心律失常新版專家講座

心臟傳導(dǎo)組織自律性分級1.停博arrest2.逸博escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常normal5.心動過速tachycardia6.撲動flutter7.顫動fibrilation心律失常新版專家講座第1頁心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常異常自律性abnormalautomaticactivity觸發(fā)活動triggeredactivity后除極afterdepolarization沖動傳導(dǎo)異常折返reentrantactivity心律失常新版專家講座第2頁

VaughanWilliams心律失常藥品分類

IA鈉通道阻滯劑（延長動作電位時程） 奎尼丁,普魯卡因酰胺,雙異丙比胺IB鈉通道阻滯劑（縮短動作電位時程）利多卡因,慢心律,苯妥英鈉IC鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時程）心律平（普羅帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受體阻滯劑:心得安（普萘洛爾）III阻斷鉀通道和延長復(fù)極胺碘酮（可達(dá)隆）,

索他洛爾,溴芐胺IV鈣拮抗劑:異博定心律失常新版專家講座第3頁心律失常非藥品治療一.快速性心律失常射頻消融技術(shù)

室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速二.遲緩性心律失常起搏治療(Pacing)嚴(yán)重遲緩性心律失常起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD）三.外科手術(shù)治療（包含冷凍和激光）病灶切除異常通道切斷心律失常新版專家講座第4頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)直接證據(jù)間接證據(jù)嚴(yán)重竇緩房顫未用藥心室率慢竇停，竇房阻滯房顫發(fā)作前后有竇緩，I0AVB合并房室阻滯房室交界區(qū)逸博心律慢-快綜合征心律失常新版專家講座第5頁房性早博(atrialprematurebeat)房性早博未下傳房性早博伴差傳代償間歇心律失常新版專家講座第6頁室上性心動過速分類折返性 自律性 觸發(fā)激動

竇房折返性自律性房速多源性房速房室結(jié)折返性非陣發(fā)性房室 心房折返性交界性心動過速房室折返性

心律失常新版專家講座第7頁[病例2]40歲，女性，教師。10余年來無誘因有時突然感覺心跳、心慌，連續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后緩解。近半個月發(fā)作較頻繁，連續(xù)時間較前延長。查體：P72次/分，BP110/70mmHg,不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，雙肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，無雜音，腹部正常。ECG示：心臟超聲：正常。其它生化檢驗正常。圍繞該病例，思索以下問題：該患印象診療（心電圖）？診療依據(jù)？急性發(fā)作時治療可選取哪些方法？為了明確診療可做哪項檢驗？為了徹底根治可選取哪種手術(shù)？心律失常新版專家講座第8頁

PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）1.壓迫眼球2.頸動脈竇按摩3.Valsalva動作4.誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆6.升壓藥應(yīng)用心律失常新版專家講座第9頁

PSVT治療（藥品終止法）1.腺苷：6-12mgiv2.異博定：5-1012mgiv（禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動過速）3.洋地黃：西地蘭0.2-0.4mgiv（首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）4.β受體阻斷劑：5.IA，IC和III類藥心律失常新版專家講座第10頁[病例1]65歲，男性，工人。近一年來有時感覺心悸、胸悶、無胸痛、食欲好，易發(fā)怒，去醫(yī)院就診，心電圖有時為正常，有時為查體：P38次/分，Bp130/80mmHg，不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無努張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率38次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心臟無雜音，腹部正常，雙下肢無浮腫。既往：健康。圍繞該病例，思索以下問題：該患印象診療是什么（心電圖）？診療依據(jù)？還需做哪些檢驗以明確診療？每項檢驗意義？該患最可能病因診療？該患治療目標(biāo)是什么？該患最近1-2天，有時發(fā)作伴心室率140-160次/分，應(yīng)選取什么藥品？心律失常新版專家講座第11頁心房撲動治療1.最有效終止法：直流同時電復(fù)律2.超速抑制：電擊無效或洋地黃中毒3.減慢心率：鈣拮抗劑

β受體阻斷劑洋地黃4.轉(zhuǎn)律：IA，IC：先適用減慢心率藥品

III：用于CHF，冠心病心律失常新版專家講座第12頁心房纖顫陣發(fā)性房顫連續(xù)性房顫孤立性房顫急性房顫慢性房顫心律失常新版專家講座第13頁急性房顫治療（控制心室率）1.可用洋地黃，β受體阻斷劑，鈣拮抗劑2.合并CHF，低血壓：3.合并預(yù)激：心律失常新版專家講座第14頁急性房顫治療（轉(zhuǎn)律）1.電復(fù)律：用于急性房顫，合并CHF，低血壓2.藥品轉(zhuǎn)律：IA：可誘發(fā)暈厥，少用

IC：可加重室性心律失常

III：較安全心律失常新版專家講座第15頁相關(guān)室性早博一些概念聯(lián)律間期（配對間期）間位室早二聯(lián)律三聯(lián)律成對室早短陣室速單形室早多形室早多源室早室性并行心律RonT現(xiàn)象心律失常新版專家講座第16頁危險性室早(riskVPB)AMI時出現(xiàn)以下室早：1.頻發(fā)性：>5次/分2.多源性3.成對或連發(fā)4.RonT心律失常新版專家講座第17頁[病例3]55歲，男性，個體經(jīng)營者。近2-3個月來經(jīng)常心前區(qū)疼痛。心電圖示：前壁、下壁ST段下移，T波倒置。以冠心病、心絞痛收入院。入院治療中，因情緒波動突然感覺心慌、氣短、心前區(qū)疼痛，馬上做心電圖示查體：P108次/分，BP170/95mmHg，口唇略發(fā)紺，呼吸略促，雙肺正常，心界不大，心尖部聞及Ⅱ收縮期雜音，心率108次/分，節(jié)律不齊。圍繞該病例，思索以下問題：除原診療外，現(xiàn)心電圖診療是什么？診療依據(jù)？心電圖出現(xiàn)該情況說明什么？終止其發(fā)作首選方法是什么？如發(fā)生低血壓、休克應(yīng)馬上采取什么辦法？心律失常新版專家講座第18頁室性心動過速室性融合波心室奪獲房室分離心律失常新版專家講座第19頁室性心動過速分類連續(xù)性室速：<30秒非連續(xù)性室速：>30秒單形性室速多形性室速（包含尖端扭轉(zhuǎn)室速）雙向性室速心律失常新版專家講座第20頁室速治療標(biāo)準(zhǔn)1.除β受體阻斷劑，乙胺碘呋酮外，其它抗心律失常藥能否降抵SD未確定，且都有致心律失常作用2.無心臟病非連續(xù)性VT，無癥狀和暈厥，不治療3.連續(xù)性VT，不論有沒有心臟病，均應(yīng)治療4.有心臟病非連續(xù)性VT，應(yīng)治療心律失常新版專家講座第21頁終止室速發(fā)作1.無血流動力學(xué)障礙，可給I.v.lidocaine,

procainamide，quinidine,sotalol,propafenone2.無效時可用amiodaroneI.v.或直流同時電復(fù)律3.洋地黃中毒，不宜用直流同時電復(fù)律，藥品治療4.如有低血壓，休克，CHF，心絞痛，或腦供血不足應(yīng)快速應(yīng)用直流同時電復(fù)律5.復(fù)發(fā)性VT，病情穩(wěn)定，可用超速起博終止心律失常新版專家講座第22頁預(yù)防室速復(fù)發(fā)1.治療誘因和病因2.藥品IA，IB，IC，II，III類藥都有效3.Verapamil對維拉帕米敏感性VT有效4.心臟起博器ICD5.射頻消融6.外科手術(shù)心律失常新版專家講座第23頁加速性心室自主節(jié)律（遲緩性VＴ）1.病因：ＡＭＩ再灌注，心臟手術(shù)，心肌病，風(fēng)濕熱，洋地黃中毒2.發(fā)作短暫，無癥狀無須治療3.以下情況需治療：

A血流動力學(xué)障礙

B存在另一個類型ＶＴ

CＶＴ第一博動發(fā)生RonTDHR快引發(fā)癥狀者Ｅ發(fā)生室顫４.治療同VT，還可應(yīng)用atropine或心房起博心律失常新版專家講座第24頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）病因先天性Q-T間期延長綜合征電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等）藥品（IA,IC類藥，吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等）顱內(nèi)病變心動過緩（尤其是合并III0AVB)心律失常新版專家講座第25頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）治療1.治療誘因和病因2.馬上I.v.硫酸鎂，還可應(yīng)用IB類藥品3.可試用atropine,isoproterenol4.不可應(yīng)用IA,IC,III類藥品，可致Q-T間期延長5.先天性Q-T間期延長，可用β受體阻斷劑或心臟起博器6.藥品無效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)心律失常新版專家講座第26頁心室撲動和顫動伴AMI心室顫動，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率20-30%，預(yù)后差治療：直流非同時電復(fù)律，能量200-300W

心律失常新版專家講座第27頁[病例4]男，50歲。近1年來每于勞累后即出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可緩解，未系統(tǒng)治療。1小時前又出現(xiàn)胸骨后疼痛，含服硝酸甘油后不緩解，并伴有惡心、嘔吐、大汗、暈厥1次（約5分鐘左右）深入診治而入院。心電圖以下（圖1，圖2）思索以下問題：除原發(fā)病外，現(xiàn)心電圖診療是什么？診療依據(jù)？暈厥提醒出現(xiàn)了什么綜合征？可用什么藥品治療？如藥品治療無效果可采取什么辦法？心律失常新版專家講座第28頁房室傳導(dǎo)阻滯分類(atriol-ventricularblock)I0AVBII0AVBII0IAVB(typeMobitzI，wenckbachsyndrome)II0IIAVB(typeMobitzII)III0AVB心律失常新版專家講座第29頁

AVB病因1.正常人：可有I0AVB，II0IAVB2.冠心?。ˋMI，冠脈痙攣），高心病，心肌病，先心病，瓣膜?。ㄢ}化性主動脈瓣狹窄）3.心臟炎（心肌炎，心內(nèi)膜炎）4.心臟手術(shù)5.心臟腫瘤6.電解質(zhì)紊亂7.Lyme病，Chagas病等寄生蟲病8.Lev病,Lenegre病等傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病9.粘液性水腫10.藥品中毒心律失常新版專家講座第30頁

I0AVBECGP-R>0.2s：QRS<0.12：阻滯部位主要在房室結(jié)，少數(shù)在His束QRS>0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，

少數(shù)在心房內(nèi)心律失常新版專家講座第31頁

II0AVBI型P-R逐步延長，直至P波脫落，R-R逐步縮短QRS<0.12：阻滯部位幾乎在房室結(jié)，極少數(shù)在His束QRS>0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，心律失常新版專家講座第32頁

II0AVBII型P-R恒定，間斷出現(xiàn)P波脫落QRS<0.12：阻滯部位可能在房室結(jié)，或His束QRS>0.12