醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)概念了解醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查方法；認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)危害性和嚴(yán)重性；醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第1頁第一部分接到匯報(bào)

1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病預(yù)防控制中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長以下匯報(bào)：該院有9例手術(shù)后切口感染病例發(fā)生，據(jù)該醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室初步檢測(cè)結(jié)果，發(fā)覺為細(xì)菌感染，但何種細(xì)菌未能判定，請(qǐng)求疾病預(yù)防控制中心給予支援和幫助。該院醫(yī)務(wù)科科長提議，考慮到已是周末，可請(qǐng)疾控中心下周一派員或由該醫(yī)院送樣到疾控中心。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第2頁問題1：假如您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對(duì)該醫(yī)院請(qǐng)求幫助式匯報(bào)做何考慮？是否派員到醫(yī)院調(diào)查處理，還是安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)判定幫助？

醫(yī)院感染暴發(fā)常要面臨責(zé)任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染暴發(fā)控制是衛(wèi)生行政部門賦予疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)任務(wù)，必須給予強(qiáng)有力技術(shù)支持。所以，流行病學(xué)醫(yī)生應(yīng)馬上向本單位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，及時(shí)派員前往醫(yī)院調(diào)查處理，同時(shí)安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)判定。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第3頁該醫(yī)院為市級(jí)最大婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，主要接收孕婦分娩和負(fù)擔(dān)婦科疾病診治。據(jù)匯報(bào)者反應(yīng)，現(xiàn)有近200名病人正在該院住院治療，大多為術(shù)后留觀病人；醫(yī)院已經(jīng)對(duì)9例手術(shù)后切口感染病例采取了辦法。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第4頁問題2：試述醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)定義？

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)取得感染，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生感染；但不包含入院前已開始或入院時(shí)已存在感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)取得感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染暴發(fā)：醫(yī)院感染暴發(fā)是指在一家醫(yī)院或同一地域幾家醫(yī)院內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同醫(yī)院感染病人出現(xiàn)，這些人多有相同醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病最長潛伏期內(nèi)，如醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因連續(xù)存在，則病例可連續(xù)出現(xiàn)。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第5頁第二部分趕赴醫(yī)院由疾病預(yù)防控制中心分管主任率領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該醫(yī)院。馬上召開了由醫(yī)院相關(guān)人員參加簡短情況通報(bào)會(huì)。會(huì)后，疾控中心應(yīng)急處理小組組員馬上深入病房調(diào)查了解情況。醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術(shù)或其它診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴(yán)重感染病例30名，已經(jīng)采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測(cè)結(jié)果有病原體生長，但判定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無異常情況發(fā)覺。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第6頁首例病人切口感染發(fā)生時(shí)間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，早期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)隆起小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近淋巴結(jié)腫大?；颊邿o顯著發(fā)燒。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第7頁問題3：請(qǐng)給出病例定義，罹患率，并說明其意義。

病例定義：1998年3月28日以后，在該院全部手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口繼發(fā)感染病例。罹患率：128/166醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第8頁問題4：

請(qǐng)說明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件嚴(yán)重程度

本起院感嚴(yán)重性表現(xiàn)在：罹患率高，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，醫(yī)院已經(jīng)陷入被動(dòng)局面，情況復(fù)雜。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第9頁醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制病人手術(shù)量、主動(dòng)治療病人等辦法，還未見到顯著控制效果。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第10頁問題5：請(qǐng)您陳說對(duì)發(fā)覺這類情況匯報(bào)程序。提議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制辦法？

向同級(jí)衛(wèi)生衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)匯報(bào)情況。提議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領(lǐng)導(dǎo)小組；衛(wèi)生監(jiān)督部門執(zhí)法取證；考慮醫(yī)院對(duì)外停頓接診病人；邀請(qǐng)相關(guān)教授對(duì)病人診療、治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。經(jīng)過主導(dǎo)媒體公布正式消息，滿足社會(huì)和公眾需求。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第11頁由市疾控中心派出調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場對(duì)了解情況緊急討論后，決定深入介入該醫(yī)院外科切口感染暴發(fā)調(diào)查處理，直至感染暴發(fā)被最終控制。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第12頁問題6：到現(xiàn)場后，各專業(yè)工作組怎樣分工？

流行病學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)全部住院病人調(diào)查和相關(guān)出院病人追訪。消毒學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)過程及其相關(guān)原因進(jìn)行調(diào)查和采樣,包含滅菌物品、縫合線、手術(shù)室工作人員、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械和消毒液、醫(yī)院采取控制感染辦法等。微生物檢驗(yàn)醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)采集相關(guān)樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊試驗(yàn)室檢測(cè)，包含切口分泌物、化膿傷口深層膿汁、血性分泌物、病灶組織等，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員鼻拭子等，醫(yī)院手術(shù)室、病房和送配室等空氣樣品，醫(yī)院使用中一次性醫(yī)療用具等。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第13頁第三部分初步調(diào)查及處理

應(yīng)急調(diào)查處理小組全方面展開現(xiàn)場流行病學(xué)初步調(diào)查。衛(wèi)生行政部門接到匯報(bào)后已派員進(jìn)駐醫(yī)院，成立了相關(guān)控制領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌各項(xiàng)防治辦法。成立了病人診治教授小組和預(yù)防控制教授小組。醫(yī)院于5月26日下午宣告對(duì)外停頓接診病人。邀請(qǐng)到省內(nèi)、國內(nèi)相關(guān)教授已經(jīng)陸續(xù)抵達(dá)，對(duì)病人診療、治療和預(yù)防提出了一系列提議。已經(jīng)考慮邀請(qǐng)境外和國外相關(guān)教授和機(jī)構(gòu)給予技術(shù)支持，幫助查明病原體。已經(jīng)經(jīng)過本市主導(dǎo)媒體公布正式消息和初步調(diào)查結(jié)果，滿足社會(huì)和公眾需求。已經(jīng)注意到此次暴發(fā)可能引發(fā)法律訴訟，重視調(diào)查結(jié)果證據(jù)性。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第14頁問題7：利用現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取初步控制辦法意義。

重視行政干預(yù)，國內(nèi)外合作，媒體和公眾互動(dòng)，正當(dāng)性和邊調(diào)查邊采取辦法等現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)利用，與傳統(tǒng)流行病學(xué)暴發(fā)調(diào)查形成對(duì)比。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第15頁問題8：依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，請(qǐng)繪制流行曲線，并對(duì)流行曲線在暴發(fā)調(diào)查中作用作出解釋。

病例數(shù)醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第16頁流行曲線是流行病學(xué)工作者基本工具，它能提供豐富信息：流行曲線能夠簡單、一目了然地顯示不一樣時(shí)間流行強(qiáng)度，在圖上可發(fā)覺有潛在關(guān)聯(lián)事件。流行曲線形狀能夠提供人群中傳輸類型線索（比如：點(diǎn)源暴露、間歇暴露還是連續(xù)暴露）。案例流行曲線提醒為連續(xù)暴露。流行曲線顯示流行過程階段----處于上升階段、下降階段或流行已結(jié)束。這一信息是預(yù)測(cè)下一時(shí)間段發(fā)生病例多少基礎(chǔ)。流行曲線能夠用于評(píng)價(jià)，比如衛(wèi)生部門發(fā)覺某一問題花了多長時(shí)間；干預(yù)辦法是否有效？

極端值----與流行曲線主流不一致病例----輕易識(shí)別。這些極端值可能提供主要線索。一個(gè)較早病例可能反應(yīng)背景情況或是無關(guān)病例、流行起源、或比多數(shù)病例暴露更早人。一樣地，較后病例可能是無關(guān)病例、長潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數(shù)病例暴露更晚病例。這些極端數(shù)據(jù)值得仔細(xì)地檢驗(yàn)，因?yàn)榧偃缢鼈兪潜┌l(fā)一部分，它們不尋常暴露可能直接地指向傳染起源。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第17頁問題9：請(qǐng)依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算此次暴發(fā)平均潛伏期。

計(jì)算出每個(gè)病例從手術(shù)到發(fā)病時(shí)間，做直方圖以下：從圖中能夠看出，潛伏期時(shí)間分布為偏態(tài)分布，不宜計(jì)算幾何平均數(shù)。最短潛伏期為6天，最長為49天，中位數(shù)為20天。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第18頁依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從1998年3月20日到5月31日，該院共進(jìn)行各類手術(shù)292例，從4月18日發(fā)覺第一例傷口感染，共有168例發(fā)病。罹患率為57.5%。292例手術(shù)，在第一手術(shù)室（產(chǎn)科）221例病人中傷口感染139例，第二手術(shù)室（婦科和其它外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例中傷口感染29例；168例中男18例，女150例；年紀(jì)最小2個(gè)月，最大83歲。經(jīng)過常規(guī)和特殊檢測(cè)發(fā)覺，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、醫(yī)院空氣和一次性用具等樣本未分離到分支桿菌。經(jīng)判定，分離到分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。

一起院內(nèi)感染暴發(fā)切口感染暴發(fā)。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第19頁調(diào)查結(jié)果表明，不論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包含第一、第二手術(shù)室）接收手術(shù)者有感染，而同期在產(chǎn)房、婦科和新生兒科病房住院者，即使在產(chǎn)科接收分娩側(cè)切手術(shù)、在門診接收小手術(shù)者均未發(fā)生切口感染。與手術(shù)相關(guān)原因調(diào)查結(jié)果顯示:①縫合線和滅菌物品，手術(shù)室和產(chǎn)房使用縫合線為同一型號(hào)，與滅菌物品一樣，均來自供給室；而手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生；經(jīng)采樣檢測(cè)，縫合線和滅菌物品高壓消毒包均到達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)。②手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)生主持手術(shù)中，均發(fā)生感染病例，感染率靠近；全部醫(yī)護(hù)人員鼻拭子培養(yǎng)未發(fā)覺致病菌；部分醫(yī)護(hù)人員既在手術(shù)室作手術(shù)，又在產(chǎn)房參加輔助側(cè)切，但手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生。③手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺(tái)窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可直接交換；院方早在4月18日發(fā)覺第一例切口感染病人時(shí)，即對(duì)手術(shù)室空氣進(jìn)行強(qiáng)化消毒，嚴(yán)格手術(shù)室消毒和滅菌規(guī)程，但仍有感染發(fā)生。④手術(shù)器械，除手術(shù)包由供給室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用刀片和剪刀，因?yàn)楦邏合鞠拗?，均由手術(shù)室于手術(shù)前在戊二醛消毒液中浸泡，手術(shù)中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手術(shù)刀剪消毒液由該醫(yī)院制劑室由市場購置戊二醛消毒原液自行配置。產(chǎn)科或門診小手術(shù)中縫合線、滅菌物品和手術(shù)包供給與手術(shù)室相同，手術(shù)器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其它方法消毒。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第20頁問題10：引發(fā)此次暴發(fā)可能原因是什么？深入調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方法，還需調(diào)查哪些內(nèi)容？

流行病學(xué)醫(yī)生深入對(duì)暴發(fā)期間全部到該院就診、尤其是接收手術(shù)且出院病例進(jìn)行追訪，掌握全部可能切口感染病人情況。盡可能采取病例對(duì)照研究和定群研究等分析流行病學(xué)方法，深入篩選可能危險(xiǎn)原因。消毒學(xué)醫(yī)生重點(diǎn)對(duì)手術(shù)過程中可能污染物品、器械、消毒液進(jìn)行深入調(diào)查，重點(diǎn)對(duì)制劑室配置消毒液和消毒各步驟進(jìn)行檢測(cè)。微生物檢驗(yàn)醫(yī)生深入對(duì)病例進(jìn)行病原確診性檢測(cè)，完成病理分析和相關(guān)試驗(yàn)檢測(cè)；病人標(biāo)本、可疑樣品同法分離病原菌，進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，完成病原同源性分析。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第21頁第四部分深入調(diào)查和處理

應(yīng)急調(diào)查處理小組繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，以明確傳輸原因。為了早日平息疫情，同時(shí)深入采取了以下辦法：省和國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)院督導(dǎo)和檢驗(yàn)工作。市領(lǐng)導(dǎo)屢次到醫(yī)院探望病人和醫(yī)護(hù)人員。衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院原主要領(lǐng)導(dǎo)采取行政辦法，組織和動(dòng)員醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)參加病人治療；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員深入調(diào)查取證，作好司法介入調(diào)查準(zhǔn)備。衛(wèi)生行政部門和臨床診療治療及預(yù)防控制教授與病人及病人家眷直接建立對(duì)話制度。政府出資無償治療切口感染病人，并承諾給予經(jīng)濟(jì)賠償。衛(wèi)生行政部門召開全市各級(jí)醫(yī)院院長和疾控中心主任會(huì)議，加強(qiáng)對(duì)切口感染病人調(diào)查和監(jiān)測(cè)，預(yù)防傷口感染病人作為傳染源傳輸，引發(fā)各醫(yī)院重視和支持。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第22頁問題11：談?wù)勑姓深A(yù)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)疫情處理主要性。行政介入與“科學(xué)防控”關(guān)系怎樣處理？

行政干預(yù)是公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急應(yīng)對(duì)主要控制辦法之一?，F(xiàn)場流行病學(xué)工作者必須充分了解行政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)高度重視原因，將自己調(diào)查結(jié)果和科學(xué)防治辦法及時(shí)傳遞給行政人員，從而使行政干預(yù)和防控決議愈加科學(xué)，辦法愈加高效。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第23頁問題12：請(qǐng)您選擇適當(dāng)關(guān)鍵詞，在互聯(lián)網(wǎng)上搜索本起醫(yī)院感染事件報(bào)道，認(rèn)識(shí)媒體在暴發(fā)疫情調(diào)查處理中主要影響，闡述怎樣合理引導(dǎo)和利用媒體。

互聯(lián)網(wǎng)上搜索到與本起醫(yī)院感染事件相關(guān)報(bào)道數(shù)百條，可見媒體引導(dǎo)和公眾互動(dòng)對(duì)控制醫(yī)院感染暴發(fā)是何等主要?？陀^、準(zhǔn)確報(bào)道公共衛(wèi)生突發(fā)事件，也是媒體工作者社會(huì)職責(zé)，與媒體取得互信，預(yù)防炒作公共衛(wèi)生突發(fā)事件，是現(xiàn)場流行病學(xué)工作者任務(wù)。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第24頁現(xiàn)場流行病學(xué)深入調(diào)查結(jié)果以下：深入分手術(shù)室和時(shí)間觀察感染率不一樣，深入計(jì)算感染潛伏期。醫(yī)院制劑室自1995年從市場上購置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亞硝酸鈉，稀釋至6000mL配方進(jìn)行配制，得到濃度為1%戊二醛溶液供各科室使用。1998年3月，醫(yī)院從市場上直接購置1%戊二醛原液使用，包裝容量和產(chǎn)品標(biāo)識(shí)與20%戊二醛相同，制劑室工作人員沒有仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明，仍按原配方進(jìn)行配制。配制后理論濃度為0.05%,現(xiàn)場采集已配制好但未使用戊二醛消毒液，經(jīng)省級(jí)權(quán)威部門檢測(cè)，實(shí)際濃度為0.036%，此濃度與國家要求1.0%-2.2%滅菌有效濃度相距甚遠(yuǎn)。對(duì)該消毒液進(jìn)行滅菌效果判定，180分鐘滅菌率為16.9%，對(duì)金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)株作用30分鐘有菌生長，對(duì)由感染切口分離到分支桿菌作用60分鐘，有菌生長。從手術(shù)室使用中戊二醛消毒液中分離到分支桿菌，而未起用戊二醛消毒液無菌生長。醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第25頁感染暴發(fā)病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果：從27份切口分泌物中，20份分離到龜分支桿菌膿腫亞種；312份病灶組織中，共有10份分離到龜分支桿菌膿腫亞種。組織病理學(xué)改變主要為肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥兩種形式，其中肉芽腫又表現(xiàn)為化膿性結(jié)核樣肉芽腫、不經(jīng)典結(jié)核樣肉芽腫和經(jīng)典結(jié)核樣肉芽腫三種形式。符合分支桿菌病理學(xué)改變。抗酸染色，在組織細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)覺紅色分支桿菌。電鏡下觀察，臨床分離株與標(biāo)準(zhǔn)株超微結(jié)構(gòu)基本一致，支持龜分支桿菌膿腫亞種電鏡下改變。采取PCR技術(shù)和核酸脈沖電泳分析技術(shù)，259份臨床標(biāo)本，PCR擴(kuò)增龜分支桿菌膿腫亞種陽性率為60.6%。53株來自病人切口分泌物、病變組織和使用中消毒液中龜分支桿菌膿腫亞種臨床分離株，均被擴(kuò)增出一條特異DNA帶，表現(xiàn)為明確同源性。臨床分離株與國際標(biāo)準(zhǔn)株序列基本一致。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第26頁問題13：請(qǐng)結(jié)合上述初步調(diào)查和深入調(diào)查結(jié)果，對(duì)引發(fā)此次醫(yī)院感染暴發(fā)原因進(jìn)行分析和小結(jié)。

本起手術(shù)后切口感染是嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來痛苦和傷害，造成重大經(jīng)濟(jì)損失，引發(fā)社會(huì)各界和國內(nèi)外強(qiáng)烈反響。該院從1998年3月到5月間，共計(jì)手術(shù)292例，發(fā)生切口感染168例，病原體為龜分支桿菌膿腫亞種，成為世界上最大規(guī)模一次龜分支桿菌所致切口感染。造成感染事件原因是醫(yī)院制劑室錯(cuò)誤配制戊二醛手術(shù)器械消毒液，無法到達(dá)滅菌效果，加之消毒液被龜分支桿菌污染，經(jīng)過手術(shù)器械進(jìn)入切口，造成手術(shù)病人術(shù)后切口感染暴發(fā)。

醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例分析專家講座第27頁問題14：為何本調(diào)查沒有使用分析流行病學(xué)方法，卻沒有影響對(duì)傳輸原因分析？

病例對(duì)照研究和定群研究等分析流行病學(xué)方法普通在描述流行病學(xué)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行，從眾多可能危險(xiǎn)