左洛復(fù)認知障礙專家講座

抑郁癥與認知障礙

——從神經(jīng)生物學機制到臨床實踐左洛復(fù)認知障礙第1頁綱領(lǐng)抑郁癥與認知障礙抑郁癥認知障礙機制抑郁癥認知障礙治療左洛復(fù)認知障礙第2頁

抑郁癥九大癥狀包含認知功效障礙

2.Stahl精神藥理學精要(第3版)1.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition(DSM-5).AmericanPsychiatricAssociationRoseEJ研究認為，抑郁癥認知障礙表現(xiàn)在以下幾個方面3：執(zhí)行能力、注意力、記憶力、精神運動性行為改變(激越或遲滯)、信息處理3.RoseEJ,EbmeierKP.JAffectDisord.Feb;90(2-3):149-61DSM-5重度抑郁發(fā)作癥狀維度1,2抑郁情緒情感冷淡/興趣喪失疲乏精神運動睡眠紊亂執(zhí)行功效異常自殺觀念體重/食欲改變無價值感罪責感左洛復(fù)認知障礙第3頁抑郁癥認知障礙主要表現(xiàn)執(zhí)行功效——控制、整合認知行為能力受損1抑郁癥患者學習規(guī)律、歸納規(guī)律能力減退,無法像健康人一樣進行有效而快速邏輯判斷執(zhí)行功效是反應(yīng)抑郁癥病情嚴重程度指標之一，執(zhí)行功效缺損可能是抑郁癥獨立癥狀注意力——注意力集中困難、不能持久，注意力固定于病態(tài)觀念或妄想1執(zhí)行復(fù)雜注意搜尋時,抑郁癥患者選擇性注意反應(yīng)時間比正常組延長記憶力——受注意和情感影響，表現(xiàn)為短時記憶和瞬間記憶力下降,自由聯(lián)想、粗質(zhì)回想和再認困難1抑郁程度與信息加工過程中再認和粗質(zhì)回想缺點程度相關(guān)蘇暉,江開達.抑郁癥認知功效障礙.上海精神醫(yī)學.;18(4):244-45左洛復(fù)認知障礙第4頁抑郁癥認知障礙發(fā)生率高JClinPsychiatry;74[suppl2]:14-1894%抑郁癥患者在發(fā)作期出現(xiàn)認知癥狀左洛復(fù)認知障礙第5頁抑郁癥認知障礙影響患者社會功效恢復(fù)1.Neuropsychopharmacology(),1-11即便抑郁癥狀好轉(zhuǎn)了，認知問題可能連續(xù)存在，造成患者處理事務(wù)能力受損，回到原工作崗位可能性降低1認知功效改進常晚于其它抑郁癥狀改進抑郁癥認知障礙包括感知、思維、執(zhí)行、注意、記憶等多方面，所以，改進認知功效可大大提升抑郁癥患者遠期社會功效恢復(fù)22.田秀麗,國際精神病學雜志;39(3):159-161左洛復(fù)認知障礙第6頁綱領(lǐng)抑郁癥與認知障礙抑郁癥認知障礙機制抑郁癥認知障礙治療左洛復(fù)認知障礙第7頁單胺假說：抑郁癥九大癥狀與

三種單胺神經(jīng)遞質(zhì)功效紊亂相關(guān)ThaseMEetal.Choosingmedicationsfortreatment-resistantdepressionbasedonmechanismofaction.JClinPsychiatry.Jun;76(6):720-7腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)（VMPFC）；下丘腦（Hy）；伏隔核（NA）；前額葉皮質(zhì)（PFC）；背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）

抑郁癥狀5-HTNEDA相關(guān)腦區(qū)抑郁心境杏仁核、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)冷淡/興趣缺失下丘腦、伏隔核、前額葉皮質(zhì)睡眠紊亂基底前腦、下丘腦、前額葉皮質(zhì)、丘腦疲勞下丘腦、伏隔核、前額葉皮質(zhì)、脊髓、紋狀體執(zhí)行功效障礙背外側(cè)前額葉皮質(zhì)精神運動性激越/遲滯小腦、伏隔核、前額葉皮質(zhì)、紋狀體體重/食欲改變下丘腦自殺觀念杏仁核、前額葉皮質(zhì)、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)罪惡/無價值感杏仁核、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)認知功效障礙左洛復(fù)認知障礙第8頁執(zhí)行功效、注意力與DA和NE相關(guān)1.Stahl精神藥理學精要(第3版)

執(zhí)行功效受損（包含注意力集中困難）可能與背外側(cè)前額葉信息處理能力不足或

缺點相關(guān)，

背外側(cè)前額皮質(zhì)接收來自DA和NA能神經(jīng)元主要調(diào)整纖維投射1

執(zhí)行功效受損定位在背外側(cè)前額皮質(zhì)，主要接收DA和NE調(diào)整1所以，使用調(diào)整DA能和NA能神經(jīng)元藥品可改進執(zhí)行功效受損癥狀背外側(cè)前額皮質(zhì)左洛復(fù)認知障礙第9頁精神運動激越或遲滯與DA、5-HT、NE相關(guān)1.Stahl精神藥理學精要(第3版)精神運動癥狀(激越或遲滯)受損定位多個腦區(qū)，主要接收DA、5-HT、NE調(diào)整精神運動癥狀(激越或遲滯)與紋狀體（接收DA、5-HT調(diào)整）中運動環(huán)路相關(guān)，也與前額皮質(zhì)（

接收DA、5-HT、NE調(diào)整）中運動環(huán)路相關(guān)，而且可繼發(fā)與小腦（接收DA、5-HT調(diào)整）相關(guān)。前額皮質(zhì)紋狀體小腦左洛復(fù)認知障礙第10頁

記憶力與DA相關(guān)

MatsumotoM,etal.Neuron.Sep4;79(5):1011-24新近發(fā)表于《神經(jīng)元》研究認為：DA不但會影響機體活動機能，且對于記憶力一樣發(fā)揮著主要作用

日本京都大學科學家用獼猴開展了一項試驗：讓獼猴注視目標圖形，然后讓其從一組圖形中選出目標圖形，假如選對就給其獎勵觀察發(fā)覺：給獼猴展示目標圖形，因為會聯(lián)想到獎勵，它腦內(nèi)分泌DA神經(jīng)細胞活動會增強，而提醒無關(guān)圖形時，則沒有改變，且這類與記憶力相關(guān)聯(lián)神經(jīng)元活動增強只在大腦特定部位出現(xiàn)研究認為，提升行動欲望及提升記憶力DA神經(jīng)細胞分布在腦內(nèi)不一樣區(qū)域左洛復(fù)認知障礙第11頁ThaseMEetal.Choosingmedicationsfortreatment-resistantdepressionbasedonmechanismofaction.JClinPsychiatry.Jun;76(6):720-7最新敘述：

從抗抑郁藥作用機制看難治性抑郁“破解之道”

一些抗抑郁藥對DA能作用強于

其它藥品在傳統(tǒng)抗抑郁藥中，單胺氧化酶抑制劑

（MAOIs）多巴胺能效應(yīng)最強，因為

這類藥品可降低突觸DA降解

在SSRIs類藥品中，舍曲林在高劑量下

可抑制DA能再攝取

在SNRIs類藥品中，文拉法辛在高劑量

下含有輕度DA能效應(yīng)在新型抗抑郁藥中，安非他酮多巴胺

能效應(yīng)最強，但PET成像卻顯示該藥

多巴胺效應(yīng)相對比較溫和臨床精神病學雜志影響因子：5.498左洛復(fù)認知障礙第12頁SSRI中，左洛復(fù)對DA再攝取含有抑制作用

DA：多巴胺Stahl精神藥理學精要(第3版)左洛復(fù)認知障礙第13頁左洛復(fù)對DA再攝取抑制作用強于其它抗抑郁藥

1.Bolden-Watson&Richelson.LifeSci.1993;52(12):1023-1029.不一樣抗抑郁藥對DA再攝取抑制作用比較1與DA受體親和力(1/Ki×100)*拮抗5-HT引發(fā)催乳素水平升高不影響注意力改進認知功效增加突觸間隙DA水平2舍曲林阿米替林丙咪嗪氟西汀帕羅西汀奈法唑酮*Ki值反應(yīng)受體親和力，

Ki值越低，1／Ki值越高，親和力越強2.Stahl精神藥理學精要(第3版)左洛復(fù)認知障礙第14頁Sigma-1受體調(diào)整DA神經(jīng)元功效Sigma-1受體調(diào)整DA神經(jīng)元功效1Waterhouse研究認為：sigma-1受體與記憶力、學習親密相關(guān)2Sigma-1受體激動劑可改進認知功效Guitart研究認為：sigma-1受體激動劑對改進記憶力、學習能力等有主要作用3所以，含有Sigma-1受體激動作用抗抑郁藥可改進抑郁癥患者認知功效與認知功效相關(guān)其它作用機制（一）sigma-1是近年來研究較多與認知功效親密相關(guān)受體1.Aperspectiveonthenewmechanismofantidepressants:neuritogenesisthroughsigma-1receptors.Pharmacopsychiatry.Nov;37Suppl3:S208-132.WaterhouseRN,ChangRC,AtueheneN,etal.Synapse.Jul;61(7):540-63.XavierGuitart.Psychopharmacology()174:301–3194.NaritaN,,etal.EurJPharmacol.1996Jun20;307(1):117-9左洛復(fù)與Sigma-1受體有較高親和力對sigma-1受體Ki值(nm)氟伏沙明舍曲林氟西汀西酞普蘭帕羅西汀不一樣抗抑郁藥對sigma-1受體Ki*值比較4*Ki值反應(yīng)受體親和力，

Ki值越低，親和力越強左洛復(fù)認知障礙第15頁抗膽堿作用對認知功效損害抗組胺作用對認知功效損害中樞膽堿能系統(tǒng)在認知功效方面發(fā)揮著主要作用1Ancelin等研究顯示：使用抗膽堿藥品老年人認知功效顯著受損2組胺受體拮抗劑可造成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用1左洛復(fù)無抗膽堿作用，

不對患者認知功效產(chǎn)生負面影響左洛復(fù)與組胺受體親和力弱4，鎮(zhèn)靜作用較輕，對患者認知功效產(chǎn)生影響小與認知功效相關(guān)其它作用機制（二）SSRIs抗膽堿作用比較3SSRIs抗膽堿作用舍曲林0氟西汀0西酞普蘭0艾司西酞普蘭0氟伏沙明0/+帕羅西汀+3.BiringerE,etal.CurrentPsychiatryReviews,,Vol.5,No.31.1.Stahl精神藥理學精要(第3版)2.AncelinML,etal.BMJ.;332(7539):455-459.4.左洛復(fù)漢字說明書.SSRIs鎮(zhèn)靜作用比較3SSRIs抗膽堿作用艾司西酞普蘭（0）舍曲林（+）氟西?。?）西酞普蘭（+）氟伏沙明+帕羅西汀+由弱到強：0＜（+）＜+左洛復(fù)認知障礙第16頁綱領(lǐng)抑郁癥與認知障礙抑郁癥認知障礙機制抑郁癥認知障礙治療左洛復(fù)認知障礙第17頁左洛復(fù)改進抑郁患者執(zhí)行功效

顯著優(yōu)于帕羅西汀路亞州等,精神醫(yī)學雜志;23(5):330-333左洛復(fù)治療前后WCST測驗成績帕羅西汀治療前后WCST測驗成績WCST測驗成績WCST測驗成績*P<0.05,**P<0.01vs治療前*******研究結(jié)果：威斯康星卡片分類測驗(WCST)中分類個數(shù),

左洛復(fù)組(0.9±1.0)>帕羅西汀組(0.2±0.6),兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034)提醒：左洛復(fù)改進執(zhí)行功效增幅顯著優(yōu)于帕羅西汀*P<0.05,**P<0.01vs治療前**左洛復(fù)認知障礙第18頁最新系統(tǒng)綜述和meta分析：

左洛復(fù)改進精神運動顯著優(yōu)于氟西汀

RosenblatJD,etal.IntJNeuropsychopharmacol.Jul25使用數(shù)字符號試驗檢驗（DSST）兩項頭對頭研究meta分析結(jié)果：舍曲林改進精神運動速度顯著優(yōu)于氟西汀標準化均差（IV法，隨機，95%CI）有利于舍曲林有利于氟西汀研究Finkel1999舍曲林VS.氟西汀Newhouse舍曲林VS.氟西汀舍曲林平均數(shù)標準差總分氟西汀平均數(shù)標準差總分加權(quán)5114.1277.915.63802.715.63804312.92021.8%78.2%0.58[-0.01,1.17]0.33[0.02,0.64]總分(95%CI)107100100%0.38[0.11,0.66]異質(zhì)性檢驗：左洛復(fù)認知障礙第19頁左洛復(fù)顯著恢復(fù)抑郁癥患者社會功效LoweB,etal.JAffectDisord.Aug;87(2-3):271-9.患者百分比左洛復(fù)顯著提升了能夠工作患者百分比對1788例抑郁患者使用左洛復(fù)12周開放研究左洛