嬰幼兒喘息的診療和治療專家講座

1嬰幼兒喘息診療和治療廈門市婦幼保健院兒科吳星東嬰幼兒喘息的診療和治療第1頁2嬰幼兒喘息性疾病概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中地位ICS在兒童急性咳喘治療中地位ICS快速起效分子生物學(xué)機制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用霧化吸入布地奈德安全性主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的診療和治療第2頁3哮喘是一個兒童常見呼吸道慢性疾病在幾乎全部工業(yè)化國家中，支氣管哮喘是兒童時期最常見呼吸道慢性疾病之一.很多嬰兒和學(xué)齡前兒童都會在出生后幾個月時(主要是在下呼吸道感染時)時就出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作支氣管呼吸道癥狀，尤其是喘息、咳嗽.小年紀早期診療比較困難.所以，對于患兒呼吸道癥狀早期診療，監(jiān)測，與治療是十分必要.嬰幼兒喘息的診療和治療第3頁4哮喘兒童出現(xiàn)癥狀時間~70%哮喘小兒3歲之前即有癥狀表現(xiàn)20%30%20%30%1-2歲<1歲>3歲

2-3歲McNicoletal.BMJ.1973;4:7-11;Wainwrightetal.MedJAust.1997;167:218-222.嬰幼兒喘息的診療和治療第4頁5嬰幼兒是喘息高發(fā)人群依據(jù)學(xué)齡期特應(yīng)性分層，在學(xué)齡期（5-7歲）出現(xiàn)喘息癥狀發(fā)作、從出生到13歲兒童重復(fù)發(fā)作性喘息發(fā)病率嬰幼兒喘息的診療和治療第5頁65歲以下兒童喘息分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境原因造成肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐步消失早期起病連續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)重復(fù)喘息喘息癥狀普通連續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時依然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有經(jīng)典特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延連續(xù)至成人期氣道有經(jīng)典哮喘病理特征前兩種類型兒童喘息只能經(jīng)過回顧性分析才能做出判別；兒童喘息早期干預(yù)有利于疾病控制，不宜對患兒進行初始治療時即進行如此分類。兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第6頁7哮喘與喘息嬰幼兒喘息可分為：短暫性喘息：喘息發(fā)生在出生后2-3年期間，但在3歲后就不再發(fā)作.非特異性喘息：通常由病毒感染所引發(fā)，在之后兒童期會逐步緩解.連續(xù)性哮喘：伴有以下癥狀喘息.

特應(yīng)性臨床表現(xiàn)（濕疹，過敏性鼻炎和結(jié)膜炎，食物過敏），血液中嗜酸粒細胞增多，同時伴有或不伴有血液中總免疫球蛋白（IgE）升高.

在嬰兒期和兒童早期發(fā)生由特異性IgE介導(dǎo)對食物致敏作用，隨即變成普通吸入性抗原.3歲前吸入性抗原致敏作用，尤其是在家中長久接觸到高濃度特異性常年性過敏原.

父母有哮喘史.嚴重間斷性喘息：伴有以下癥狀不頻繁急性喘息發(fā)作.

在呼吸道疾病期間之外極低發(fā)病率.

特應(yīng)性體質(zhì)特點，包含濕疹，過敏性致敏作用和外周血嗜酸粒細胞增多癥.嬰幼兒喘息的診療和治療第7頁8兒童哮喘自然進程年紀（歲）喘息患病率非過敏性喘息者暫時性幼年喘息者IgE－相關(guān)性喘息/哮喘036 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.嬰幼兒喘息的診療和治療第8頁9嬰幼兒喘息性疾病概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中地位ICS在兒童急性咳喘治療中地位ICS快速起效分子生物學(xué)機制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用霧化吸入布地奈德安全性主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的診療和治療第9頁10嬰幼兒哮喘診療沒有一個試驗室檢驗方法能幫助明確診療哮喘.任何一個嬰兒若出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作喘息或咳嗽都應(yīng)該懷疑是哮喘.通常，只有經(jīng)過長久隨訪，各種判別診療排查，并經(jīng)過觀察兒童對支氣管擴張藥品和抗炎治療反應(yīng)來最終確定診療.嬰幼兒喘息的診療和治療第10頁11兒童哮喘診療標準重復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等相關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解.除外其它疾病所引發(fā)喘息、咳嗽、氣促和胸悶臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或哮鳴音），應(yīng)最少具備以下1項：

1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性

2）證實存在可逆性氣流受限：

?

支氣管舒張試驗陽性：吸入速效B2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或

?

抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；

3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%符合1-4條或4、5條者，能夠診療為哮喘兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第11頁12決定表型原因：年紀——嬰兒期（0-2歲）嬰兒期時，癥狀連續(xù)性是哮喘嚴重程度主要指標之一.在出生后3個月內(nèi)大部分時間中，應(yīng)確定嬰兒是否有喘息癥狀.–假如有，在仔細排除其它病因后，這些患兒應(yīng)被診療為嬰幼兒連續(xù)性喘息.間斷性發(fā)作兒童應(yīng)依據(jù)是否需要醫(yī)療資源（全身性激素，住院治療）而被劃分為是患有輕度或是重度哮喘.PRACTALLEAACI/AAAAI共識匯報嬰幼兒喘息的診療和治療第12頁13決定表型原因：年紀

——學(xué)齡前兒童（3-5歲）和學(xué)齡期兒童（6-12歲）*可能是特應(yīng)性兒童

#不一樣病因，包含刺激性和還未明確過敏原PRACTALLEAACI/AAAAI共識匯報嬰幼兒喘息的診療和治療第13頁14識別出高危連續(xù)性哮喘患兒主要性80％以上哮喘起始于3歲前連續(xù)性哮喘肺功效損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病控制兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第14頁15哮喘預(yù)測指數(shù)：識別連續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，而且1項主要危險原因或2項次要危險原因假如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則提議開始哮喘規(guī)范治療次要危險原因：(1)有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％(3)與感冒無關(guān)喘息。如哮喘

預(yù)測指數(shù)陽性，提議按哮喘

規(guī)范治療主要危險原因：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診療為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏依據(jù)兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第15頁16兒童喘息診療性治療和評定抗哮喘藥品治療能顯著減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作嚴重程度和縮短喘息時間重復(fù)喘息而抗生素治療無效學(xué)齡前兒童提議使用抗哮喘藥品診療性治療2～6周后進行再評定學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年紀增加可能自然緩解，必須定時(3～6個月)重新評定以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第16頁17﹤5歲兒童哮喘長久治療方案兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第17頁18≥5歲兒童哮喘長久治療方案兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第18頁19長久治療方案選擇與調(diào)整起始治療：依據(jù)病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持最少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制最小劑量可考慮升級治療以到達控制升級治療之前首先要檢驗患兒吸藥技術(shù)、遵照用藥方案情況、變應(yīng)原回避和其它觸發(fā)原因等情況升級或越級治療直至到達控制兒童支氣管哮喘診療與防治指南嬰幼兒喘息的診療和治療第19頁20嬰幼兒喘息性疾病概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中地位ICS在兒童急性咳喘治療中地位ICS快速起效分子生物學(xué)機制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用霧化吸入布地奈德安全性主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的診療和治療第20頁21參加哮喘炎癥反應(yīng)細胞和通路嬰幼兒喘息的診療和治療第21頁22ICS多步驟多路徑反抗氣道炎癥?抑制氣道炎癥?修復(fù)炎癥造成氣道上皮損傷?降低氣道高反應(yīng)性?改進哮喘癥狀和肺功效嬰幼兒喘息的診療和治療第22頁23ICS在治療兒童喘息治療中地位哮喘一線治療藥品?？山档图毙园l(fā)作期發(fā)作頻率和嚴重程度。當(dāng)患者哮喘得不到很好控制時，應(yīng)將其作為首要維持性治療伎倆（等同于200μg倍氯美松）。過敏體質(zhì)患兒和肺功效較差患兒，吸入激素效果應(yīng)該很好。假如低劑量ICS治療1～2月，哮喘控制不理想，需深入查找原因，可增加ICS劑量或添加白三烯受體拮抗劑（LTRAs）或長期有效β2-激動劑（LABAs）。嬰幼兒喘息的診療和治療第23頁24嬰幼兒喘息性疾病概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中地位ICS在兒童急性咳喘治療中地位ICS快速起效分子生物學(xué)機制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用霧化吸入布地奈德安全性主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的診療和治療第24頁25ICS起效分子生物學(xué)機制糖皮質(zhì)激素經(jīng)基因路徑作用起效遲緩（4－6h)嬰幼兒喘息的診療和治療第25頁26糖皮質(zhì)激素作用非基因（非經(jīng)典）路徑嬰幼兒喘息的診療和治療第26頁27足量激素才能有效開啟膜受體嬰幼兒喘息的診療和治療第27頁28嬰幼兒喘息性疾病概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中地位ICS在兒童急性咳喘治療中地位ICS快速起效分子生物學(xué)機制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用霧化吸入布地奈德安全性主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的診療和治療第28頁29霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包含急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）嬰幼兒喘息的診療和治療第29頁30霧化吸入布地奈德能快速控制兒童哮喘急性發(fā)作隨機雙盲試驗;n=25,5-15y,急診就診，甲基強松1mg/kg(肌肉注射),沙美特羅霧化3次(0.15mg/kg/次)，然后隨機分組，分別給予霧化吸入布地奈德和撫慰劑治療嬰幼兒喘息的診療和治療第30頁31與口服強松龍相比，霧化吸入布地奈德

可顯著改進急性哮喘患兒肺功效隨機雙盲對照試驗：n=80,2-12y,急診就診A組:沙美特羅霧化(0.15mg/kg/次)+BUD霧化(0.8mg/次),間隔30min1次X3次B組:沙美特羅霧化(0.15mg/kg/次)+口服強松龍(2mg/kg)嬰幼兒喘息的診療和治療第31頁32與口服強松龍相比，霧化吸入布地奈德

顯著降低患兒住院率及急診室停留時間霧化BUD

口服強松龍嬰幼兒喘息的診療和治療第32頁33霧化吸入布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作

——小結(jié)普米克令舒能快速有效緩解哮喘急性發(fā)作癥狀改進肺功效(PEF、FEV1等)非危及生命急性發(fā)作，大劑量普米克令舒可替換或部分替換全身用激素危及生命急性發(fā)作，強調(diào)使用全身激素嬰幼兒喘息的診療和治療第33頁34霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包含急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）嬰幼兒喘息的診療和治療第34頁35高劑量霧化吸入布地奈德有效控制嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息隨機雙盲試驗,10周,n:42例,6個月-3歲,復(fù)發(fā)性喘息(≥3次發(fā)作)A組:BUD1mgbid,每2天減量25%,用藥1周B組:BUD0.25mgbid，使用1周嬰幼兒喘息的診療和治療第35頁36霧化吸入布地奈德更加快改進兒童急性喘息癥狀嬰幼兒喘息的診療和治療第36頁37霧化吸入布地奈德

顯著降低兒童急性喘息治療失敗率和再住院率嬰幼兒喘息的診療和治療第37頁38霧化吸入BUD治療嬰幼兒急性喘息

(包含急性毛支炎）—小結(jié)高劑量霧化吸入BUD能有效控制嬰幼兒急性喘息.與強松相比，霧化吸入布地奈德更加快改進兒童急性喘息癥狀，且顯著降低治療失敗率和再住院率.嬰幼兒喘息的診療和治療第38頁39霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包含急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾病（RAD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）嬰幼兒喘息的診療和治療第39頁40RSV感染后?受體親和力下降、M受體密度

及親和力顯著增加，此過程連續(xù)最少3周兩種受體系統(tǒng)之間平衡失調(diào)是引發(fā)氣道高反應(yīng)性機制之一。氣道高反應(yīng)性連續(xù)最少3周，可達6-8周為臨床上應(yīng)用β受體激動劑和M受體阻滯劑治療毛細支氣管炎（降低氣道張力，降低粘液分泌，降低氣道高反應(yīng)性、預(yù)防喘息發(fā)作）提供理論依據(jù)。田曼，趙德育，葛傳生，等.中華試驗和臨床病毒學(xué)雜志.，20（4）：379-381.受體最大結(jié)合容量（fmol/gpro）在接種后改變平衡解離（pmol/L）在接種后改變P<0.01P<0.01嬰幼兒喘息的診療和治療第40頁41霧化吸入布地奈德有效預(yù)防毛支炎患兒哮喘發(fā)生嬰幼兒喘息的診療和治療第41頁42霧化吸入布地奈德有效預(yù)防毛支炎患兒重復(fù)喘息發(fā)作1-23個月,急性毛支炎入院對癥治療:支氣管擴張劑和腎上腺素霧化,若SaO2<95%給氧撫慰劑組:n30;BUD:n31,0.5mg,bid,8w隨即0.25mg,bid,8w嬰幼兒喘息的診療和治療第42頁43霧化吸入布地奈德

有效預(yù)防特應(yīng)癥毛支炎患兒喘息發(fā)作特應(yīng)癥:經(jīng)醫(yī)師診療濕疹，皮膚點刺試驗(SPT）有最少一項檢測陽性,并有食物過敏癥或干燥性和鱗狀皮膚。特應(yīng)性皮膚炎或變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病史,IgE≥144μg/L嬰幼兒喘息的診療和治療第43頁44霧化吸入布地奈德對毛支炎后

重復(fù)喘息預(yù)防——小結(jié)霧化吸入布地奈德能有效預(yù)防毛支炎患兒：重復(fù)喘息發(fā)作哮喘發(fā)生嬰幼兒喘息的診療和治療第44頁45霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包含急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）嬰幼兒喘息的診療和治療第45頁46學(xué)齡前兒童重復(fù)喘息主要有兩種臨床表型伴有危險原因頻繁喘息.不伴有危險原因發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息.發(fā)展為連續(xù)性哮喘危險原因：*父母有哮喘病史.*患兒有變應(yīng)性皮炎或變應(yīng)性鼻炎.*非感冒時喘息.*患兒有變應(yīng)原致敏依據(jù)（總IgE，變應(yīng)原特異性IgE).*外周血EOS≥4%.嬰幼兒喘息的診療和治療第46頁47長久規(guī)律吸入ICS對嬰幼兒

發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息引發(fā)下呼吸道癥狀無顯著改進weightedmeandifference(WMD）：權(quán)重均數(shù)差，是Meta分析中慣用分析方法。是指每一試驗都以標準方法對變量進行評定，以均值和標準差來表示。WMD=0表示治療組和對照組之間沒有差異嬰幼兒喘息的診療和治療第47頁48長久規(guī)律吸入ICS對嬰幼兒

發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息無顯著療效weightedmeandifference(WMD）：權(quán)重均數(shù)差，是Meta分析中慣用分析方法。是指每一試驗都以標準方法對變量進行評定，以均值和標準差來表示。WMD=0表示治療組和對照組之間沒有差異嬰幼兒喘息的診療和治療第48頁49學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息嬰幼兒喘息的診療和治療第49頁50短期高劑量ICS治療可改進嬰

幼兒發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息引發(fā)下呼吸道癥狀weightedmeandifference(WMD）：權(quán)重均數(shù)差，是Meta分析中慣用分析方法。是指每一試驗都以標準方法對變量進行評定，以均值和標準差來表示。WMD=0表示治療組和對照組之間沒有差異嬰幼兒喘息的診療和治療第50頁51發(fā)生URTI時短期高劑量ICS治療

可降低喘息急性加重所致急診就診RelativeRisk(RR)：相對危險度也叫危險比，是治療組某結(jié)局事件發(fā)生概率與對照組該結(jié)局事件發(fā)生概率比.RR<1，說明治療組能使不良事件發(fā)生率概率降低。嬰幼兒喘息的診療和治療第51頁52學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息嬰幼兒喘息的診療和治療第52頁53霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中應(yīng)用哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包含急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾病（RAD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）嬰幼兒喘息的診療和治療第53頁54RSV等病毒感染后氣道存在高反應(yīng)性最少連續(xù)3周,可達6—8周MP(支原體)感染AHR—2至3個月以上嬰幼兒喘息的診療和治療第54頁55單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加連續(xù)5-11周；一些病人屢次感冒后氣道高反應(yīng)性增加會連續(xù)6月；過敏性體質(zhì)患兒感冒和哮喘發(fā)作頻率增加，