全身性感染與多器官功能障礙綜合征.解讀

第十一章全身性感染與多器官功能障礙綜合征目的要求：掌握全身性感染和多器官功能障礙綜合征的基本概念及病因。了解全身性感染和多器官功能障礙綜合征發(fā)病機理及病理生理。熟悉全身性感染和多器官功能障礙綜合征臨床特征。掌握全身性感染和多器官功能障礙綜合征臨床診斷與監(jiān)測。熟悉全身性感染和多器官功能障礙綜合征預防和治療。全身性感染和多器官功能障礙綜合征20017522.5第一節(jié)基本概念1991美國胸科醫(yī)師協(xié)會和重癥醫(yī)學會等討論和制定了全身性感染及相關的標準化定義并推薦在今后臨床與基礎研究中應用新的概念及標準礙綜合征這樣一個疾病嚴重程度逐漸加重的過程。該定義及同時修訂的全身炎癥反應綜合征SIR，有助于臨床醫(yī)生早期發(fā)現全身性感染和給予早期治療，并且對我們加深關于炎癥、全身性感染MODS發(fā)病機制及防治的認識具有十分重要的意義（一）感染（infection）程。必須強調，臨床上許多感染可能沒有微生物學證據。（二）菌血癥（bacteremia）菌血癥指循環(huán)血液中存在活體細菌，其診斷依據主要為血培養(yǎng)陽性。同樣，也適用于病毒血癥（viremi、真菌血癥fungemi）和寄生蟲血癥parasitemi）等。（三）全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）22的下述臨床表現：①體溫＞38℃或＜36℃；②次次/分鐘或PaCO232mmHg；④外周血白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L或末成熟細胞＞10%。SIRS是機體對各種損害產生的炎癥反應，可由感染引起，也可由一些非感染性因素（（圖11-SIRS是感染或非感染因素導致機體過度炎癥反應的共同特征，MODSSIRS作為一臨床病理生理反應是MODSMODSSIRS或）感染性177休克的可能性越大。圖11-1（四）全身性感染（sepsis）感染性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結果。另外，“septicemia”歧義較多，容易造成概念混亂，因此建議不再使用這一名詞。（五）嚴重全身性感染（severesepsis）嚴重全身性感染指全身性感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。（六）感染性休克（septicshock）40mmHgSIRS不斷加劇、持續(xù)惡化的結果。其中，感染性休克可以認為是嚴重全身性感染的一種特殊類型，以伴有嚴重組織灌注不良為主要特征。感染性休克是在全身性感染情況下所特有的，與其他類型休克的血流動力學改變有明顯不同。其主要特點為：體循第二節(jié)發(fā)病機制及病理生理178PAGEPAGE179PAGEPAGE180器官病理生理改變密切相關。

一、細菌內毒素與全身性感染在全身性感染的發(fā)病機制中，一般認為細菌的內毒素對其發(fā)生發(fā)展可能具有促進作用。大量研究揭MODS免疫功能紊亂、高代謝狀態(tài)及多器官功能損害均可由內毒素直接或間接觸發(fā)。內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的脂多糖（1ipopolysaccharide，LPS）成分，見于細胞壁的外膜，構和抗原性；中間區(qū)域的低聚糖在革蘭陰性菌中具有相似性，抗原多樣性較少；最內部分是脂質A，見于需氧和厭氧的革蘭陰性桿菌，具有高度的免疫活性，被認為與內毒素的大多數毒性作用有關。內毒素從革蘭陰性菌釋放出來后與內毒素結合蛋白（LBP）結合，這種結合可大大加強內毒素的生LBP復合物隨后作用于單核細胞、巨噬細胞表面的特異性受體，通過激活Toll樣受體-4（TLRκ（NFκB初步證實，革蘭陽性菌、真菌、病毒和寄生蟲病原體的成份也通過激活其他相應的TLRs觸發(fā)一系列級聯(lián)反應，釋放TNF-α釋放的細胞因子在機體抗病、修復和愈合中起重要作用。健康時，促炎性（proinflammatory）因子與抗炎性（anti-inflammatory）因子的活性處于精微的平衡狀態(tài)。疾病狀態(tài)下，促炎和抗炎反應一旦失去平衡，則可能導致器官功能損害。二、炎癥介質與全身性感染胞因子和抗炎細胞因子，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可能在全身性感染的發(fā)生、發(fā)展中具有重要物注射抗TNF-αTNF-α并非單獨發(fā)揮作用，內毒素和上述細胞因子可廣泛影響各種細胞（胞和血小板等）和血漿成分（如補體、凝血系統(tǒng)等，導致各種內源性介質IL-、IL-、IL-、PA、前列腺素、白三烯等）進一步釋放，從而觸發(fā)對機體有害的級聯(lián)反應。三、免疫功能紊亂與全身性感染免疫功能紊亂在全身性感染發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。全身性感染的發(fā)生、發(fā)展和機體過度MODST細胞功能失調，即炎癥介質向抗炎反應漂移，另一方面則表現為細胞凋亡與免疫無反應性。調節(jié)性T細胞（Treg）疫的抑制作用。全身性感染時機體表現為Treg水平持續(xù)增高，從而加劇免疫無反應狀態(tài)，表現為對抗原刺激不發(fā)生反應性增殖并且也不分泌細胞因子。因此，清除機體內過多的Treg可能是免疫調理逆轉免疫炎癥反應紊亂，如何調節(jié)免疫反應，恢復促炎和抗炎的平衡值得進一步研究。四、凝血功能紊亂與全身性感染作用，互為因果，形成惡性循環(huán)。內毒素和TNF通過誘發(fā)巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子，可激活外血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）的發(fā)生。重要器官的微血管內血栓形成可導致可終止失控的全身炎癥反應，可能成為治療全身性感染及MODS五、腸道細菌/內毒素易位與全身性感染腸道是機體最大的細菌及內毒素儲存庫，腸道細菌/毒素易位所致感染與隨后發(fā)生的全身性感染及MODS/毒素易位，觸發(fā)機體過度的炎癥反應，導致器官功能損害。臨床內毒素易位的發(fā)生。因此，腸道因素在全身性感染發(fā)生發(fā)展中的作用不容忽視。六、基因多態(tài)性與全身性感染Frank教授在國際上首次報到了TNF基因多態(tài)性與全身性感染易感性、轉歸的相關性研究，從此掀起了從分子遺傳學性將影響個體細胞因子產生水平、免疫應答反應強度、全身性炎癥反應和全身性感染的發(fā)生與發(fā)展。第三節(jié)臨床表現與診斷標準一、臨床表現全身性感染患者一般都會表現出SIRS的多種特征。最常見的有發(fā)熱、心動過速、呼吸急促和血白細胞增加。以往的標準認為只要具備其中兩項即可初步診斷為SIRS，但是2001年“國際全身性感染專題討論會”認為SIRS好地反映全身性感染的臨床表現（表11-，雖然這些指標均無特異性診斷價值，但當用其他原因無法原發(fā)感染灶的癥狀和體征，全身炎癥反應的癥狀，以及全身性感染進展后出現的休克、進行性器官功能障礙等。表11-1全身性感染可能的癥狀和指標全身反應感染表現血流動力學改變代謝變化

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細胞總數改變血清C反應蛋白或前降鈣素增高心輸出量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低血糖增高，胰島素需要量增多皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等二、全身性感染診斷標準障礙指標及組織灌注指標五個方面（11-2）表11-2全身性感染臨床診斷新標準感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b全身情況發(fā)燒（體溫＞38.3℃）低溫（體溫＜36℃）心率＞90次/分鐘或＞年齡正常值之上2個標準差呼吸急促（R＞20次/分鐘）意識障礙明顯水腫或液體正平衡（24h20ml/kg高血糖癥（血糖＞7.7mmol/L，原無糖尿?。┭装Y參數WBC增多（WBC＞12×109/L）WBC減少（WBC＜4×109/L）WBC計數正常但伴有不成熟細胞﹥10%血漿C反應蛋白＞正常值2個標準差血漿前降鈣素＞正常值2個標準差血流動力學參數低血壓（SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHgSBP下降幅度＞40mmHg2個標準差混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%b心臟指數CI＞3.5L/（min·m2）b器官功能障礙參數動脈血氧含量過低（PaO2/FiO2＜300）急性少尿[尿量＜0.5ml/（kg·h）]感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b肌酐增高＞44.2μmol/L凝血異常（INR＞1.5或APTT＞60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（＜100×109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素＞70μmol/L）組織灌注參數高乳酸血癥（＞3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑注：a：感染定義為微生物引起的病理生理過程；bSO70%CI3.5～50.5L/(min·m2)在小兒均屬正常。因此，兩者不可用作診斷新生兒或小兒的指標。小兒全身v2性感染的診斷標準是炎癥的表現加上感染（38.5℃或＜35℃，心動過速（能不出現，并至少有以下器官功能障礙表現之一：意識改變、血氧含量過低、血乳酸水平增高或水沖脈。11-2對靈活的方式做出不拘泥于標準因而更加符合臨床實際的全身性感染臨床診斷。第四節(jié)全身性感染的預防和治療凈化治療、抗凝治療、營養(yǎng)支持、恰當的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、免疫調理，以及其他支持治療等2001年一項由歐洲重癥學會（ESIC、美國重癥學會（SCC）和國際全身性感染論壇（IS）發(fā)起的“拯救全身性感染戰(zhàn)役”（survivingsepisiscampaign，SSC）啟動，20036SSC4440余項成人和兒童全身性感染的治療建20082004年的治療指南基礎上，來源于新的研究為再次發(fā)布全身性感染的治療指南提供床隨機對照研究RC?？v觀新的指南，主要以綜合支持治療為主，如早期液體復蘇、感染控制、機械通氣、維持器官功能穩(wěn)定、激素治療等。一、監(jiān) 測臨床表現，如MAP降低和尿量減少，皮膚溫度降低等，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據和觀察的指標顯得尤為重要。（一）CVP和肺動脈嵌壓（PAWP）CVP和PAWPCVP8～12mmHg、將PAWP12～15mmHg（二）中心靜脈血氧飽和度（ScvO）和混合靜脈血氧飽和度（SvO）2 2ScvO是早期液體復蘇重要的監(jiān)測指標之一，SvO反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。在嚴重全身性感染和2 2CVP處于正常范圍，此時可能已經出現了SvO的降低，提示SvO能較早地反映病情變化。一般情況下SvO的范圍在6752 2 2床上，SvO降低常見的原因包括心輸出量減少、血紅蛋白氧結合力降低、貧血和組織氧耗增加。2（三）血乳酸，病死率高達（四）組織氧代謝釋放增加與CO聚積。消化道粘膜pH值（pHi）是目2前反映胃腸組織細胞氧合狀態(tài)的主要指標，研究表明，嚴重創(chuàng)傷患者24小時連續(xù)監(jiān)測pHi，pHi＞7.30的患者存活率明顯高于pHi＜7.30，當pHi＜7.30持續(xù)24小時，病死率高達85氧代謝的研究，舌下PCO與pHi存在很好的相關性，并且可以在床旁直接觀察和動態(tài)監(jiān)測，成為了解局2部組織灌注水平的新指標。二、液體復蘇（一）早期液體復蘇性休克（經過初期的補液試驗后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。早期液體復蘇有助于改善感染性休克患者的預后。指南推薦6小時早期復蘇目標應達到：①中心靜脈壓CV：～12mmH（機械通氣患者為12-15mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg.h)；④ScvO≥70%或2SvO≥65%。在嚴重感染或感染性休克患者前6小時內CVP達標，而ScvO或SvO未達到目標要求時，應2 2 2輸入濃縮紅細胞（RBC）使紅細胞壓積（HCT）≥30%和/或給予多巴酚丁胺不超過20μg/(kg.min)以達到該治療目標。（二）液體管理301000mL體液或者300～500mL膠體液；對于感染性休克患者，可能需要更快的補液速度及更大的補液量；當患者心臟充盈壓）增高而血流動力學無改善時，應該減慢補液速度。三、控制感染（一）病原微生物培養(yǎng)得兩份血培養(yǎng)標本，其中一份來自外周靜脈，另一份經每個留置導管的血管內抽?。?8小時；對于其他可能的感染部位，也應該獲取標本進行培養(yǎng)，如尿液、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或者其他體液。（二）抗生素的使用一旦確定嚴重全身性感染或感染性休克的最初1小時內，應盡早輸注抗生素；在使用抗生素前應該藥物，且對所有可能的病原體（細菌和/或真菌）有效，而且能夠在可能的感染部位達到足夠的血藥濃經驗性聯(lián)合使用抗生素。經驗性使用抗生素的時間不宜超過3～5天，一旦獲得藥敏試驗的結果，應該盡快降階梯治療，改用最有效的單藥治療?？股刂委煹寞煶桃话銥?～10天，并應關注臨床反應。對于臨床反應較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）或發(fā)生藥物相關副反應的可能性。（三）清除感染源由于某些特定解剖部位的感染（如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死）對生理功能影響最小的有效手段（如：經皮穿刺引流膿腫要優(yōu)于外科手術。如果認為血管內植入物是嚴重全身性感染或感染性休克可能的感染源，那么在建立其它的靜脈通道后迅速去除該器材。四、血管活性藥物和正性肌力藥物低外周血管阻力是全身性感染與感染性休克主要的特征，即使經過初始的積極目標指導性液體復蘇，仍然不能維持循環(huán)，或者不能達到復蘇目標，可考慮應用血管活性藥物和/和保持組織器官的灌注壓。常用藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。液體復蘇，積極使用血管活性藥；在制定MAP去甲腎上腺素或多巴胺可作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（通路后應盡快給藥，腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素不作為感染性休克的首選升壓藥物；目前尚無證據支持低劑量多巴胺可保護腎功能；CVP達標，而ScvOSvO未達到目標要求時，應輸入濃縮紅細胞使紅細胞壓積2 2≥30%和/或給予多巴酚丁胺不超過20μg/(kg.min)以達到該治療目標。五、糖皮質激素和免疫治療對于依賴血管活性藥的感染性休克患者，目前推薦小劑量糖皮質激素治療，氫化可的松每日200～，分3～42008第五節(jié)多器官功能障礙綜合征一、概 念多器官功能障礙（multipleorgandysfunction大面積燒傷等疾病發(fā)病24h后，同時或序貫出現兩個或兩個以上器官功能障礙，即急性損傷患者多個器官功能改變且不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征，受損器官可包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等，該綜合征不包括各種慢性疾病終末期的器官功能衰竭，但若原有慢性器官功能障礙或處于MODS。臨床上MODS多數由全身性感染發(fā)展而來。1973年，Tilney報道腹主動脈瘤術后并發(fā)“序貫性器官1975BaueMODS1977年Eiseman將不同原發(fā)疾病導致的多個器官相繼發(fā)生功能衰竭這一綜合征命名為“多器官衰竭”（multipleorganfailur，MO，并在此后十幾年間一直被廣泛采用。但這一傳統(tǒng)命名主要描述臨床1991MOF（MODSIRS發(fā)展的全過程，重視器官衰竭前的早期預警和治療。MODS區(qū)別于也可以逆轉，而后者不能反映疾病發(fā)展過程，是前者的終末期表現。二、病因及發(fā)病機制MODS是多因素誘發(fā)的臨床綜合征。嚴重的創(chuàng)傷、感染以及在此過程中出現的低血容量性休克、全身性感染、感染性休克、再灌注損傷等均可誘發(fā)MODS。上述感染、創(chuàng)傷和缺血/再灌注損傷等不同的因素，除直接引起細胞損傷外，更重要的是通過激活/毒素易位等，導致機體炎性反應失控。其中炎性反應是MODS發(fā)病機制的基石，內源性感染特別是腸源性感染與MODSMODS“MODSMODS往往是多元性和序貫性損傷的結果1985年Dietch提出MODS將創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷作為第一次打擊。第一次打擊所造成的組織器官損傷有時雖然輕微，不足以引起明顯的臨床癥狀，但可激活機體的免疫系統(tǒng)。當病情進展惡化或繼發(fā)感染、休克等情況時，形成第二次打擊，使已處于預激活狀態(tài)的機體免疫系統(tǒng)暴發(fā)性激活，大量炎癥細胞活化、炎性介質釋放，結果炎性反應失控，導致組織器官的致命性損害。在MODS發(fā)生、發(fā)展過程中，各器官病理生理的表現雖然各有特點，但均應視為是全身性炎癥反應在不同器官的表現，各器官有密切的牽連和相互影響，而不是孤立的。三、MODS的臨床診斷及其嚴重程度評分盡管MODS的概念已經取代了MOF，但目前仍然缺乏國內外公認的MODS的統(tǒng)一診斷標準。MODS1995Marshall611-3Marshall等以MODS3作為該器官系統(tǒng)衰竭的標準，研究MODS評分與功能障礙器官的數量及ICU患者病死率之間的關系，發(fā)現兩者都隨MODS11-3MODS（Marshall，1995）器官分值01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）＞300226～300151～22576～150＜76腎臟（血清肌酐）≤100101～200201～350351～500＞500肝臟（血清膽紅素）≤2021～6061～120121～240＞240心血管系統(tǒng)（PAHR）≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0＞30.0血液系統(tǒng)（血小板計數）＞12081～12051～8021～50≤20神經系統(tǒng)（Glasgow評分）1513～1410～127～9≤6PaO/FiO2 2

時不考慮是否使用機械通氣、通氣方式，是否使用PEEP及大?。沪蘭ol/L，不考慮是否接受透析治療；μmol/L；PAHR=HR×RAP（CVP）/MAP；血小板計數的單位為109/L四、MODS防治原則（一）預防MODS不僅治療復雜困難50-60%；三個器官衰竭者約為85%;四個以上器官衰竭者幾乎達100（二）治療原則所有MODS患者原則上均應進入ICU搶救治療。目前主要治療包括病因治療和器官功能支持。1．積極消除引起MODS的病因和誘因控制原發(fā)病是MODS治療的關鍵。①對于嚴重感染患者，應用有效抗生素，積極引流感染灶；②創(chuàng)以胃腸減壓或恢復腸道功能，防止細菌和毒素的易位和播散。選擇性腸道去污技術（SDD）對降低感染率可能有一定作用；④休克患者，盡快改善組織器官灌注，避免進一步加重器官功能損害。改善氧代謝，糾正組織缺氧可行的手段，需具備三個條件：①正常的血紅蛋白含量；②氧療，必要時機械通氣支持呼吸，使SaO2＞90易被忽視，可通過鎮(zhèn)靜、降低體溫和機械通氣支持呼吸等手段實現。呼吸支持治療意防治呼吸機相關肺損傷，盡可能減少機械通氣對器官功能的影響。代謝支持與調理MODSMODS早期，營養(yǎng)支持和調理的目的應當是提供適當的營養(yǎng)底物，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結構功能，參與調控免疫功能，減少器官功能障礙的產生。而在MODS后期，代謝支持和調理的目標是進一步加速組織修復，促進患者康復。對患者的救治必須有整體觀點機體是一個完整的整體，各器官相互聯(lián)系和補充，共同完成人體的各項生理功能。各個器官之間通過神經、體液、細胞因子等各種介質構成的網絡互相交流，并進一步形成各種反饋環(huán)路，影響彼此的功MODS更重要的是必須幫助機體重建已經紊亂的聯(lián)系網絡，恢復其正常的生理和諧。在針對原發(fā)病或損害治療的同時，還應積極對機體的神經內分泌、免疫、炎癥、凝血、代謝等各方面進行適當的調節(jié)，促進器官之間的聯(lián)系網絡恢復正常。在抓主要矛盾的時候不應忽視次要矛盾。對于治療措施，應看到其不利的一面，并采取相應的預防措施。知識點：感染性休克是多器官功能障礙綜合征的常見病因。細菌內毒素、炎癥介質、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂、腸道細參與了全身性感染和MODS全身性感染和MODSMarshall全身性感染和MODS參考文獻：DelingerRP,CarletJM,MasurH,etal.SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanangementofseveresepsisandsepticshock,IntensiveCareMed,2004,30:536-555.KortgenA,NiederprumP,BauerM.Implementationofanevidence-based“standardoperatingprocedure”andoutcomeinsepticshock.CritCareGaoF,MelodyT,DanielsDF,etal.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CritCare,2005,9:R764-770.LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal,2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISinternationalsepsisdefinitionsconference.IntensiveCareMed,2003,29:530-538.RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetre