中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安專家講座

第四節(jié)胎漏、胎動不安中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第1頁目標和要求掌握胎漏、胎動不安定義、診療及辨證論治熟悉胎漏、胎動不安病因病機、轉歸及預后了解近代研究進展中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第2頁妊娠期間，陰道不時有少許出血，時出時止，或淋瀝不停，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為胎漏，也稱胞漏、漏胎。

妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少許陰道出血者，稱胎動不安。

胎動不安與胎漏有別，胎漏僅見出血，胎動不安則又有腰腹疼痛及陰道出血，故二者以有沒有腰腹疼痛為判別西醫(yī)學稱之為“先兆流產(chǎn)”一、定義中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第3頁西醫(yī)學對流產(chǎn)和早產(chǎn)分類

凡妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者，稱為流產(chǎn)。1發(fā)生于孕12周前者稱為早期流產(chǎn)2孕12周至不足28周者稱為晚期流產(chǎn)妊娠滿28周至不足37孕周而終止稱為早產(chǎn)中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第4頁流產(chǎn)分類1先兆流產(chǎn)2難免流產(chǎn)3完全流產(chǎn)4不全流產(chǎn)5過期（稽留）流產(chǎn)6流產(chǎn)感染7習慣性流產(chǎn)中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第5頁歷史沿革（一）?金匱要略·婦人妊娠病脈證并治?有“漏下”和“妊娠下血”敘述，治以“膠艾湯”，屬血虛有寒?諸病源候論?在“妊娠漏胞”，“妊娠胎動”，“妊娠僵仆上搶心下血”，“妊娠卒下血”諸候中，討論了“勞疫氣力”，“觸冒冷熱”，“飲食不適”，“居處失宜”，“行動倒仆或從高墜落”等原因而病胎動不安。尤其提出“其母有疾以動胎，治母則胎安；若其胎有不牢靠致動以病母者，治胎則母瘥”分治標準。中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第6頁歷史沿革（二）陳自明?婦人大全良方·妊娠門?有“胎動不安”，“妊娠胎漏下血”等方論朱丹溪在?丹溪心法·婦人產(chǎn)前?首創(chuàng)“芩、術安胎”，“產(chǎn)前清熱”之說，“產(chǎn)前宜清熱、令血循經(jīng)而不妄行，故能養(yǎng)胎”，此說后世有爭議中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第7頁歷史沿革（三）·張景岳?景岳全書·婦人規(guī)?有“父氣微弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾腎氣陷，命門不固而脫血”，并提出“安胎之方不可執(zhí)…但當隨證隨經(jīng)，因其病而藥之”辨證論治標準?傅青主女科·妊娠跌損?有“妊婦有失足跌損，致傷胎元…人只知是外傷之為病也，誰知有內(nèi)傷之故乎！”，“唯內(nèi)之氣血素虛，故略有閃挫，胎變不安”，“若止作閃挫外傷治，斷難奏效”，“必須大補氣血，而少加以行瘀之品，則瘀散胎安”。中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第8頁

主要病機：沖任損傷，胎元不固中醫(yī)把母、胎之間微妙關系以“胎元”來涵蓋。胎元包含胎氣、胎兒、胎盤三個方面。一胎元方面1父母精氣不足，雖能成孕但難成胎2成孕后胎元不固，甚或胎元有缺點，胎多不能成實

二母體方面1素體腎虛、氣血不足，素有癥瘕2生活，飲食，外傷等二、病因病機中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第9頁腎虛血熱氣血虛弱血瘀最終造成沖任損傷或胎元不固，發(fā)生胎漏、胎動不安病機概括中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第10頁腎虛——沖任損傷，胎元不固先天稟賦不足，腎氣虛弱房勞多產(chǎn)，大病久病孕后不節(jié)房事中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第11頁血熱—熱傷沖任，擾動胎元，胎元不固內(nèi)因：素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱外因：孕后過食辛熱，或感受熱邪中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第12頁氣血虛弱——沖任匱乏，不能固攝滋養(yǎng)胎元，胎元不固母體素氣血虛大病久病思慮勞倦過分飲食不節(jié)造成脾胃氣虛，氣血生化不足，氣血虛弱傷脾中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第13頁血瘀——瘀阻子宮、沖任，胎元失養(yǎng)而不固

宿有癥瘕瘀血孕后不慎跌撲閃挫孕期手術創(chuàng)傷

氣血不和中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第14頁流產(chǎn)病因1遺傳基因缺點:早期流產(chǎn)時異常比率為50%~60%，包含數(shù)目異常和結構異常2外界不良原因:化學物質和物理原因3母體原因:全身性疾病，生殖器疾病，內(nèi)分泌功效失調和創(chuàng)傷4胎盤內(nèi)分泌功效不足5免疫原因:血型抗原，封閉抗體不足等中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第15頁病史：孕后不節(jié)房事史，人流史自然流產(chǎn)史，癥瘕史臨床表現(xiàn)：胎漏、胎動不安區(qū)分見定義檢驗：

婦科檢驗：陰道少許出血來自宮腔，子宮口未開，羊膜囊未破，子宮大小與停經(jīng)月份相符

輔助檢驗：妊娠試驗陽性，B超提醒孕囊在宮腔內(nèi)，胎芽大小符合妊娠月份，見胎心搏動。三、診療關鍵點中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第16頁辨證關鍵點：是陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀性質、輕重程度及全身脈證治療大法：補腎安胎輔以清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖胎墮難留或胚胎停頓發(fā)育時當下胎益母四、辨證論治中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第17頁判別診療（一）病名癥狀出血下腹痛組織物排出胎漏少許，淡紅暗紅或鮮紅無無胎動不安不流血、或有少許流血輕無墮胎小產(chǎn)（胎墮難留，胎墮不全）流血由少而多由輕而重很顯著且隨腰酸腹脹加重，最終胎兒產(chǎn)出或嵌頓，殘留中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第18頁判別診療（二）病名臨床表現(xiàn)流血時間與血停時間胎漏胎動不安少許陰道出血，時岀時止，或淋瀝不停，無腰酸腹痛，或有常在妊娠二、三月開始，不能自止激經(jīng)孕后月經(jīng)仍按周期來潮但量少；精神飲食如?；蛟缙谟袗鹤栌性卸陆?jīng)不停，到妊娠四五月自止妊娠腹痛僅有小腹疼痛重復發(fā)作，無腰酸無陰道出血中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第19頁判別診療(三)病名陰道流血其它癥狀檢驗結果胎漏陰道少許出血時岀時止淋漓不停無腰酸腹痛，小腹下墜子宮大小與停經(jīng)月份相符胎動不安腰酸腹痛小腹下墜或有少許出血無妊娠試驗陽性異位妊娠間斷或連續(xù)少許出血，外出血與腹痛無顯著關系突發(fā)猛烈疼痛，甚至造成休克，可有短暫停經(jīng)史和早孕反應腹膜刺激征移動性濁音婦檢宮頸搖舉痛，腹穿不凝血妊娠試驗（+）葡萄胎流血不規(guī)則，或有葡萄樣組織排出妊娠反應嚴重，腹痛不顯，或脹痛宮體大、無胎心及胎動，可伴黃素囊腫，妊娠試驗強陽性（結合B超）中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第20頁分型治療——腎虛婦科主癥：妊娠期少許出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下墜，或曾屢孕屢墮全身兼癥：腎虛證治法：補腎健脾，益氣安胎方藥：壽胎丸加黨參、白術

壽胎丸：菟絲子桑寄生續(xù)斷阿膠中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第21頁壽胎丸原治滑胎。張錫純解釋：“壽胎丸重用菟絲子為主藥，而以續(xù)斷、寄生、阿膠諸藥輔之”方解：

菟絲子補腎養(yǎng)精，益陰而固陽桑寄生、續(xù)斷固腎強腰系胎又止痛阿膠滋陰養(yǎng)血止血黨參、白術健脾益氣而助載胎共奏脾腎雙補之功，使沖任得固、胎有所載則自無胎漏胎動不安之病中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第22頁腎虛偏陽虛辨治兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清長，舌淡苔白，脈沉滑尺弱治法：溫補脾腎，固沖安胎方藥：補腎安胎飲藥品：人參白術杜仲川斷益智仁阿膠艾葉菟絲子補骨脂狗脊中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第23頁腎虛偏陰虛辨治兼見五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)治法：滋陰補腎，固沖安胎方藥：壽胎丸加減藥品：菟絲子桑寄生續(xù)斷阿膠生地山萸肉旱蓮草地骨皮女貞子太子參中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第24頁血熱婦科主癥：妊娠期陰道下血，色鮮紅或深紅，質稠，或腰酸。全身兼癥：實熱證（心煩口渴，溺黃便結＋舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)）。治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎方藥：保陰煎或清熱安胎飲或當歸散保陰煎：生地熟地黃芩黃柏白芍續(xù)斷山藥甘草中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第25頁氣血虛弱婦科主癥：妊娠期，陰道少許岀血，色淡紅，質清稀?；蛐「箍諌嫸础⒀?。全身兼癥：氣虛證、血虛證治法：補氣養(yǎng)血，固腎安胎方藥：胎元飲（?景岳全書·婦人規(guī)?）＋黃芪阿膠

人參白術炙甘草當歸熟地白芍陳皮杜仲中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第26頁氣血虛弱偏氣虛婦科主癥：癥見腰腹酸痛，小腹空墜或陰道出血，色淡質稀。全身兼癥：氣虛證治法：益氣固沖安胎方藥：舉元煎（月經(jīng)過多）加川斷桑寄生阿膠藥品：人參黃芪升麻白術炙甘草中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第27頁氣血虛弱偏血虛婦科主癥：癥見腰酸腹痛，胎動下墜，陰道少許出血。全身兼癥：血虛證治法：補血固沖安胎方藥：苧根湯加川斷桑寄生藥品：干地黃苧麻根當歸白芍阿膠川斷桑寄生甘草中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第28頁血瘀婦科主癥：宿有癥積，孕后常有腰酸腹痛下墜，陰道不時下血，色黯紅，或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛或少許陰道出血＋舌黯紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。治法：活血消癥，補腎安胎方藥：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減桂枝茯苓丸：桂枝茯苓丹皮芍藥桃仁中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第29頁轉歸與預后經(jīng)過正確治療和充分休息胚胎發(fā)育正常能夠足月分娩胚胎發(fā)育不良或治療不妥或病人不配合造成墮胎或小產(chǎn)中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第30頁預防和調攝提倡婚前、孕前檢驗。有自然流產(chǎn)史婦女，未孕前應進行必要檢驗和治療，生活上做到不偏食、戒煙、戒酒、忌辛辣孕后首忌交合，注意休息，消除擔心情緒，解除顧慮，祛除便秘、腹泄、咳嗽、嘔吐等增加腹壓原因中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第31頁滋腎育胎藥品：菟絲子續(xù)斷桑寄生枸杞子杜仲巴戟天補骨脂肉蓯蓉何首烏核桃仁等補血養(yǎng)胎藥品：熟地阿膠白芍山萸肉桑椹子等補氣載胎藥品：黨參黃芪白術山藥太子參等順氣安胎藥品：砂仁木香蘇梗清熱安胎藥品：黃芩止血安胎藥品：旱蓮草偏熱者用地榆炭貫仲炭側柏炭仙鶴草等，偏寒者用棕櫚炭艾葉炭苧麻根荊介炭等安胎常用藥物簡介中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第32頁結語（一）本病是妊娠常見病，都可見陰道出血，以其有沒有腰腹疼痛為判別關鍵點本病包括臟腑主要是腎、脾及肝，尤其是腎，主要病機是沖任損傷，胎元不固中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第33頁結語（二）本病以腎虛、血熱型多見，治療以安胎、固腎、清熱為主，尤其是勿忘固腎，臨床上多以壽胎丸加減，取得滿意效果在安胎過程中，應結合舌脈象、乳房改變，妊娠反應等，并利用B超、HCG檢驗，動態(tài)觀察胚胎發(fā)育，防止胚胎已經(jīng)死亡而盲目保胎中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第34頁病案討論

張某39歲，工人，初診：1995年9月12日。結婚2年，停經(jīng)3個月,尿妊娠試驗陽性（+），1周前感到腰腹墜脹，陰道漏紅色褐量少，乃來就診。舌淡，少苔，脈細軟而滑。證屬氣血虛弱，胎元不固。治療以補氣養(yǎng)血，益腎安胎。處方：黃芪9g歸身炭9g白芍6g黃芩6gg杜仲9g續(xù)斷9g菟絲子9g覆盆子9g南瓜蒂2枚苧麻根12g藕節(jié)炭9g，2劑。二診：9月14日早晨，上藥服完，陰道出血停頓，繼續(xù)以健脾養(yǎng)血，益腎安胎固其本，于第二年4月平安生產(chǎn)。中醫(yī)婦科學妊娠病·胎漏胎動不安第35頁病案討論

陸某，28歲，工人?；楹蟛坏?年，流產(chǎn)4次，每當受孕3個月左右即無故流產(chǎn)，經(jīng)治療屢治不顯，有認為氣血虛弱，胎失所養(yǎng)而墮者，投以補血益氣之方藥，有以脾虛中氣下陷，胎失所載而墮者，投以益氣升陷固沖之方藥。服藥百余劑，