿腫、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾?。杭毙砸认傺?、胰腺囊腫等；④泌尿系結(jié)石；⑤婦科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引發(fā)腹水，腹部閉合傷時(shí)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引發(fā)腹腔內(nèi)積血等。⑨彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂診療有主要價(jià)值。

外科急腹癥的診療原則第16頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)診療性腹腔穿刺及灌洗術(shù)：診療性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥診療中含有主要意義，在診療不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢驗(yàn)。穿刺或灌洗引出腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或深入化驗(yàn)檢驗(yàn)，以幫助診療。注意事項(xiàng)：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)防止穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)普通選擇在鎖骨中線(xiàn)右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選取細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開(kāi)側(cè)孔。

外科急腹癥的診療原則第17頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)CT或MRI：可提供高清楚度圖象，對(duì)一些外科急腹癥診療有主要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRCP檢驗(yàn)對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特診療價(jià)值。如患者用簡(jiǎn)單檢驗(yàn)已明確診療，則不需行過(guò)多而昂貴檢驗(yàn)。

外科急腹癥的診療原則第18頁(yè)二、外科急腹癥判別診療(一)是否為外科急腹癥(二)是何種性質(zhì)急腹癥(三)病變?cè)谀膫€(gè)臟器外科急腹癥的診療原則第19頁(yè)(一)是否為外科急腹癥1、外科急腹癥病變部位都在腹部，故腹痛是最先出現(xiàn)主要癥狀，發(fā)燒普通多發(fā)生在腹痛之后，假如是發(fā)燒在腹痛之先，則往往是內(nèi)科疾病。心絞痛時(shí)雖有上腹部疼痛，但常有顯著心腹體癥；胸膜炎、肺炎時(shí)，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等癥狀；過(guò)敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。2、腹痛程度及伴隨癥狀：外科急腹癥腹痛不但程度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限制或消失，有腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征。而內(nèi)科性腹痛程度輕，痛無(wú)定處、不拒按，腹肌運(yùn)動(dòng)不受限，亦無(wú)腹膜刺激現(xiàn)象。外科急腹癥的診療原則第20頁(yè)(二)是何種性質(zhì)急腹癥普通外科急腹癥歸納為以下幾個(gè)類(lèi)型：1、炎癥性急腹癥：其臨床特點(diǎn)為病情較遲緩，腹痛逐步加重，呈連續(xù)性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高。若處理不妥，感染可繼續(xù)擴(kuò)散，最終造成感染性休克。2、穿孔性急腹癥：臨床特點(diǎn)為突發(fā)猛烈刀割樣疼痛并快速擴(kuò)散至全腹部，腹部有顯著肌擔(dān)心、壓痛，反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動(dòng)性濁音和氣腹。此型病情發(fā)展快，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴(yán)重，輕易發(fā)生感染性休克而致死。3、出血性急腹癥：臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)出血及失血性休克。外科急腹癥的診療原則第21頁(yè)(二)是何種性質(zhì)急腹癥4、損傷性急腹癥：這類(lèi)病變主要為銳性或鈍性損傷造成腹腔內(nèi)器官損傷。因其發(fā)生突然，起病急，傷情嚴(yán)重甚至危及生命，故均需緊急處理。5、梗阻性急腹癥：這類(lèi)急腹癥病變特點(diǎn)是各種致病原因引發(fā)胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器梗阻、絞窄?；颊咂胀ㄆ鸩〖斌E，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定壓痛點(diǎn)，早期多無(wú)肌擔(dān)心和反跳痛。早期多無(wú)WBC和體溫升高。6、扭轉(zhuǎn)性急腹癥:有空腔臟器扭轉(zhuǎn)和實(shí)質(zhì)臟器扭轉(zhuǎn)?；颊咂鸩〖保蔬B續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹部有不對(duì)稱(chēng)腫塊，有腹膜刺激征。腹腔內(nèi)有血性滲液，臟器可發(fā)生缺血性壞死，全身情況可快速惡化，出現(xiàn)休克，危及生命。外科急腹癥的診療原則第22頁(yè)(三)病變?cè)谀膫€(gè)臟器病理性質(zhì)明確后，首先依據(jù)病史，體癥和化驗(yàn)結(jié)果綜合分析，如急性炎癥性腹痛，位于右下腹者多為闌尾炎，右上腹者常為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛開(kāi)始在上腹部者，多為胃十二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹部某一點(diǎn)開(kāi)始者多為腸穿孔。外傷性?xún)?nèi)出血病人疼痛在左上腹常為脾破裂，疼痛在右上腹者常為肝破裂。外科急腹癥的診療原則第23頁(yè)常見(jiàn)急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑴急性闌尾炎：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡心，嘔吐；②右下腹固定性壓痛及肌擔(dān)心，反跳痛；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。⑵急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；①常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并有重復(fù)發(fā)作史；②劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，普通無(wú)畏寒，發(fā)燒；③右上腹壓痛，肌擔(dān)心，Murphy征陽(yáng)性；④B超檢驗(yàn)對(duì)確診有主要價(jià)值。

外科急腹癥的診療原則第24頁(yè)常見(jiàn)急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑶急性化膿性膽管炎：①右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，重者可休克；②右上腹壓痛，反跳痛及肌擔(dān)心；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著升高；④B超檢驗(yàn)可見(jiàn)膽總管擴(kuò)張或發(fā)覺(jué)結(jié)石。⑷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①多有潰瘍病病史；②突發(fā)性上腹部劇痛，以后疼痛逐步擴(kuò)散至全腹；③腹膜刺激征顯著，肝濁音界縮小或消失；④白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多⑤X線(xiàn)檢驗(yàn)多見(jiàn)膈下有游離氣體。外科急腹癥的診療原則第25頁(yè)常見(jiàn)急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑸急性胰腺炎：①發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患史；②突然發(fā)作上腹部劇痛，疼痛區(qū)域呈“腰帶狀”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可顯著，亦可輕微；④血清淀粉酶，尿淀粉酶顯著升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT檢驗(yàn)對(duì)診療有主要幫助。⑹機(jī)械性腸梗阻：①腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹脹，停頓排便排氣（痛、吐、脹、閉）②腹部膨隆，可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過(guò)水聲；③腹部X線(xiàn)檢驗(yàn)可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，氣液平面。外科急腹癥的診療原則第26頁(yè)常見(jiàn)急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑺尿路結(jié)石：①突發(fā)性一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會(huì)陰部，大腿內(nèi)側(cè)放射；②腰背部可有叩擊痛，同側(cè)腹部可有壓痛，無(wú)腹膜刺激征；③肉眼或鏡下血尿④B超X線(xiàn)檢驗(yàn)對(duì)診療有幫助。⑻異位妊娠破裂：①有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；②急性下腹部疼痛，短時(shí)間可發(fā)展為全腹痛，重者可出現(xiàn)休克；③有腹膜刺激征；④腹腔或陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑼卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：①常有下腹部包塊史；②下腹部突然劇痛，伴惡心，嘔吐；③下腹部或盆腔可觸及包塊，并