心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座

心肺復(fù)蘇術(shù)最早雛形源自16世紀(jì)一個(gè)助產(chǎn)士采取口對(duì)口人工呼吸方法挽救了窒息心生兒生命；上世紀(jì)50至60年代先后報(bào)道了電除顫技術(shù)、口對(duì)口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此組成了當(dāng)代心肺復(fù)蘇術(shù)三大要素。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第1頁(yè)心肺復(fù)蘇適應(yīng)證呼吸驟停心臟驟停心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第2頁(yè)原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合血液供給，尚不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)停頓征象，此時(shí)緊急人工通氣非常主要，不然隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停時(shí)血液循環(huán)馬上中止，各主要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無(wú)效“嘆息樣”呼吸動(dòng)作，隨之呼吸停之。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第3頁(yè)原發(fā)性呼吸驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過(guò)敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)常見原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⒙樽硪馔?、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病終末期。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第4頁(yè)原發(fā)性心臟驟停原因致命性心律失常：以冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死所造成室顫或無(wú)脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第5頁(yè)心臟驟停心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：室顫（VF）/無(wú)脈搏室速（VT）心室停搏無(wú)脈搏性電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity,PEA)心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第6頁(yè)室撲室顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第7頁(yè)無(wú)脈搏性VT心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第8頁(yè)心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無(wú)QRS波，呈一條直線，或僅有遲緩而不規(guī)則心房波，但室上性激動(dòng)不能抵達(dá)心室；PEA：也稱電-機(jī)械分離，無(wú)有效心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為遲緩而不規(guī)則心室自主節(jié)律或室性逸搏律。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第9頁(yè)冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第10頁(yè)判斷心臟驟停主要指標(biāo)突發(fā)意識(shí)喪失心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第11頁(yè)識(shí)別心臟驟停感覺(jué)呼吸觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第12頁(yè)各臟器對(duì)缺血缺氧耐受力腦:大腦4~6分；小腦10~15分；延髓20~30分；交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細(xì)胞:1~2小時(shí)。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第13頁(yè)心臟驟停搶救成功關(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停即使搶救成功，但最終又發(fā)生死亡最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。當(dāng)前強(qiáng)調(diào)在整體意義上心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第14頁(yè)CPCR程序：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）深入生命支持（advancedlifesupport,ALS）長(zhǎng)程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第15頁(yè)BLS：ABC三部曲

A:airway—開通氣道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按壓心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第16頁(yè)A開通氣道仰頭抬頦法心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第17頁(yè)B人工呼吸口對(duì)口人工呼吸法心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第18頁(yè)

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第19頁(yè)

C胸外按壓部位、方法、頻率心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第20頁(yè)確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處；心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第21頁(yè)將左手掌貼在患者胸骨下半部，右手掌重合放在這只手背上，手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。

手掌放置方法心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第22頁(yè)按壓用力方式

按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松時(shí)間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動(dòng)；放松時(shí)定位手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡可能放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；不論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:2按壓-通氣百分比進(jìn)行。

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第23頁(yè)

部位——胸骨中下1/3處

頻率——100次/分

幅度——4-5厘米

按壓/通氣比——30：2心臟按壓心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第24頁(yè)心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第25頁(yè)胸外按壓常見錯(cuò)誤

按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，輕易引發(fā)肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋軟骨骨折，造成氣胸、血胸；按壓時(shí)肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到4～5cm；心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第26頁(yè)胸外按壓常見錯(cuò)誤沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易造成骨折；放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤，引發(fā)骨折；放松時(shí)未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主加緊或減慢，影響按壓效果。

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第27頁(yè)BLS時(shí)先通氣？先按壓？

（ABCorCAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時(shí)，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，普通先有嚴(yán)重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第28頁(yè)成人Heimlich法

解除氣道異物Heimlich法兒童Heimlich法

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第29頁(yè)僅胸外按壓CPR

（不愿進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第30頁(yè)心肺指南要求，假如給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)馬上開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時(shí)自動(dòng)通氣，可維持一定通氣量。因?yàn)樾赝獍磯簳r(shí)心排出量只有正常25%，因而所需通氣量也降低。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第31頁(yè)深入生命支持（ALS）

氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時(shí)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行CPR。如須插管及除顫，CPR中止時(shí)間也應(yīng)<30s。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第32頁(yè)電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適合用于VF/無(wú)脈搏性VT，均采取非同時(shí)模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后馬上CPR，而非連續(xù)屢次除顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第33頁(yè)心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第34頁(yè)心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第35頁(yè)電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時(shí)使用，非同時(shí)模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復(fù)律使用同時(shí)模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速轉(zhuǎn)復(fù)。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第36頁(yè)電除顫心電圖類型：室撲室顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第37頁(yè)無(wú)脈搏室速心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第38頁(yè)電復(fù)律心電圖類型：房撲房顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第39頁(yè)單形性（有脈搏）室速心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第40頁(yè)關(guān)于“拳擊除顫”電觸顫是心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)辦法，、心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時(shí)不能實(shí)施時(shí)可嘗試一次拳擊并馬上開始CPR，禁忌連續(xù)屢次拳擊；病人還有意識(shí)、能觸到脈搏室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第41頁(yè)心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用藥品腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第42頁(yè)藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR關(guān)鍵辦法，只有在這些辦法實(shí)施同時(shí)才考慮用藥，而非先用藥然后才實(shí)施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第43頁(yè)腎上腺素心臟驟?；颊卟徽摫憩F(xiàn)為何種心電圖（VF/無(wú)脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用藥品。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提升竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱欣谛奶謴?fù)；使用方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用遞增劑量法（1、3、5mg）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第44頁(yè)阿托品阿托品只用于非VF所致心臟驟?；颊?，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次至總量3mg或0.04mg/kg。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第45頁(yè)血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長(zhǎng)（10~20min）；對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)，而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床收縮作用相對(duì)較輕，對(duì)腦血管還有擴(kuò)張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致心臟驟停；使用方法：40U靜脈注射，僅用一次。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第46頁(yè)胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無(wú)脈搏VT所致心臟驟?；颊?，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥品，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能取得或胺碘酮無(wú)效時(shí)；使用方法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無(wú)效時(shí)150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點(diǎn)6h，0.5mg/min維持靜點(diǎn)，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超出3mg/kg。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第47頁(yè)多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過(guò)緩者使用；二者能夠適用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；假如為已建立靜脈通路院內(nèi)患者，能夠在進(jìn)行CPR同時(shí)使用。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第48頁(yè)去甲/異丙腎上腺素二者當(dāng)前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低心動(dòng)過(guò)緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第49頁(yè)碳酸氫鈉心跳驟停時(shí)，足量肺泡通氣和組織血流恢復(fù)是控制酸堿平衡基礎(chǔ)；CPR永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取辦法，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)方可考慮應(yīng)用該藥存在以下情況時(shí)，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥品中毒。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第50頁(yè)CPR時(shí)過(guò)早使用碳酸氫鈉危害：在動(dòng)物試驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫效果或提升存活率；能降低血管灌注壓；可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒副作用；能造成高滲狀態(tài)和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應(yīng)用兒茶酚胺失活。

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第51頁(yè)葡萄糖酸鈣CPR時(shí)不常規(guī)使用鈣劑，只有存在以下情況之一時(shí)才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第52頁(yè)BLS—ALS總結(jié)及簡(jiǎn)易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除顫、用藥；全部心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節(jié)律，后者包含PEA及心室停搏；沒(méi)有必要將病人劃分為VF、無(wú)脈搏VT、PEA、心室停搏，因無(wú)脈搏VT后果等同于VF，而PEA與心室停搏處理標(biāo)準(zhǔn)相同。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第53頁(yè)全部心臟驟?；颊叨家玫揭粯?種治療：CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不一樣治療在于VF/VT須除顫。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第54頁(yè)心臟驟?！猇F/VT節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第55頁(yè)心臟驟?！荲F節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第56頁(yè)致命性心失常急診處理嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第57頁(yè)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩都有對(duì)應(yīng)癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無(wú)有效逸搏心律；在安置起搏器之前藥品處理次序：心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第58頁(yè)阿托品1mgiv，每3~5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無(wú)效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者適用，5~10g/kg/min；無(wú)效時(shí)，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正?；蚱哒撸惐I上腺素0.5~2g/min心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第59頁(yè)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速碰到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時(shí)不須判別心律失常性質(zhì)，馬上同時(shí)電復(fù)律心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第60頁(yè)臨床情況穩(wěn)定，深入判斷心律失常性質(zhì)；在全部寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1~5%；有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴(kuò)大、心力衰竭者，室速可能性大；判別困難時(shí)，寧可按室速處理心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第61頁(yè)已確定為室速單形性VT？多形性VT？胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電復(fù)律