循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座

護(hù)理評(píng)定健康史

身體情況心理社會(huì)情況輔助檢驗(yàn)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第1頁(yè)健康史

患病及治療經(jīng)過(guò):了解病人患病起始時(shí)間，有沒(méi)有顯著誘因，主要癥狀及其特點(diǎn)（如癥狀出現(xiàn)急緩、部位、嚴(yán)重程度、連續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解原因等）有沒(méi)有伴隨癥狀（如心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、大汗、有沒(méi)有血壓、心率、意識(shí)改變），是否出現(xiàn)并發(fā)癥。是否進(jìn)行了處理以及處理后效果怎樣。

生活史和家族史:

有沒(méi)有食物、藥品等過(guò)敏史，是否經(jīng)常攝入高熱量、高膽固醇、高脂肪、含鹽或含咖啡因過(guò)多食物，是否經(jīng)常暴飲暴食，有沒(méi)有煙酒癖好，每日吸煙、飲酒量級(jí)連續(xù)年限，是否已戒煙酒。病人居住地在城市還是農(nóng)村，居住條件是寬大、干燥，還是擁擠、潮濕，有沒(méi)有充分陽(yáng)光；有沒(méi)有疫區(qū)居住史等，從事職業(yè)是腦力勞動(dòng)還是體力勞動(dòng)，是否需要注意力高度集中或久坐少動(dòng)。了解病人直系親屬健康情況、患病、死亡情況及死亡年紀(jì)等，尤其注意問(wèn)詢有沒(méi)有與遺傳相關(guān)心血管疾病，如肥厚型心肌病、原發(fā)性高血壓、冠心病等。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第2頁(yè)身體情況之-----心源性呼吸困難概念：指呼吸時(shí)病人感到空氣不足、憋氣、呼吸費(fèi)勁。循環(huán)系統(tǒng)疾病病人多因?yàn)樽笮墓πР蝗斐煞斡傺?、肺組織彈性下降，影響了氣體交換。其特點(diǎn)為活動(dòng)、勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息室緩解或減輕；仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。

依據(jù)呼吸困難程度可分為：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸其中夜間陣發(fā)性呼吸困難如出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部發(fā)覺(jué)哮鳴音則患者出現(xiàn)了急性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第3頁(yè)身體情況之-----心悸概念：指病人自覺(jué)心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感。主要發(fā)病原因包含：心率失常心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，多見(jiàn)于貧血、高熱、甲狀腺功效亢進(jìn)以及各種疾病所致心室肥大病人心臟神經(jīng)官能癥循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第4頁(yè)身體情況之-----發(fā)紺概念：普通是指血液中還原血紅蛋白增多，造成皮膚與粘膜展現(xiàn)青紫色現(xiàn)象。觀察部位：口唇、甲床、鼻尖、頰部。發(fā)紺分為三類：中心性發(fā)紺多因?yàn)榉斡傺?、肺水腫等原因造成肺氧合不足，使體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白增多引發(fā)。周圍性發(fā)紺：因?yàn)橹車h(huán)血流障礙，血流遲緩，毛細(xì)血管中氧氣在組織中過(guò)多消耗引發(fā)，常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、嚴(yán)重休克等?；旌闲园l(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第5頁(yè)身體情況之-----胸痛心絞痛：由心肌暫時(shí)性缺血引發(fā)，其經(jīng)典特點(diǎn)是病人在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐等誘因作用下發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈壓榨、緊縮或憋悶感，可向左肩、頸、上肢放射，疼痛普通連續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或使用硝酸甘油后緩解心肌梗死：由嚴(yán)重而連續(xù)心肌缺血造成心肌壞死所致。疼痛部位、性質(zhì)同心絞痛，但程度猛烈、連續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，硝酸甘油不能緩解。肺梗死、急性心包炎及心臟神經(jīng)官能癥病人也可出現(xiàn)不一樣性質(zhì)胸痛。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第6頁(yè)身體情況之-----水腫

概念：指過(guò)多液體積聚在組織間隙。心源性水腫是右心功效不全主要表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：因?yàn)橛倚乃ソ邥r(shí)體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血容量降低，使腎血流量降低，繼發(fā)性醛固酮增多而引發(fā)水鈉潴留。靜脈壓怎搞使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，使液體自毛細(xì)血管內(nèi)滲透至組織間隙量多于吸收量，從而造成水腫。特點(diǎn)：水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位，普通病人易出現(xiàn)在雙下肢，臥床病人常出現(xiàn)于枕部、肩胛部及腰骶部等，嚴(yán)重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔積液。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第7頁(yè)身體情況之-----體征心臟檢驗(yàn)：視診:胸廓畸形、心尖搏動(dòng)叩診:心濁音界----主動(dòng)脈關(guān)閉不全心濁音界（靴形心）、二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）聽(tīng)診：心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)（5個(gè)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外音、雜音、心包摩擦音心率：普通聽(tīng)診二尖瓣聽(tīng)診區(qū)一分鐘。心律：所能發(fā)覺(jué)最常見(jiàn)為期前收縮、心房顫動(dòng)。期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提起出現(xiàn)一次心跳，氣候有一較長(zhǎng)間歇。假如期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，滴嗒二，滴滴嗒三。房顫聽(tīng)診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心律，后者稱為脈搏短絀。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第8頁(yè)心理社會(huì)情況之-----應(yīng)激及應(yīng)對(duì)能力

每個(gè)人在生活中碰到應(yīng)激源刺激而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，如：血壓升高、心率加緊、擔(dān)心、焦慮等生理及心理反應(yīng)，而對(duì)于應(yīng)激，不一樣人應(yīng)對(duì)方式亦不一樣。應(yīng)了解病人性格特征，是否輕易情緒激動(dòng)，有沒(méi)有精神擔(dān)心。研究證實(shí)，A型性格是冠心病危險(xiǎn)原因之一，在對(duì)急性心肌梗死誘因統(tǒng)計(jì)中也發(fā)覺(jué)，情緒激動(dòng)和精神擔(dān)心時(shí)引發(fā)疼痛發(fā)作最多見(jiàn)誘因。疾病常造成護(hù)理對(duì)象應(yīng)對(duì)能力下降，所以需要了解患病對(duì)病人日常生活、學(xué)習(xí)或工作影響，是否能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第9頁(yè)心理社會(huì)情況之-----受教育情況

依據(jù)病人文化程度，能夠了解病人對(duì)疾病性質(zhì)、過(guò)程、預(yù)后及防治知識(shí)了解程度，以及對(duì)各種診療及護(hù)理服務(wù)態(tài)度和接收能力，可指導(dǎo)護(hù)理人員選擇適宜健康教育方式等。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第10頁(yè)心理社會(huì)情況之-----情緒情況有沒(méi)有焦慮、恐懼、抑郁、消極等心理反應(yīng)及其嚴(yán)重程度。循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起嚴(yán)重癥狀如呼吸困難、疼痛伴瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮，在得到及時(shí)有效治療后，就會(huì)產(chǎn)生愉悅和感激情緒。在急性期過(guò)后康復(fù)期，部分病人常因?yàn)榛疾?lái)生活上限制、病情重復(fù)、職業(yè)改變或提前退休、在家中角色地位改變、家人過(guò)分保護(hù)等原因而感到自尊受到威脅、進(jìn)而產(chǎn)生抑郁、消極。普通來(lái)講，消極情緒不但可使心理活動(dòng)失衡，而且可引發(fā)人體生理、生化發(fā)生改變，造成疾病發(fā)生和發(fā)展，因而主動(dòng)情形可使機(jī)體功效活動(dòng)保持高水平協(xié)調(diào)一致，不但有利于疾病康復(fù)，而且增強(qiáng)人體體力和精力，提升人工作效能。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第11頁(yè)心理社會(huì)情況之--家庭關(guān)系及居住環(huán)境

病人家庭組員組成，家庭經(jīng)濟(jì)、文化、教育背景對(duì)病人所患疾病認(rèn)識(shí)，對(duì)病人關(guān)系和支持程度；家庭組員健康信念、對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題反應(yīng)以及所以給家庭關(guān)系帶來(lái)影響等；病人工作單位所能提供支持，有沒(méi)有醫(yī)療保??；病人出院后就醫(yī)條件，居住地域小區(qū)保健資源怎樣。經(jīng)過(guò)上述信息科了解和預(yù)測(cè)護(hù)理對(duì)象在家庭中地位對(duì)其休養(yǎng)和康復(fù)可能帶來(lái)影響。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第12頁(yè)臨床利用主班護(hù)士臺(tái)接診（硬卡上統(tǒng)計(jì)入院時(shí)間和方式、患者有沒(méi)有過(guò)敏史、體重、是否住院飲食）并即時(shí)通知醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士經(jīng)過(guò)硬卡初步內(nèi)容深入詳細(xì)做好入院宣傳教育、測(cè)量生命體征、評(píng)定患者健康史、三單評(píng)分（導(dǎo)管、跌倒、壓瘡）并護(hù)理單統(tǒng)計(jì)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第13頁(yè)輔助檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、肌酐、血糖、尿酸等。心電圖：是循環(huán)系統(tǒng)病人最常采取無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)之一。對(duì)各種心律失常診療有必定價(jià)值；急性心肌梗死病人出現(xiàn)特征性心電圖改變和動(dòng)態(tài)演變。動(dòng)態(tài)心電圖：能連續(xù)24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)受檢驗(yàn)者日常生活或工作狀態(tài)下心電信息。結(jié)合病人自覺(jué)癥狀和活動(dòng)日志，可分析病人活動(dòng)、癥狀與其心電圖改變之間關(guān)系。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：選擇性心血管造影心超氣囊飄浮導(dǎo)管檢驗(yàn)術(shù)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第14頁(yè)護(hù)理之-----心源性呼吸困難護(hù)理診療(1)氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染相關(guān)。

(2)活動(dòng)無(wú)耐力與氧供需失調(diào)相關(guān)。

(3)焦慮與呼吸困難影響到病人日常生活及睡眠，病情呈加重趨勢(shì)相關(guān)。護(hù)理辦法⑴休息與體位：①臥床休息，依據(jù)病情需要取半臥位或端坐位。②急性左心衰：兩腿下垂坐位⑵給氧：⑶遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度⑷親密觀察病情改變⑸確定活動(dòng)量和連續(xù)時(shí)間⑹幫助和指導(dǎo)病人生活自理循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第15頁(yè)護(hù)理之-----心源性水腫護(hù)理診療：(1)體液過(guò)多與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有(2)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變、軀體活動(dòng)受限相關(guān)。護(hù)理辦法⑴休息與體位：臥床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水病人宜采取半臥位。⑵飲食護(hù)理⑶病情監(jiān)測(cè)：水腫部位、范圍，測(cè)體重、腹圍；必要時(shí)統(tǒng)計(jì)24h液體出入量。⑷用藥護(hù)理：利尿劑效果及不良反應(yīng)⑸保護(hù)皮膚循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第16頁(yè)護(hù)理之-----心悸護(hù)理診療心輸出量降低與各種心律失常相關(guān)。護(hù)理辦法1）休息：⑴良性心律失?！m當(dāng)活動(dòng)和休息⑵嚴(yán)重心律失?！^對(duì)臥床休息，半臥位，防止左側(cè)臥位2）飲食：少許多餐，防止過(guò)飽及攝入剌激性食物、飲濃茶、咖啡，戒煙酒。3）嚴(yán)密觀察病情改變，尤其是心率、心律改變。心律失常聽(tīng)診不應(yīng)少于1分鐘。4）消除焦慮情緒。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理專家講座第17頁(yè)護(hù)理之-----暈厥