產(chǎn)后出血專題講座

產(chǎn)后出血postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血專題講座第1頁概述產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血總量超出500ml分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居造成我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)2~3%產(chǎn)后出血專題講座第2頁病因子宮收縮乏力全身原因：過分擔(dān)心；藥品作用；全身性疾病產(chǎn)科原因：產(chǎn)程過長；產(chǎn)科并發(fā)癥子宮原因：過分伸展；子宮肌壁損傷；發(fā)育不良或病變等胎盤原因胎盤滯留：膀胱充盈；胎盤嵌頓；剝離不全胎盤粘連或植入部分殘留軟產(chǎn)道損傷：陰道助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒等凝血功效障礙：產(chǎn)科并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)后出血專題講座第3頁診療臨床表現(xiàn)：陰道流血過多及失血引發(fā)貧血、休克等癥狀和體征胎兒娩出后馬上出血——軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出數(shù)分鐘后出血——胎盤原因胎盤娩出后出血——子宮收縮乏力或胎盤殘留連續(xù)性陰道流血，無血凝塊——凝血功效障礙陰道流血不多，但失血表現(xiàn)顯著——隱匿性軟產(chǎn)道損傷失血量測定及預(yù)計稱重法容積法面積法依據(jù)休克程度預(yù)計：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）產(chǎn)后出血專題講座第4頁診療產(chǎn)后出血原因診療子宮收縮乏力：間歇性陰道流血，宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多，按摩子宮及使用宮縮劑后子宮變硬，流血停頓或降低胎盤原因：胎盤滯留、殘留、副胎盤殘留等軟產(chǎn)道損傷：宮頸、陰道、會陰撕裂胎兒娩出后，連續(xù)陰道流血，鮮紅色，有血凝快陰道及會陰按照撕裂程度分為4度凝血功效障礙：病史、出血特點(diǎn)及試驗室檢驗等產(chǎn)后出血專題講座第5頁處理標(biāo)準(zhǔn)：針對出血原因，快速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染子宮收縮乏力胎盤滯留軟產(chǎn)道損傷凝血功效障礙出血性休克處理產(chǎn)后出血專題講座第6頁子宮收縮乏力處理導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮腹壁按摩法腹壁-陰道雙手按摩法子宮收縮藥品應(yīng)用縮宮素麥角新堿：心臟病、妊娠高血壓疾病患者慎用前列腺素類藥品產(chǎn)后出血專題講座第7頁子宮收縮乏力處理壓迫法：出血多，按摩、藥品效果不佳或緊急情況下使用雙手壓迫法宮腔紗條填塞法手術(shù)止血結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血專題講座第8頁胎盤滯留處理及時陰道及宮腔檢驗，胎盤剝離，則取出胎盤胎盤粘連，徒手剝離疑有植入，多手術(shù)胎盤或胎膜殘留，清宮徒手剝離胎盤產(chǎn)后出血專題講座第9頁軟產(chǎn)道損傷徹底止血，按解剖層次縫合裂傷：宮頸裂傷、陰道會陰裂傷產(chǎn)后出血專題講座第10頁凝血功效障礙和出血性休克處理凝血功效障礙首先排除子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、凝血因子如并發(fā)DIC，按DIC處理出血性休克預(yù)計出血量，判斷休克程度止血同時抗休克開放靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓，輸血、輸液，糾正低血壓給氧、糾正酸中毒、升壓藥品、激素等，注意心腎功效預(yù)防感染產(chǎn)后出血專題講座第11頁預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健加強(qiáng)孕前及孕期保健工作：不宜妊娠者及早終止妊娠重視高危孕婦，主動治療妊娠合并癥，應(yīng)在有搶救條件醫(yī)院分娩正確處理產(chǎn)程第一產(chǎn)程注意休息，預(yù)防疲勞、產(chǎn)程延長；第二產(chǎn)程，保護(hù)會陰，正確掌握會陰切開指征及時機(jī)；第三產(chǎn)程，注意陰道流血量，仔細(xì)檢驗胎盤是否完整、產(chǎn)道有沒有損傷產(chǎn)后預(yù)防：嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房最少觀察2小時產(chǎn)后出血專題講座第12頁小結(jié)掌握產(chǎn)后出血定義及病因掌握各種產(chǎn)后出血處理標(biāo)準(zhǔn)了解產(chǎn)后出血預(yù)防產(chǎn)后出血專題講座第13頁羊水栓塞amnioticfluidembolism產(chǎn)后出血專題講座第14頁概述在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功衰竭或突發(fā)死亡分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)婦死亡率：足月分娩達(dá)70%～80%產(chǎn)后出血專題講座第15頁病因羊水栓塞是因為羊水中有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進(jìn)入母體血循環(huán)引發(fā)誘因子宮收縮過強(qiáng)（包含催產(chǎn)素使用不妥）羊膜腔壓力過高胎膜破裂羊水進(jìn)入母體循環(huán)主要原因產(chǎn)后出血專題講座第16頁病理生理

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，經(jīng)過阻塞肺小血管，引發(fā)過敏反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而造成機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功效衰竭產(chǎn)后出血專題講座第17頁羊水栓塞病理生理羊水（毳毛、胎脂、胎便、角化上皮）Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)母血循環(huán)肺循環(huán)血管痙攣支氣管痙攣支氣管分泌物↑支氣管狹窄肺通氣障礙急性呼吸衰竭全身重度缺氧呼吸性酸中毒腦缺氧(煩躁、抽搐、昏迷)組織缺氧(紫紺)腎缺氧代謝性酸中毒肺血管阻塞與狹窄肺動脈高壓彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎衰左心房回流量↓左心室排出量↓副交感神經(jīng)興奮右心衰竭周圍循環(huán)衰竭血壓下降寒戰(zhàn)休克血管栓塞凝血功效障礙出血呼吸困難產(chǎn)后出血專題講座第18頁臨床表現(xiàn)起病急，多見于分娩過程中，經(jīng)典臨床經(jīng)過分為三個階段：休克：肺動脈高壓引發(fā)心衰及急性呼衰，或變態(tài)反應(yīng)引發(fā)過敏性休克多發(fā)生于第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時，也可見于胎兒娩出后短時間內(nèi)有煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼之出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、肺底濕啰音、心率加緊，面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降嚴(yán)重者，發(fā)病急，無先兆癥狀，驚叫一聲，血壓驟降，數(shù)分鐘死亡DIC引發(fā)出血：難以控制全身性出血，出血性休克，死亡急性腎功效衰竭：少尿、無尿或尿毒癥表現(xiàn)不經(jīng)典者，可僅大量陰道流血和休克，或一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血產(chǎn)后出血專題講座第19頁診療病史，有沒有誘因臨床表現(xiàn)搶救同時進(jìn)行輔助檢驗以幫助確診：取下腔靜脈血，鏡檢羊水有形成份胸部X線攝片：雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤影，右心擴(kuò)大心電圖：右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下降DIC相關(guān)試驗室檢驗產(chǎn)后出血專題講座第20頁處理一旦出現(xiàn)羊水栓塞臨床表現(xiàn)，馬上搶救，同時輔助檢驗確診。搶救重點(diǎn)是針對過敏和肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功效衰竭，預(yù)防DIC和急性腎衰。解除肺動脈高壓、改進(jìn)低氧血癥抗過敏、抗休克防治DIC預(yù)防腎衰、預(yù)防感染產(chǎn)科處理產(chǎn)后出血專題講座第21頁解除肺動脈高壓、改進(jìn)低氧血癥供氧：面罩或氣管插管正壓給氧解痙藥品：緩解肺動脈高壓鹽酸罌粟鹼：首選，30～90mg+10%～25%葡萄糖20ml，遲緩靜脈推注阿托品：1mg＋10%～25%GS10ml，每15～30分鐘靜脈推注一次氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml，遲緩靜脈推注酚妥拉明：5～10mg，以0.3mg/min速度靜脈滴注產(chǎn)后出血專題講座第22頁抗過敏、抗休克抗過敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素氫化可松：每日量可達(dá)500~1000mg地塞米松抗休克：早期多過敏性休克，后期則以失血性休克為主補(bǔ)充血容量：右旋糖酐、新鮮血及血漿，監(jiān)測CVP適當(dāng)應(yīng)用升壓藥：多巴胺、間羥胺糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉預(yù)防糾正心衰：強(qiáng)心劑產(chǎn)后出血專題講座第23頁防治DIC早期抗凝，后期以補(bǔ)充凝血因子、改進(jìn)微循環(huán)、糾正休克及抗纖溶治療肝素鈉：用于早期高凝狀態(tài)；使用中以試管法測定凝血時間，控制在20~25分鐘；備魚精蛋白拮抗抗血小板凝集：雙嘧達(dá)莫補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、血漿、纖維蛋白原等抗纖溶治療：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸產(chǎn)后出血專題講座第24頁預(yù)防腎衰、預(yù)防感染監(jiān)測尿量利尿：當(dāng)血容量補(bǔ)足，仍少尿，可使用呋塞米、甘露醇等注意電解質(zhì)紊亂預(yù)防感染：使用腎毒性小藥品產(chǎn)后出血專題講座第25頁產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程：剖宮產(chǎn)終止妊娠，去除病因第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)產(chǎn)后出血，經(jīng)主動處理，短時間內(nèi)無法止血者，子宮切除產(chǎn)后出血專題講座第26頁小結(jié)熟悉羊水栓塞病因及病理生理掌握羊水栓塞臨床表現(xiàn)、診療及處理產(chǎn)后出血專題講座第27頁子宮破裂ruptureofuterus產(chǎn)后出血專題講座第28頁概述在妊娠晚期或分娩期，子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，即子宮破裂極嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，未及時診治則母兒死亡產(chǎn)后出血專題講座第29頁病因梗阻性難產(chǎn)：最常見原因損傷性子宮破裂瘢痕子宮子宮收縮藥品使用不妥產(chǎn)后出血專題講座第30頁分類按照發(fā)展進(jìn)程——先兆子宮破裂和子宮破裂按照部位——子宮體部破裂和子宮下段破裂按照破裂程度——完全和不完全破裂按照引發(fā)原因——自然破裂和損傷性破裂產(chǎn)后出血專題講座第31頁臨床表現(xiàn)——先兆子宮破裂常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)者癥狀：煩躁不安、下腹劇痛難忍、排尿困難、血尿；體征：病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段膨隆、壓痛顯著、胎心率改變或聽不清病理性縮復(fù)環(huán)、下腹壓痛、胎心改變和血尿是四大主要表現(xiàn)產(chǎn)后出血專題講座第32頁病理性縮復(fù)環(huán)

因胎兒先露部下降受阻，子宮收縮加強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，下段變薄拉長，二者之間形成環(huán)狀凹陷，即病理性縮復(fù)環(huán)。產(chǎn)后出血專題講座第33頁臨床表現(xiàn)——子宮破裂不完全性破裂子宮肌層僅部分或全層破裂，但漿膜層（或反折腹膜）完整，宮腔與腹腔不通多見于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕破裂在子宮不全破裂處有顯著壓痛，如形成闊韌帶血腫，可在宮體一側(cè)捫及逐步增大、有壓痛包塊，胎心多不規(guī)則完全性破裂：子宮肌壁全層破裂突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減，稍后全腹呈連續(xù)性疼痛，休克休克體征；腹膜刺激征；在腹壁下可捫及胎體，胎心消失；縮小宮體位于胎兒側(cè)方；胎先露上升，陰道可能有鮮血流出，量可多可少產(chǎn)后出血專題講座第34頁診療和判別診療依據(jù)經(jīng)典病史、癥狀、體征，結(jié)合B超檢驗確診注意與胎盤早剝、難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染相判別胎盤早剝：多有妊娠高血壓疾病史，無病理性縮復(fù)環(huán)，B超見胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染產(chǎn)后出血專題講座第35頁預(yù)防加強(qiáng)圍生期保健，做好產(chǎn)前檢驗；有高危原因者，應(yīng)提前入院待產(chǎn)提升產(chǎn)科質(zhì)量正確處理產(chǎn)程，盡早發(fā)覺異常、及時處理嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征正確掌握陰道助產(chǎn)指征，按常規(guī)進(jìn)行（中高位產(chǎn)鉗、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤）正確掌握剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)后出血專題講座第36頁處理先兆子宮破裂：抑制宮縮（派替啶或靜脈全麻）；盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、抗休克同時手術(shù)：子宮次全切術(shù)、子宮全切術(shù)、修補(bǔ)術(shù)產(chǎn)后出血專題講座第37頁小結(jié)熟悉子宮破裂病因及分類掌握臨床表現(xiàn)及其診治關(guān)鍵點(diǎn)熟悉子宮破裂預(yù)防產(chǎn)后出血專題講座第38頁臍帶異常產(chǎn)后出血專題講座第39頁臍帶長度異常正常30~70cm臍帶過短：短于30cm，可造成胎心改變、胎盤早剝臍帶過長：長于80cm，易繞頸、繞體、打結(jié)、脫垂、臍帶受壓產(chǎn)后出血專題講座第40頁臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露（隱性臍帶脫垂），指胎膜未破時臍帶位于胎先露前方或一側(cè)；臍帶脫垂指胎膜破裂，臍帶深入脫出胎先露下方，進(jìn)入陰道，甚至顯露于外陰部常見于頭盆不稱、胎位異常、羊水過多、臍帶過長等造成胎心改變、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等，增加母體手術(shù)產(chǎn)率診療：高危原因、破膜后胎心改變、陰道檢驗觸及臍帶、B超預(yù)防：B超檢驗、防止胎膜早破、人工破膜時盡可能高位破膜處理：一旦發(fā)覺臍帶脫垂，胎兒存活，胎心尚好者，陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)盡快娩出胎兒；臍帶先露者視胎位、產(chǎn)道條件處理產(chǎn)后出血專題講座第41頁陰道及會陰撕裂程度Ⅰ度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂傷已達(dá)會陰肌層，累及陰道后壁黏膜Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。產(chǎn)后出血專題講座第42頁按摩子宮產(chǎn)后出血專題講座第43頁壓迫法雙手壓迫法宮腔紗條填塞法產(chǎn)后出血專題講座第44頁盆腔血管結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎產(chǎn)后出血專題講座第45頁切除子宮子宮次全切除子宮全切術(shù)產(chǎn)后出血專題講座第46頁肺動脈高壓栓子開啟凝血系統(tǒng)血栓阻塞肺小血管肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨