外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟專家講座

泌尿系疾病診療步驟溫州醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第1頁(yè)（一）目標(biāo)和要求了解泌尿、男性生殖系外科疾病各項(xiàng)癥狀和特點(diǎn)。熟悉尿頻、血尿原因和血尿定位。熟悉各種不一樣癥狀與泌尿生殖系各種疾病關(guān)系。熟悉泌尿外科器械檢驗(yàn)和造影檢驗(yàn)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。

外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第2頁(yè)（二）講授內(nèi)容普通介紹泌尿、男性生殖外科疾病主要癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、膿尿、乳糜尿、晶體尿、疼痛、腫塊和性功效障礙等。泌尿、男性生殖外科疾病檢驗(yàn)：體格檢驗(yàn)、化驗(yàn)檢驗(yàn)、器械檢驗(yàn)、X線檢驗(yàn)、同位素和超聲波檢驗(yàn)。

外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第3頁(yè)主要內(nèi)容泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第4頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

疼痛為常見(jiàn)主要癥狀腎、輸尿管痛：腎及其包膜受脊髓胸10-腰1感覺(jué)神經(jīng)支配。疼痛部位分上、中、下。膀胱痛：急性尿潴留所致膀胱過(guò)分?jǐn)U張，疼痛發(fā)生于膀胱附近恥骨上區(qū)域。慢性尿潴留即使膀胱平臍，也不引發(fā)疼痛，膀胱感染引發(fā)膀胱痙攣，可造成恥骨上區(qū)疼痛。

外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第5頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

疼痛為常見(jiàn)主要癥狀前列腺痛：橫膈以下膝關(guān)節(jié)以上任何部位疼痛。陰囊痛：急性睪丸炎、附睪炎、精索扭轉(zhuǎn)，可引發(fā)陰囊猛烈疼痛。慢性前列腺炎、鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤，可引發(fā)陰囊不適癥狀如墜脹。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第6頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變尿頻(frequency)：普通白天排尿4～6次，夜間0～1次。多見(jiàn)于泌尿、生殖系炎癥、膀胱結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等原因。尿急(urgency)：多見(jiàn)于膀胱炎癥或膀胱容量過(guò)小、順應(yīng)性降低等，同時(shí)見(jiàn)于無(wú)尿路病變焦慮病人。尿痛(dysuria)：多見(jiàn)于膀胱、尿道或前列腺炎癥。尿頻、尿急、尿痛常同時(shí)存在，三者合稱為膀胱刺激征。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第7頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變排尿困難(difficultyofurination)：包含排尿猶豫、費(fèi)勁、不盡感、尿線無(wú)力、分叉、變細(xì)、滴瀝等。多見(jiàn)于下尿路梗阻。尿流中止(interruptionofurinarystream)：多見(jiàn)于膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤。尿潴留(urinaryretention):分急性和慢性。急性尿潴留見(jiàn)于膀胱出口以下尿路嚴(yán)重梗阻。慢性尿潴留見(jiàn)于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第8頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變尿失禁(incontinence)：是尿不能控制而自行流出，可分為以下四種類型。真性尿失禁常見(jiàn)原因?yàn)橥鈧?，手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷，多見(jiàn)于女性尿道口異位，膀胱陰道瘺等。假性尿失禁又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過(guò)度充盈而造成尿不斷溢出。多見(jiàn)前列腺增生。急迫性尿失禁通常繼發(fā)于膀胱嚴(yán)重感染，是由膀胱的不隨意收縮引起。壓力性尿失禁當(dāng)腹內(nèi)壓突然増高時(shí)，尿液不隨意地流出。這是由于膀胱和尿道之間正常解剖關(guān)系的異常和盆底肌松弛有關(guān)。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第9頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變漏尿(leakageofurine):指尿不經(jīng)尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺，膀胱或尿道陰道瘺，臍尿道瘺，先天性輸尿管異位開(kāi)口及膀胱外翻等。遺尿(enuresis):除正常自主性排尿外，睡眠中無(wú)意識(shí)地排尿。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第10頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

尿液改變尿量：每日尿量少于100ml為無(wú)尿，少于400ml為少尿，正常人24小時(shí)尿量為1000～ml，多尿每日尿量可達(dá)3000～5000ml?；鞚崮颍撼Ｒ?jiàn)有晶體尿、磷酸鹽尿、膿尿、乳糜尿等。晶體尿是尿中有有機(jī)或無(wú)機(jī)物質(zhì)沉淀形成。磷酸鹽尿是磷酸鹽在堿性尿中沉淀形成。膿尿是尿中含有大量白細(xì)胞，是泌尿系感染表現(xiàn)。乳糜尿呈乳白色，是由于尿中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第11頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

尿液改變氣尿：指排尿同時(shí)有氣體與尿液一起排出。提醒泌尿道–胃腸道瘺存在，或有泌尿道產(chǎn)氣細(xì)菌感染。血尿：尿液中含有血液，依據(jù)血液含量多少分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿?yàn)槿庋勰芤?jiàn)到血色尿，普通在1000ml尿中含有1ml血液即呈肉眼血尿。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第12頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀肉眼血尿可分為初始血尿、終末血尿和全程血尿。血尿色澤因含血量、尿pH及出血部位而異。來(lái)自腎、輸尿管血尿或酸性尿，色為暗紅，來(lái)自膀胱血尿或堿性尿，色為鮮紅。初始血尿見(jiàn)于排尿起始段。提示尿道、膀胱頸部出血。終末血尿見(jiàn)于排尿終末段。提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)出血。全程血尿見(jiàn)于排尿全過(guò)程。提示出血部位在膀胱或以上部位。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第13頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀嚴(yán)重血尿可呈不一樣形狀血塊，蚯蚓狀血塊常來(lái)坐自腎、輸尿管血尿，而來(lái)自膀胱血尿可有大小不等形狀血塊。尿液呈紅色并不都是血尿。有些藥品、食物能使尿液呈紅色、橙色或褐色，如大黃、利福平、嘌呤類藥品等。有些藥品能引發(fā)血尿，如別嘌呤醇、肝素及雙香豆素等。因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷、錯(cuò)誤輸血等使大量紅細(xì)胞或組織破壞，造成血紅蛋白或肌紅蛋白尿。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第14頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀尿道分泌物(urethraldischarge）血性分泌物提醒尿道癌。非淋菌性尿道炎慢性前列腺炎淋菌性尿道炎大量粘稠、黃色膿性分泌物是淋菌性尿道炎經(jīng)典癥狀。少許無(wú)色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎而引發(fā)。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出現(xiàn)少許乳白色、粘稠分泌物外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第15頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀男性性功效癥狀依據(jù)臨床表現(xiàn)可有性欲改變、勃起功效障礙（ED）射精障礙（早泄、不射精和逆性射精）等。最常見(jiàn)為勃起功效障礙和早泄。勃起功效障礙可因精神心理原因、血管病變、神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、藥品及全身疾病引發(fā)。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第16頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第17頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

男性生殖系統(tǒng)檢驗(yàn)陰莖和尿道口：有沒(méi)有包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)和包皮嵌頓。陰囊及其內(nèi)容物：應(yīng)站立位檢驗(yàn)。陰囊是否發(fā)育。有沒(méi)有紅腫、増厚。陰囊腫塊或精索靜脈曲張。睪丸、附睪。直腸和前列腺：取側(cè)臥位、胸膝位、仰臥站立彎腰體外作直腸指檢。前列腺檢驗(yàn)：見(jiàn)圖1外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第18頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn)?zāi)蚣?xì)菌學(xué)：革蘭氏染色尿沉渣涂片檢驗(yàn)可初步篩選細(xì)菌種類。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，若菌落數(shù)＞10?／ml，提醒為尿路感染，＜10?／ml為污染，10?～10?／ml為可疑感染。尿液搜集恥骨上膀胱穿刺，導(dǎo)尿，中段尿。尿三杯試驗(yàn)以排尿最初5～10ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿最終10ml為第三杯，中間部分為第二杯。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第19頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn)?zāi)蚣?xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：新鮮尿液檢驗(yàn)。檢驗(yàn)陽(yáng)性提醒可能為尿路上皮移行細(xì)胞腫瘤。膀胱腫瘤抗原（bladdertumerantigen）：測(cè)定尿中有沒(méi)有腫瘤相關(guān)抗原，有定性和定量?jī)煞N方法，定性方法檢測(cè)簡(jiǎn)單，正確率在70﹪左右，陽(yáng)性反應(yīng)提醒尿路上皮腫瘤存在可能。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第20頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)I功效檢驗(yàn)?zāi)虮戎兀悍磻?yīng)腎濃縮功效和排泄廢物功效。血尿素氮和血肌酐：血肌酐測(cè)定較血尿素氮準(zhǔn)確。酚紅排泄試驗(yàn)：因?yàn)?4%酚紅（psp)由腎小管排泄，所以在特定時(shí)間內(nèi)，尿中酚紅排出量能反應(yīng)腎小管排泄功效。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第21頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)前列腺特異性抗原（PSA）是一種含有237個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白，由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌。血清PSA正常值為0～4ng/ml。如血清PSA﹥10ng／ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。經(jīng)直腸指檢、MRI、經(jīng)直腸B超穿刺活檢等，有助于鑒別良性前列腺増生癥和前列腺癌。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第22頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)流式細(xì)胞測(cè)定（FCM）利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行定量分析細(xì)胞大小，形態(tài)，DNA含量，細(xì)胞表面標(biāo)志，細(xì)胞內(nèi)抗原和酶活性等?？蔀槊谀?，男生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷提供較敏感和可靠的信息。前列腺液檢查（EPS)正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄，涂片鏡檢可見(jiàn)大量卵磷脂小體，白細(xì)胞＜10個(gè)／高倍視野。急性前列腺炎禁止進(jìn)行前列腺按摩，懷疑細(xì)菌性前列腺炎時(shí)應(yīng)同時(shí)行分段尿液和前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)（此方法即Meares-Stemey的“四杯法”）。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第23頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

診療性器械檢驗(yàn)導(dǎo)尿管(urethralcatheters)：材料有橡膠、硅膠、乳膠。形狀有氣囊導(dǎo)尿管（1囊-2囊。1腔-4腔）。大小有F8-F22（圖2）。殘余尿測(cè)定。尿道探條(urethralsounds)（又稱尿道擴(kuò)張器）普通有F8-26.絲狀探條。（圖3）膀胱尿道鏡(cystourethroscopy)。（圖4，圖5）輸尿管鏡和腎鏡(ureteroscopyandnephroscopy):有硬鏡和軟鏡。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第24頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

診療性器械檢驗(yàn)?zāi)蛄鲃?dòng)力學(xué)（urodynamics）測(cè)定：主要用于診療下尿路梗阻性疾?。ㄈ缜傲邢僭錾Y），神經(jīng)源性排尿功效異常，尿失禁，以及遺尿癥等。下尿路梗阻和逼尿肌收縮力情況。前列腺穿刺活檢(needlebiopsyofprostate)：出凝血時(shí)間、灌腸、術(shù)前使用抗菌素。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第25頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

影像學(xué)診療B超B超作為泌尿外科疾病篩選，診療和隨訪而廣泛應(yīng)用。同時(shí)可行穿刺，引流及活檢等。如診療尿路結(jié)石、腎積水、測(cè)定殘余尿、精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)等。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第26頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

影像學(xué)診療X線檢驗(yàn)?zāi)蚵菲狡↘UB）。排泄性尿路造影即靜脈尿路造影（IVU）。逆行腎盂造影(retrogradepyelography)。膀胱造影(cystography)。DSA：適合用于腎損傷，腎實(shí)質(zhì)腫瘤及腎血管疾病。淋巴管造影：碘苯酯缺貨。精道造影：適合用于血精癥及精路梗阻。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第27頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

影像學(xué)診療X線檢驗(yàn)CT：有平掃和増強(qiáng)兩種檢驗(yàn)方法。適合用于泌尿系腫塊診療及判別。確定腎損傷范圍和程度。磁共振成像（MRI）：能分辨器官組織功效和結(jié)構(gòu)。如腎腫瘤良，惡性判別，膀胱腫瘤侵潤(rùn)膀胱壁深度，前列腺癌分期，腎上腺腫塊判別。磁共振水成像（MRU）外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第28頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

影像學(xué)診療放射性核素顯像(radionuclideimaging)腎圖：測(cè)定腎小管分泌功效和顯示上尿路有沒(méi)有梗阻。也是一個(gè)分側(cè)腎功效試驗(yàn)，反應(yīng)尿路通暢及尿排出速度情況。腎顯像：分靜態(tài)和動(dòng)態(tài)顯像。靜態(tài)顯像顯示核素在腎內(nèi)分布圖像。動(dòng)態(tài)顯像顯示腎吸收，濃集和排出全過(guò)程能顯示腎形態(tài)，大小及有沒(méi)有占位病變，測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率和有效腎血流量。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第29頁(yè)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗(yàn)

影像學(xué)診療放射性核素顯像(radionuclideimaging)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對(duì)腎上腺疾病有診療價(jià)值Ⅰ131–間位碘芐胍（Ⅰ131–MIBG)，如嗜鉻細(xì)胞瘤定位診療。陰囊顯像慣用于懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)或精索內(nèi)靜脈曲張等。骨顯像（ECT）可顯示全身骨骼系統(tǒng)有沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其是確定腎癌，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移情況。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第30頁(yè)思索題熟悉各種名詞解釋及臨床意義。如尿頻、排尿困難、尿失禁分類及區(qū)分。尿三杯檢驗(yàn)怎樣留標(biāo)本、三杯試驗(yàn)有何臨床意義？肛門(mén)指診有幾個(gè)體位，檢驗(yàn)時(shí)注意事項(xiàng)及臨床意義。KUB、ivp、RP、CT、MRI等各種檢驗(yàn)適應(yīng)癥及意義。外科學(xué)泌尿系疾病的診療步驟第31頁(yè)謝謝！外科學(xué)泌尿系疾病的診療步