生物化學檢驗 大四下課件 腎臟疾病的生物化學檢驗

腎臟疾病的

生物化學檢驗臨床生化教研室本章結(jié)構(gòu)概述：腎臟的結(jié)構(gòu)與功能常見腎臟疾病的臨床生化檢測指標腎臟疾病主要生化指標的臨床應(yīng)用腎臟功能實驗的選擇原則與組合分析本章學習目的了解腎臟的基本結(jié)構(gòu)熟悉腎小球濾過功能、腎小管重吸收功能、腎小管和集合管的排泄功能、腎功能調(diào)節(jié)。

掌握腎功能損傷的生物化學檢驗—腎小球功能檢測；腎小管功能檢測。常見腎臟疾病的生物化學實驗室檢查

尿液和腎臟功能檢測的目的了解腎臟是否有器質(zhì)性損害腎臟病變時內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)是否有改變觀察腎臟疾病的動態(tài)變化及療效腎臟疾病的其他實驗室檢查腎臟的影像學檢查：如CT、X射線、超聲波、磁共振等放射性核素檢查：如腎圖、有效腎血流量、介入性放射學等腎臟的病理學檢查：如活檢，包括免疫組化、透射電鏡、免疫電鏡、光鏡等本章內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)腎功能損傷的生物化學檢驗第三節(jié)常見腎臟疾病的實驗室檢查第一節(jié)概述腎臟的結(jié)構(gòu)特點腎臟的基本功能腎臟疾病的主要生物化學變化一、腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的解剖學結(jié)構(gòu)腎臟的組織學結(jié)構(gòu)—腎單位腎臟的血液供應(yīng)腎臟的解剖學結(jié)構(gòu)為成對略呈蠶豆形的實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩側(cè)。腎臟組織學結(jié)構(gòu)腎臟

腎實質(zhì)

腎盂：由腎大盞匯合成扁漏斗狀，腎盂出腎門后皮質(zhì)：由腎小球和近曲小管所構(gòu)成髓質(zhì)：主要包含髓袢、集合管和乳頭管

逐漸縮窄變細，移行為輸尿管腎單位結(jié)構(gòu)圖

腎小球

腎小體

腎小囊

近曲小管腎單位

近端小管

近直小管

腎小管

髓袢

遠直小管

遠端小管

遠曲小管

腎單位二、腎臟的生理功能泌尿功能內(nèi)分泌功能維持血壓參與糖和氨基酸代謝泌尿功能

指腎臟根據(jù)各種物質(zhì)在機體中的作用，對腎血流中的物質(zhì)采用腎小球濾過、腎小管重吸收和排泌方式進行處理，并生成尿液排出體外的功能。

1.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用（1）腎小球的濾過作用（2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運作用2.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用（1）腎臟對水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié)（2）腎臟對酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié)

（一）尿液的生成腎小球濾過腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的排泌1.腎小球濾過腎小球的濾過

是指血液經(jīng)過腎小球毛細血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量分子量較小的血漿蛋白，可以濾入腎小囊的囊腔而形成濾過液過程

腎小球濾過率

單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量

濾過分數(shù)

腎小球濾過率和腎血漿流量的比例

腎小球濾過的決定因素腎小球濾過膜有效濾過壓腎血流量（1）腎小球濾過膜是腎小球濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。由毛細血管內(nèi)皮細胞層、基底膜層、腎球囊上皮細胞構(gòu)成。濾過屏障包括分子屏障、電荷屏障兩部分原尿除了不含血細胞和中大分子血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿相同。腎小球濾過膜示意圖1腎小球濾過膜示意圖2濾過膜獨特的結(jié)構(gòu)使之具有一定的孔徑屏障（sizebarrier）和電荷屏障(chargebarrier)作用，既對分子量＜40kD的小分子物質(zhì)有極高的通透性，又對分子量＞70kD的中大分子物質(zhì)有高度的截留作用。表8-1物質(zhì)的有效半徑和腎小球濾過能力的關(guān)系物質(zhì)分子量有效半徑（nm）濾過能力水180．101．0鈉230．141．0尿素600．161．0葡萄糖1800．361．0蔗糖3420．441．0菊粉55001．480．98肌球蛋白170001．950．75卵白蛋白430002．850．22血紅蛋白680003．250．03血漿白蛋白690003．55<0．01濾過能力（filterability）值為1.0表示該物質(zhì)可自由濾過，0則表示不能濾過（2）有效濾過壓有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓－（血漿膠體滲透壓＋囊內(nèi)壓）（3）腎血流量腎血供十分豐富，通過維持有效濾過壓，顯著影響腎小球濾過率。腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運作用在泌尿過程中，腎小球濾過生成的原尿需經(jīng)腎小管和集合管進行物質(zhì)轉(zhuǎn)運，最后形成終尿。物質(zhì)轉(zhuǎn)運過程包括重吸收和排泌2.腎小管與集合管的重吸收是腎小管上皮細胞將原尿中的水和某些溶質(zhì)，部分或全部轉(zhuǎn)運回血液的過程。重吸收的方式：主動與被動重吸收部位：近端小管：重吸收的主要部位，髓袢：逆流倍增效應(yīng)遠端小管：受醛固酮和抗利尿激素調(diào)節(jié)腎閾值：腎小管對物質(zhì)的最大重吸收限度腎小管部位不同其重吸收功能不同

近曲小管是物質(zhì)重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部在近曲小管重吸收；水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等也絕大部分在此段重吸收；髓袢主要繼續(xù)重吸收一部分水和氯化鈉等，在尿液的濃縮稀釋等功能中起重要作用；遠曲小管和集合管在抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)下，繼續(xù)重吸收部分水和Na+、HCO3-等，參與機體對水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起主要作用。3.腎小管與集合管的排泌腎小管和集合管的上皮細胞將其產(chǎn)生的或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運到腎小管腔中的過程。H+、K+、NH4+機體代謝產(chǎn)物：如肌酐、對氨基馬尿酸進入機體的外來物質(zhì)：如酚紅、青霉素排泌極限量腎小管部位不同其排泌功能不同近端小管具有排泄酚紅、青霉素、對氨基馬尿酸、某些用于泌尿系造影碘劑等進入機體的異物，以及弱堿(氨、奎寧等)和弱酸(水楊酸等)的功能。遠曲小管在醛固酮的作用下，在分泌H+、K+和NH3同時，與原尿中的Na+、HCO3-進行交換，在排酸保堿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡方面起重要作用。（二）腎臟的調(diào)節(jié)功能1．分泌或排泄的概念

腎小管和集合管的上皮細胞將細胞產(chǎn)生的或血液中已存在的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運到管腔，這一過程稱為分泌或排泄

2．腎小管在調(diào)節(jié)機體酸堿平衡方面起著重要作用

通過分泌H+、重吸收NaHCO3。通過增加或減少體液中的NaHCO3的濃度以調(diào)節(jié)H+的濃度。人體在正常膳食情況下，機體每天產(chǎn)生約40～60mmolH+的固定酸，均需通過腎臟排出。腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是排酸保堿，其基本方式包括：①泌H+，將酸排出體外；②泌NH4+，再生新HCO3-；③重吸收腎小球濾出的HCO3-。近端小管、遠端小管和集合管均參與尿液酸化過程。但由于泌H+方式不同，其尿液酸化的能力有很大差異。腎近端小管內(nèi)尿液H+濃度僅濃縮3～4倍，而在腎遠端小管，特別是集合管，尿液H+可濃縮至900倍，故腎遠端小管可根據(jù)機體需要改變H+分泌量，調(diào)節(jié)NaHCO3重吸收。（三）腎臟的內(nèi)分泌功能腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽－前列腺素促紅細胞生成素活性維生素D3三、腎功能的調(diào)節(jié)

腎小球的濾過功能調(diào)節(jié)

自身調(diào)節(jié)

小管液中溶質(zhì)的濃度球-管平衡

管-球反饋神經(jīng)調(diào)節(jié)腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液因素血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)

醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié)四、腎臟疾病的主要臨床生物化學變化各種原因引起腎功能損害時，將造成腎臟泌尿功能減退或喪失，出現(xiàn)代謝廢物（尤其是蛋白分解后的含氮代謝產(chǎn)物）潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等臨床表現(xiàn)。蛋白質(zhì)及其代謝異常：氮質(zhì)血癥、蛋白尿、低蛋白血癥凝血因子異常：高凝狀態(tài)、出血傾向血脂異常：各種脂質(zhì)成分變化、與蛋白尿與低蛋白血癥的程度相關(guān)水平衡失調(diào)：尿量異常、水腫電解質(zhì)平衡失調(diào)：低鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥酸堿平衡失調(diào)（一）蛋白質(zhì)及其代謝物異常

1.氮質(zhì)血癥2.蛋白尿3.低蛋白血癥1.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia）指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物質(zhì)（nonproteinnitrogen，NPN）含量的顯著升高。氮質(zhì)血癥是腎功能衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。氮質(zhì)血癥發(fā)生的主要機制是：（1）腎臟排泄功能障礙：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，均可造成體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。常見發(fā)病病因：①腎前性(或功能性)；②腎性(或器質(zhì)性)；③腎后性(或梗阻性)。（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加：如腎功能衰竭時，感染、中毒、組織創(chuàng)傷、不能進食等情況，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加強。2.蛋白尿蛋白尿(proteinuria)指尿蛋白量＞150mg／24h的尿；若＞3.5g／24h，則為大量蛋白尿。蛋白尿形成的主要類型和機制是：（1）腎小球性蛋白尿：病理情況下最常見的一種類型。該類型蛋白尿尿中蛋白排泄量可達2g/24h以上，尿蛋白分子質(zhì)量多為70～100kD，以白蛋白為主，約占70%～80%。（2）腎小管性蛋白尿：該類型蛋白尿尿中蛋白定量多不超過1～1.5g/24h，尿蛋白分子量多為10～40kD，主要成分為溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h，分子量＞70kD，應(yīng)考慮同時合并腎小球性蛋白尿。此外，臨床還可見組織性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等。3.低蛋白血癥低蛋白血癥（hypoproteinemia）血漿總蛋白質(zhì)低于60g/L，或白蛋白濃度低于30g/L者。腎臟疾病引起低蛋白血癥的主要病因是長期大量蛋白質(zhì)丟失。此外，腎臟疾患（如尿毒癥等）引起的蛋白攝入不足或吸收不良、蛋白質(zhì)合成障礙和蛋白質(zhì)分解加速也是重要病因。（二）凝血因子異常1.高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)是腎病綜合征臨床表現(xiàn)之一。其主要機制：①由于血漿中的一些凝血因子在血漿中濃度常明顯增高。②抗凝血酶Ⅲ可從患者尿中大量丟失而嚴重減少；③血小板集聚力亦增高；④集聚的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內(nèi)皮前列腺素分解而加重高凝狀態(tài)。（二）凝血因子異常2.出血傾向急性和慢性腎功能衰竭病人均有明顯的出血傾向，臨床表現(xiàn)為鼻衄、皮下瘀斑、牙齦及消化道出血、月經(jīng)過多等。其發(fā)生的主要原因是：①體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制了血小板功能；②毒性物質(zhì)使骨髓造血功能下降，血小板生成減少；③酸中毒時毛細血管脆性增加；④凝血酶原的生成受到抑制。（三）血脂異常高脂血癥(hyperlipomia，HP)是人體脂質(zhì)代謝異常，血漿中脂質(zhì)濃度超過參考范圍的病癥。引起高脂血癥的腎臟疾病主要有腎病綜合征、糖尿病腎病和尿毒癥等。腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一，特點：（1）各種脂質(zhì)成分均發(fā)生變化。（2）脂質(zhì)異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關(guān)。（四）水平衡失調(diào)1.尿量異常（1）少尿與無尿（2）多尿（3）夜尿增多2.水腫（1）少尿與無尿少尿(oliguria)尿量24h少于400ml，或每小時少于17ml時；無尿(anuria)或尿閉24h尿量少于100ml時。引起少尿或無尿的機制是各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，常見病因參見本章節(jié)氮質(zhì)血癥中相關(guān)內(nèi)容。（2）多尿多尿(polyuria)是指在不用任何藥物的情況下，24h尿量超過2500ml。引起多尿常見病因有：①精神、神經(jīng)性因素等；②內(nèi)分泌疾??；③腎小管功能障礙。（3）夜尿增多夜尿(nocturia)指傍晚6點至次晨6點的尿量，健康的年輕人白天尿量與夜間尿量之比為3～4：1，隨年齡增長，比值減少，至60歲時比值為1：1，如夜尿量超過全天總尿量的一半(或多于750ml)，即為夜尿增多。夜尿增多常視為腎小管功能不全的早期癥狀。2.水腫水腫(edema)是指過多的液體積聚在人體組織間隙使組織腫脹。腎源性水腫依據(jù)水腫產(chǎn)生的機制分為：（1）腎炎性水腫：以腎小球濾過率明顯下降為主。腎炎時，腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導致水鈉潴留，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴留。（2）腎病性水腫：以蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y為主。水腫的出現(xiàn)及其嚴重程度一般來說與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。但決定因素還是腎臟對水和鹽的排泄率。（五）電解質(zhì)平衡失調(diào)1．低鈉血癥2．高鉀血癥3．低鉀血癥4。高磷血癥5。低鈣血癥1．低鈉血癥腎功能衰竭時主要為低鈉血癥，且多為稀釋性低鈉血癥，很少出現(xiàn)高鈉血癥。2．高鉀血癥、低鉀血癥

①高鉀血癥：是腎功能衰竭最嚴重的并發(fā)癥，也是主要死因之一。②低鉀血癥：急性腎功能衰竭多尿期，尿量超過1000ml/24h時,由于腎小管功能尚未健全，使大量K+隨尿排出，如補充不足，可發(fā)生低鉀血癥。慢腎衰時低鉀血癥較罕見，主要發(fā)生于腎小管間質(zhì)疾病者。3．高磷血癥、低鈣血癥

①高磷血癥：主要因腎功能衰竭時磷酸鹽的排泄障礙所致。②低鈣血癥：由于磷從腎臟排泄障礙而使腸道排泄增加，并與鈣結(jié)合成不易被吸收的磷酸鹽，鈣吸收降低而形成低鈣血癥。（六）酸堿平衡失調(diào)不論腎小球疾病，還是腎小管疾病均能引起腎臟排酸保堿功能障礙，導致腎性代謝性酸中毒。腎性代謝性酸中毒的病因及發(fā)病機理為：1.腎功能衰竭2.腎小管性酸中毒1．腎功能衰竭腎小球和腎小管疾病均可引起腎臟功能衰竭，當腎小球性腎功能衰竭時，當GFR不足正常的20%，血漿中酸性物質(zhì)（如未測定陰離子HPO42-、SO42-和有機酸等）因濾過障礙而在體內(nèi)潴留，可導致陰離子間隙（AG）增加類正常血氯性代謝性酸中毒。2.腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是一個綜合征，指各種原因引起的腎小管酸化尿液功能障礙，而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。當腎小管排酸保堿功能嚴重障礙時，血漿中HCO3-重吸收不足，Cl-代償性增高；由于腎小球濾過功能變化不大，無酸性陰離子因濾過障礙增加，故AG正常。此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制劑作為利尿時，由于抑制了腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶活性，使泌H+和HCO3-重吸收減少，也可導致AG正常類高血氯性酸中毒。第二節(jié)腎功能損傷的生物化學檢驗腎小球功能檢測近端小管功能檢測遠端小管功能檢測腎血流量檢測腎功能試驗方法的選擇一、腎小球功能檢測腎清除實驗腎小球濾過功能實驗腎小球濾過膜屏障功能檢測（一）腎清除試驗當血液流經(jīng)腎臟時，血漿中的某些物質(zhì)通過腎小球濾過或腎小管處理而排除體外，這一過程稱腎臟對血漿中某些物質(zhì)的清除或廓清。衡量的指標稱為腎清除率，是測定腎單位功能最基本的方法之一。腎清除率：腎臟在單位時間內(nèi)（min）將多少量（ml）血漿中的某物質(zhì)全部清除而由尿排出。

清除率C=[(U×V)／P]×(1.73／A)利用不同物質(zhì)的清除率可分別測定腎小球濾過率、腎小管的重吸收與排泌作用、腎血流量等。臨床意義腎清除試驗是反映腎臟泌尿功能最直接、最敏感的試驗。應(yīng)用不同物質(zhì)進行腎清除試驗，可測定腎小球濾過率、腎小管對各物質(zhì)的重吸收和排泌量、腎血流量等。（二）腎小球濾過功能檢查腎小球濾過率測定血清肌酐測定血清尿素測定血清尿酸測定血漿胱抑素C測定腎小球功能檢查1.腎小球濾過率測定內(nèi)生肌酐清除率測定GFR蛋白負荷實驗（1）內(nèi)生肌酐清除率測定Ccr外源性肌酐肌酐內(nèi)生性肌酐大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，其清除率基本代表GFR。試驗操作方法：1.低蛋白飲食、禁肉食、避免劇烈運動3天。2.收集24h或4h尿液（甲苯防腐），同時取血2~3ml3.測定血、尿中肌酐濃度、記錄尿量4.計算參考范圍：成年男性校正CCr為85～125ml/（min·1.73m2）；成年女性校正CCr為75～115ml/（min·1.73m2）。臨床意義：判斷腎小球損害的敏感指標評估腎功能損害程度指導臨床治療GFR是臨床評價腎臟功能的重要指標。（1）CCr降低：能較早準確地反映腎小球濾過功能損傷，并估計損傷程度。

CCr＜80ml/（min·1.73m2）時，提示有腎功能損傷；

CCr50～80ml/（min·1.73m2）為腎功能不全代償期；

CCr25～50ml/（min·1.73m2）為腎功能不全失代償期；

CCr＜25ml/（min·1.73m2）為腎功能衰竭期（尿毒癥期）；

CCr≤10ml/（min·1.73m2）為尿毒癥終末期。（2）指導臨床治療：臨床上常依據(jù)CCr結(jié)果制定治療方案并調(diào)整治療手段，如當CCr出現(xiàn)異常時，及時調(diào)整由腎臟代謝或以腎臟排出為主的藥物。評價（1）測定GFR比測定血尿素、血肌酐濃度更為靈敏可靠。（2）采用蛋白質(zhì)負荷試驗可了解腎儲備能力，有助于早期診斷腎功能的減退。（3）采用菊粉清除率（inulinclearance，Cin）為目前測定GFR的“金標準”。（2）估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）以血肌酐值為基礎(chǔ)，根據(jù)年齡、性別、身高、體重、種族等計算MDRD簡化方程：GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×血肌酐(μmol/L)-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742(女性)×1.233(中國)用于成人Cockcroft-Gault公式：Ccr[mi/(min·1.73m2)]=(140-年齡)×體重(kg)×72-1×血肌酐(μmol/L)-1×0.85(女性)用于成人Connhan-Banatp公式：

GFR[ml/(min·1.73m2)]=0.43×身高(cm)×血肌酐(μmol/L)-1用于兒童Schwonty公式：Ccr[ml/(min·1.73m2)]=0.55×身高(cm)×血肌酐(μmol/L)-1用于兒童參考范圍參見內(nèi)生肌酐清除率。臨床意義評價腎臟功能，特別是慢性腎功能衰竭患者。評價eGFR具有敏感性優(yōu)于血肌酐值，準確性與CCr相當，且不需收集尿標本，操作簡便、費用低廉、可重復性好的特點。eGFR主要適于腎功能相對穩(wěn)定的慢性腎衰患者，評定慢性腎臟?。–KD）分期。（3）蛋白負荷實驗Bosch認為用肌酐清除率測定休息狀態(tài)的或基礎(chǔ)的GFR（RestingorbaselineGFR），對腎功能的評價仍缺乏靈敏度和特異性。 正常人清晨頓服大量（0.8/gkg體重）雞清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，該實驗有助于腎功能減退的早期診斷。2.血肌酐濃度測定

肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物，由腎小球濾過并從尿中排出體外。肌肉中每天大約有1%-2%的肌酸轉(zhuǎn)化成肌酐。因為內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生量和肌肉質(zhì)量成正比，所以肌酐生成量和年齡、性別相關(guān)。Jaffe反應(yīng)法在堿性條件下苦味酸和肌酐發(fā)生反應(yīng)，生成黃紅色的苦味酸肌酐復合物，在510nm比色分析

酶偶連速率法

肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶偶連作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm處比色，可以測定肌酐的含量

方法學評價

Jaffe反應(yīng)法為測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標本的檢測。但Jaffe反應(yīng)在檢測血肌酐特異性不高，受假肌酐的干擾參考范圍（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62～115μmol/L（0.7～1.3mg/dl）；成人女性53～97μmol/L（0.6～1.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）臨床意義

（1）血肌酐增高：肌酐濃度和血尿素濃度一樣只有在腎臟病變較為嚴重時才會升高。肌酐攝入、生成量恒定，其濃度波動范圍不大，血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝引起的變化。故測定血肌酐濃度較血尿素濃度更能準確地反映腎小球的功能。妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可升高，而肌酐生成速度不變，血肌酐可因血漿稀釋而致偏低，如孕婦Scr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）應(yīng)視為有升高傾向。指甲肌酐測定可了解3個月前血肌酐水平和腎功狀態(tài)，對鑒別急、慢性腎衰有幫助。(2)血肌酐減低：見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠等。評價（1）敏感性和特異性不高，但檢測簡便，臨床常用指標。（2）血肌酐與CCr并不完全一致，CCr較血肌酐更為敏感。（3）血肌酐水平比較穩(wěn)定，日內(nèi)生理變動幅度在10%以內(nèi)，但與個體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）Scr濃度可有明顯差異，老年人、肌肉減少者，其水平偏低。3.血尿素濃度測定尿素為體內(nèi)蛋白質(zhì)的終未小分子代謝產(chǎn)物。血尿素的濃度取決于機體蛋白質(zhì)的分解代謝速度、食物中蛋白攝取量及腎臟的排泄能力。血Urea濃度在一定程度上可反映腎小球濾過功能。

二乙酰一肟法（直接法）

尿素可與二乙酰作用，在強酸加熱的條件下，生成粉紅色的二嗪化合物（Fearom反應(yīng)），在540nm比色，其顏色深度與尿素含量成正比。二乙酰不穩(wěn)定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰脲酶法（間接法）

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色納氏試劑顯色法：尿素經(jīng)脲酶作用后生成氨，氨可與納氏試劑（HgI2.2KI的強堿溶液）作用，生成棕黃色的碘化雙汞銨

酚-次氯酸鹽顯色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸鹽，在堿性環(huán)境中作用形成對-醌氯亞胺，亞硝基鐵氰化鈉催化此反應(yīng)

酶偶聯(lián)速率法：用脲酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨在谷氨酸脫氫酶的作用下使NADH氧化為NAD+時，通過340nm吸光度的降低值可計算出尿素含量電導法：將標本與脲酶試劑一起加入導電池中，非離子型尿素被分解生成銨離子，其電導的增加與氨離子濃度有關(guān)

參考值范圍血清尿素1.8～6.8mmol/L。新生兒比成人低。大于60歲老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白飲食可造成血、尿尿素增高臨床意義1.由于腎臟具有強大的代償儲備能力，因此在器質(zhì)性腎功能損傷時血漿或血清中尿素濃度才會升高，不能作為早期腎功能損傷的指標。2.功能性腎功能損傷，由腎前性和腎后性因素可致學尿素增高。3.血尿素可作為腎功能衰竭透析充分性的判斷指標。評價（1）血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解或攝入的影響。（2）血液氨甲酰血紅蛋白(carbamoylated

heamogloblin,CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近四周間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和評估血透析療效上，較單次血尿素測定更有價值。4.血清尿酸濃度檢測

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。食物中的核酸分解產(chǎn)生的嘌呤直接轉(zhuǎn)化成尿酸。血漿內(nèi)的尿酸由腎小球完全濾過,在近端腎小管大約98-100%的尿酸被重吸收,近端腎小管的遠端分泌尿酸,遠端腎小管進一步重吸收。尿液的凈尿酸排泄量大約為濾過量的6-12%。因此，血尿酸濃度受腎小球濾過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。磷鎢酸還原法

尿酸酶法

①紫外分光法

②酶聯(lián)比色法

③酶聯(lián)-紫外分光法

HPLC法

（高效液相色譜法）

尿酸在堿性溶液中使磷鎢酸還原生成藍色的鎢藍，可在650至700nm波長處比色尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。測定方法可分為三種類型：

參考值范圍男性148.7-416.4μmol/L,女性89.2-356.9μmol/L臨床意義

血清尿酸濃度升高見于

①腎功能減低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映腎小球濾過功能損傷，但血清尿酸測定易受腎外因素的影響，故臨床上比血清肌酐和尿素少用②體內(nèi)尿酸生成增多，常見于遺傳性酶缺乏導致的原發(fā)性痛風，核酸代謝增加的白血病，多發(fā)性骨髓瘤等③長期服用噻嗪類利尿藥物后由于抑制腎小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，長期禁食、酒精中毒、腫瘤放化療和妊娠中毒癥等

血清尿酸濃度降低見于

①各種原因引起腎小管重吸收功能損害,這種重吸收障礙可以是先天性的，如Fanconi’s綜合癥（胱氨酸貯積?。?，或繼發(fā)性的

②肝功能嚴重損傷伴有嘌呤合成減少或次黃嘌呤氧化酶活性減低③大劑量使用糖皮質(zhì)激素、丙磺舒等藥物后

血UA↑,尿UA↓:GFR↓血UA↑,尿UA↑：生成↑(痛風等）血UA↓,尿UA↑：腎小管重吸收↓血UA↓,尿UA↓：生成↓（嚴重肝實質(zhì)受損）5.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（胱抑素C）測定

生化與生理學特點

測定方法

：乳膠顆粒增強免疫濁度法

參考值范圍

：血漿cysC1.0mg/L(0.6-2.5mg/L)

人體幾乎所有有核細胞均可表達和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制劑，半胱氨酸蛋白酶抑制劑可分為A、B、C等幾種。其中C又稱胱抑素，非糖基化堿性蛋白，由122氨基酸組成，分子量為13kD，因為控制其合成的基因為有核細胞的管家基因，所以機體內(nèi)幾乎所有的有核細胞均能產(chǎn)生，且產(chǎn)率恒定，分子量小，等電點為9.0,可完全被腎小球濾過并被腎小管全部重吸收和分解，而腎小管上皮細胞不分泌。因此尿中濃度很低，僅0.03-0.3mg/L

臨床意義

血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）都被認為是一種簡單、準確和快速的腎小球濾過率（GFR）內(nèi)源性標志物。其濃度與GRF呈良好的線性關(guān)系，線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。有部分研究還支持GRF輕微變化時，其敏感性優(yōu)于血肌酐。血CysC可用于糖尿病腎病腎臟濾過功能早期損傷的評價、高血壓腎功能損害早期診斷、腎移植病人腎功能的恢復情況評估、血液透析患者腎功能改變監(jiān)測、老年人腎功能評價、兒科腎病的診斷、腫瘤化療中腎功能的監(jiān)測等。評價（1）CysC是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐，因而能更精確反映GFR，特別是在腎功能僅輕度減退時，血cysC的敏感性高于血肌酐。（2）CysC在腦脊液、精液和乳液中含量顯著高于血清濃度。CysC在血清或血漿中較為穩(wěn)定，待測血標本低溫儲存數(shù)星期乃至數(shù)個月亦不降解。（3）分泌穩(wěn)定，不受飲食、身高、體重影響；（4）檢測時不受血膽紅素、血紅蛋白和甘油三脂干擾；

6.氨甲酰血紅蛋白測定

生化與生理特點

測定方法

：高效液相色譜法(HPLC)法

臨床意義

血液中的尿素進入紅細胞內(nèi)而被分解成氰酸鹽，氨甲酰血紅蛋白(carbamylated

haemoglobin,CarHb)是指被異氰酸甲?；难t蛋白纈氨酸，其含量常以氨甲酰纈氨酸(carbamyl

valine,CV)表示血液CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近4周左右期間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和腎透析療效的評價上，較單次血尿素、肌酐測定更有價值

（三）腎小球濾過膜屏障功能檢查尿蛋白檢查腎小球性蛋白尿檢查

—由于腎小球濾過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿，多為中大分子量蛋白尿，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球蛋白等?！鼈兊某霈F(xiàn)或增多，對各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價值。1.尿蛋白檢查反映了腎的屏障功能檢測方法尿總蛋白測定包括尿總蛋白的定性和定量檢查。常用指標有：①尿蛋白定性；②24h尿蛋白定量；③隨機尿蛋白/肌酐比值。參考范圍尿蛋白定性：陰性；24h尿蛋白定量：＜0.15g/24h或＜0.10g/L；隨機尿蛋白/肌酐比值：＜0.045g/mmolCr

或＜200mg/gCr；尿蛋白分類生理性蛋白尿蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿分類分類病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿假性蛋白尿臨床意義（1）尿蛋白陽性或增高：可見于病理性蛋白尿，也可見于生理性蛋白尿。（2）通過定量可將蛋白尿分為：輕度蛋白尿(＜1g/d)、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）。評價（1）尿蛋白試帶法具有快速、簡便的優(yōu)點，是腎臟疾病診斷常用的粗篩試驗。（2）24h尿蛋白定量能更準確地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于對腎臟疾病的診斷、治療和療效觀察。若收集24h尿存在困難，可用隨機尿樣的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量檢測，兩者有較好的相關(guān)性，且方便易行。2.腎小球性蛋白尿檢查尿蛋白選擇性檢測尿微量清蛋白檢測（1）尿蛋白選擇性指數(shù)（SPI）

蛋白尿選擇性可反映腎小球濾過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學改變有一定關(guān)系?？深A測治療和估計預后，選擇性高者預后好，反之預后好差。孔徑SPI=(尿IgG/血IgG)/(尿Tf/血Tf)

電荷SPI=(尿唾液淀粉酶/血唾液淀粉酶)/(尿胰淀粉酶/血胰淀粉酶)參考范圍

孔徑SPI≤0.1，高度選擇性蛋白尿；孔徑SPI＞0.2，非選擇性蛋白尿。臨床意義孔徑SPI<0.1選擇性蛋白尿，提示腎小球濾過膜受損較輕，見于腎病綜合征、早期腎小球腎炎等原發(fā)性腎小球輕微病變?？讖絊PI>0.2非選擇性蛋白尿，提示腎小球濾過膜受損嚴重，見于急進性腎炎、慢性腎炎、糖尿病性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膜增生性腎炎等。孔徑SPI介于0.1~0.2之間為中度選擇性蛋白尿2.尿微量清蛋白測定指尿蛋白總量雖在參考范圍之內(nèi)，但用敏感的免疫學測定法可檢出白蛋白排泄量增加測定方法臨床常用的方法有放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫分析法、免疫散射比濁法和免疫透射比濁法參考范圍尿mAlb排出量＜30mg/L或300mg/24h；隨機尿mAlb＜300mg/gCr。臨床意義

腎臟疾病的早期診斷：腎小球腎炎、糖尿病性腎病以及隱匿性腎炎時，尿液中白蛋白含量升高，并且出現(xiàn)時間早于尿蛋白定性陽性出現(xiàn)之前，是腎臟疾病早期診斷的指標之一。

是腎臟病預后及死亡的獨立預測因子。鑒別診斷腎小球性與腎小管性損傷：尿液中白蛋白含量升高多見于腎小球損傷，并且其升高程度與腎小球受損程度有關(guān)；而腎小管損傷是以尿中β2-微球蛋白升高為主。評價（1）Alb相對分子量為66.46kD，分子直徑3.60nm；TF相對分子量為77kD，分子直徑3.91nm；雖然兩者分子量和分子直徑相近，但TF的負電荷較Alb少，當腎小球濾膜電荷屏障發(fā)生早期損害時，TF比Alb更容易漏出。（2）若同時檢測尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推測腎小球病變的嚴重性。腎小球輕度病變時尿mAlb和尿mTF增高；當腎小球進一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中IgM出現(xiàn)對預測腎衰有重要價值。二、近端腎小管功能檢查近端小管重吸收功能檢查：β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合尿白、尿鈉與濾過鈉排泄分數(shù)測定、腎小管葡萄糖最大重吸收量測定，近端小管排泌功能檢查：酚紅排泄率測定、對氨基馬尿酸最大排泄率測定。近端小管細胞損傷檢查：NAGβ2-微球蛋白（β2-MG）測定方法血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比濁法測定參考范圍成人尿β2-MG＜0.3mg/L，或＜0.2mg/gCr；Cβ2-MG為23～62ml/min；Cβ2-MG/CALB比值為100～300；血β2-MG1.28～1.95mg/L臨床意義

主要用于監(jiān)測近端小管功能，是反映近端小管受損的非常靈敏和特異的指標。其清除率（Cβ2-MG)是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標。血清β2-MG可反映腎小球濾過功能，GFR及腎血流量降低時，血清β2-MG升高與GFR呈直線負相關(guān)，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著。β2-MG清除率(Cβ2-MG)是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標。腎小管損傷時，Cβ2-MG呈高值；無腎小管損傷時，Cβ2-MG多在參考范圍內(nèi)。Cβ2-MG/CALB比值對于鑒別腎小管或腎小球損傷最有用。腎小管損傷時，Cβ2-MG/CALB明顯上升；腎小球損傷時，Cβ2-MG/CALB明顯減低。系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如慢性淋巴細胞性白血病時，β2-MG生成明顯增多，血、尿β2-MG均升高。鑒別診斷腎小球和腎小管疾病：尿β2-m水平較靈敏地反映了腎小管的損傷，如藥物毒物所致的早期腎小管受損、急性腎小管壞死、Fanconi綜合征等導致腎小管重吸收功能降低，使尿β2-m水平增高。鑒別上、下尿路感染：上尿路感染時尿β2-m含量明顯增高，而下尿路感染（如單純性膀胱炎）時則正常。尿中β2-m增加也見于腎移植后的急性排斥反應(yīng)早期

評價

當腎臟近端小管上皮細胞受損，對腎小球正常濾過的尿小分子蛋白（分子量為5～40kD）重吸收障礙，排泄增加，故小分子蛋白尿又稱為腎小管性蛋白尿。腎小管性蛋白尿多為輕度蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)，如α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和尿蛋白-1等為主，是早期腎小管損傷標志性指標。

α1-微球蛋白（α1-MG）

測定方法

采用免疫比濁法測定參考范圍尿α1-MG為＜20mg/gCr；＜5mg/24h尿；血清游離α1-MG為10～30mg/L。臨床意義

腎小管重吸收功能障礙時，尿中α1-MG含量增加，并且腎小管對α1-MG重吸收障礙先于β2-MG，因此尿α1-MG比β2-MG更能反映腎小管早期損傷，同時α1-MG的測定不受惡性腫瘤影響，亦不受尿pH的影響，故更為可靠，有取代β2-MG的趨勢。由于α1-MG的排泄方式，血清α1-MG水平增高可作為腎小球濾過率降低的指標，比Ccr更靈敏。

血清α1-MG降低也見于肝炎、肝硬化等實質(zhì)性疾病。視黃醇結(jié)合蛋白

方法：采用免疫學方法定量測定

參考范圍成人尿RBP為0.04～0.18μmg/L；RBP/Scr＜26.2μg/mmol。臨床意義

尿液中RBP量能敏感地反映腎小管間質(zhì)損傷程度，各種能引起腎小管重吸收功能障礙的疾病，如重金屬中毒、抗生素腎毒性等都能使尿中RBP濃度明顯增高，且能作為病情監(jiān)測、指導治療和判斷預后的一項靈敏的生化指標。尿鈉和濾過鈉排泄分數(shù)（Filtrationsodiumexcretionfraction，F(xiàn)eNa）檢測方法濾過鈉排泄分數(shù)指尿鈉排出部分占腎小球濾過鈉總量的比率。FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]×100參考范圍尿鈉濃度＜20mmol/L；FeNa：1～2；臨床意義（1）FeNa可作為估計腎小管壞死程度的指標。在急性腎衰時，腎小管功能受損，不能很好地重吸收鈉，故尿鈉濃度＞40mmol/L，F(xiàn)eNa＞2。（2）鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥的腎小管沒有損壞，尿鈉濃度＜20mmol/L，F(xiàn)eNa＜l；（3）預后判斷。若尿鈉在20～40mmol/L之間，則表明病人正在由腎前性氮質(zhì)血癥向急性腎衰發(fā)展。評價（1）以尿鈉濃度表示腎小管功能狀況只有參考價值，尿鈉濃度與自由水清除值呈反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿鈉濃度向相反方向轉(zhuǎn)變。FeNa則不受上述因素影響，能正確地反映腎小管的功能。（2）鋰清除率（CLi）：鋰是堿性金屬元素，在血液中不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎小球自由濾過，在近端小管中鋰的重吸收與水、鈉相同，呈等比例改變，且遠端小管對它無重吸收和分泌，因此CLi可間接反映近端小管對水鈉的轉(zhuǎn)運能力。（3）腎小管葡萄糖最高重吸收率(tubularmaximalglucosereabsorptivecapacity，TmG)的高低可反映有效腎單位的數(shù)量和功能。腎近端小管排泄功能檢查評價腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗。腎小管損傷時，還可出現(xiàn)尿酶的變化。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）廣泛分布于各組織細胞的溶酶體水解酶，與黏多糖類及糖蛋白代謝有關(guān)。在近曲小管上皮細胞中含量較高，尿中NAG主要來自于此。是近端小管細胞損傷指標。方法：采用酶法測定其活性參考范圍

成人尿＜22IU/GCr臨床意義腎小管間質(zhì)病變、先天性腎小管病變、急性腎衰、藥物誘發(fā)腎毒損害、腎移植排異反應(yīng)等均使尿NAG升高。可作為氨基糖苷類抗菌藥的腎毒性監(jiān)測試驗。腎小球腎炎、糖尿病腎炎等尿NAG活性升高，且與病變程度相關(guān)。評價NAG是診斷腎臟早期損害的靈敏指標，方法簡便，快速采樣方便，無創(chuàng)傷性。三、遠端腎小管功能檢查尿液濃縮稀釋試驗：尿相對密度和尿滲量測定、滲量清除率與自由水清除率腎小管性酸中毒檢測：酸負荷試驗、堿負荷試驗尿腎小管組織蛋白檢測：THP蛋白CH2O

與CosmCH2O：指單位時間內(nèi)使尿液達到等滲時需從尿液中減去或加入的純水量，反映了腎臟的濃縮、稀釋功能Cosm：單位時間內(nèi)腎臟能將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去，反映了腎臟維持內(nèi)環(huán)境水及溶質(zhì)之間平衡的能力

Tamm-Horsfall蛋白（THP）測定方法

目前采用酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測定

參考范圍24小時尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）隨意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

臨床意義

尿THP排出減少見于腎實質(zhì)病變?nèi)缏阅I衰竭及急性腎小球腎炎等導致腎單位大量減少，GFR顯著降低時；單純下尿路炎癥時尿THP水平無變化。尿液THP含量增加見于各種原因如間質(zhì)性腎炎、尿路長期梗阻、自身免疫性藥物中毒、銅和鉻中毒等疾病引起的腎臟損傷，并與病情相一致。尿THP含量還用于尿道結(jié)石病人體外震波碎石治療效果的判斷：碎石成功則尿TH