甲型流感培訓(xùn)資料

人感染H7N9禽流感診療方案

（）衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫組（年4月2日）甲型流感培訓(xùn)資料第1頁新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引發(fā)急性傳染病。自年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7相關(guān)不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發(fā)病例，當(dāng)前還未發(fā)覺3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例甲型流感培訓(xùn)資料第2頁正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新重配禽源性病毒：

6個內(nèi)部片段起源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性甲型流感培訓(xùn)資料第3頁流行病學(xué)傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒禽類及其分泌物或排泄物傳輸路徑:推測為經(jīng)呼吸道傳輸、親密接觸感染禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳輸確實切證據(jù)易感人群：現(xiàn)有確診病例均為成人高危人群

：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者

甲型流感培訓(xùn)資料第4頁重癥流感、禽流感上海市公共衛(wèi)生臨床中心

復(fù)旦大學(xué)從屬華山醫(yī)院

盧洪洲luhongzhou@甲型流感培訓(xùn)資料第5頁上海H7N9病例診治過程甲型流感培訓(xùn)資料第6頁李××病情介紹男，87歲入院日期-2-26死亡日期-3-4診療：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)燒3天”入院。甲型流感培訓(xùn)資料第7頁入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。甲型流感培訓(xùn)資料第8頁主要化驗檢驗D-二聚體(-03-01)5.73↑mg/L；(-03-03)27.41↑mg/L心肌酶(-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:480↑U/L(-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脫氫酶:1929↑U/L(-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脫氫酶:1751↑U/L甲型流感培訓(xùn)資料第9頁CRP(-02-27)114↑mg/L；(-03-03)95↑mg/L。腎功效(-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(-02-27):0.81ng/mL甲型流感培訓(xùn)資料第10頁痰培養(yǎng)（-03-04）：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(-02-28)：陰性肝功效(-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77↑U/L,總膽紅素:6.7μmol/L,結(jié)合膽紅素:4.8μmol/L,血清總膽汁酸:12.2↑μmol/L,總蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109↑U/L；(-03-03)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6↑μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑U/L甲型流感培訓(xùn)資料第11頁電解質(zhì)(-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L,鈣:1.9↓mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(-02-27)8.6↑mmol/L血沉(-03-03):8mm/h。甲型流感培訓(xùn)資料第12頁血氣分析-動脈(-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。甲型流感培訓(xùn)資料第13頁血常規(guī)(-02-27)白細(xì)胞:4.67*10^9/L,中性粒細(xì)胞:4.11*10^9/L,中性細(xì)胞百分比:88.1↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,

(-03-03)白細(xì)胞:16.8↑*10^9/L,中性粒細(xì)胞:15.52↑*10^9/L,中性細(xì)胞百分比:92.4↑%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126g/L,紅細(xì)胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,甲型流感培訓(xùn)資料第14頁肌鈣蛋白I(-03-01):0.05ng/mL；(-03-03)肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功效(-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。降鈣素原(-02-27):0.327↑ng/mLB型鈉尿肽(-03-03):7480↑pg/mL甲型流感培訓(xùn)資料第15頁診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏橐廊贿M(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。甲型流感培訓(xùn)資料第16頁甲型流感培訓(xùn)資料第17頁甲型流感培訓(xùn)資料第18頁甲型流感培訓(xùn)資料第19頁甲型流感培訓(xùn)資料第20頁甲型流感培訓(xùn)資料第21頁甲型流感培訓(xùn)資料第22頁李某：病毒檢測結(jié)果甲型流感培訓(xùn)資料第23頁李二兒子（死亡）試驗室檢測結(jié)果甲型流感培訓(xùn)資料第24頁李大兒子（治愈出院）試驗室檢測結(jié)果甲型流感培訓(xùn)資料第25頁吳××病情介紹男，27歲入院時間-03-04死亡時間-03-10診療：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)燒5天，咳嗽2天?！比朐杭仔土鞲信嘤?xùn)資料第26頁既往史否定肝炎病史；否定結(jié)核病史；否定其它傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否定青霉素過敏史；手術(shù)外傷史否定，輸血史否定，否定高血壓；否定糖尿病；否定其它慢性疾病史。甲型流感培訓(xùn)資料第27頁入院查體T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。甲型流感培訓(xùn)資料第28頁主要化驗結(jié)果定量乙肝二對半(-03-05)HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(-03-05)陰性免疫六項(-03-08)補體C4:0.22g/L,總補體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59↓g/L血糖(空腹)(-03-05)6.6↑mmol/L神經(jīng)元烯醇化酶(-03-08)神經(jīng)元烯醇化酶:30.41↑ng/mL甲型流感培訓(xùn)資料第29頁心肌酶(-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:435↑(-03-06)肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脫氫酶:1983↑U/L(-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脫氫酶:1377↑U/LU/L(-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脫氫酶:579↑U/L肝功效常規(guī)(-03-05)ALT:41↑U/L,

AST:58↑U/L,

TBIL:6.5μmol/L,

(-03-07)ALT:48↑U/L,

AST:106↑U/L,

TBIL:6.7μmol/L甲型流感培訓(xùn)資料第30頁腎功效(-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,

(-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/LD-二聚體(-03-05)4.3↑mg/L(-03-06)5.62↑mg/LCRP(-03-05)32↑mg/L(-03-10)CRP:22↑mg/L甲型流感培訓(xùn)資料第31頁血氣分析(-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L甲型流感培訓(xùn)資料第32頁血常規(guī)(-03-05)白細(xì)胞:2.1↓**10^9/L,中性粒細(xì)胞:1.9↓**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:86.8↑%,淋巴細(xì)胞百分比:10.5↓%,血紅蛋白:143g/L,紅細(xì)胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,

(-03-10)白細(xì)胞:22.5↑**10^9/L,中性粒細(xì)胞:20.02↑**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:89↑%,淋巴細(xì)胞百分比:10.2↓%,血紅蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L甲型流感培訓(xùn)資料第33頁診治經(jīng)過入院后給予頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少許濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后馬上轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護(hù)治療。甲型流感培訓(xùn)資料第34頁診治經(jīng)過急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脫氫酶:2327↑U/L，中性粒細(xì)胞:1.41↓**10^9/L,淋巴細(xì)胞:0.19↓**10^9/L,紅細(xì)胞:4.69**10^12/L,白細(xì)胞:1.64↓**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:86↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。主動給予口鼻面罩呼吸機支持，達(dá)菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。甲型流感培訓(xùn)資料第35頁后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其它對癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進(jìn)行性下降，請五官科給予氣管切開處理。教授會診，依據(jù)其意見改用抗菌藥品特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑降低人機反抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護(hù)儀提醒：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣告患者死亡。甲型流感培訓(xùn)資料第36頁甲型流感培訓(xùn)資料第37頁甲型流感培訓(xùn)資料第38頁甲型流感培訓(xùn)資料第39頁甲型流感培訓(xùn)資料第40頁甲型流感培訓(xùn)資料第41頁甲型流感培訓(xùn)資料第42頁甲型流感培訓(xùn)資料第43頁吳某：病毒檢測結(jié)果甲型流感培訓(xùn)資料第44頁多器官功效衰竭(MODS)心血管系統(tǒng)：心肌酶譜升高,心率快,心輸出低,低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭泌尿系統(tǒng)：腎功效受損,血肌酐升高神經(jīng)系統(tǒng):意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損,黃疸升高血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高/降低、血小板下降、貧血；膿毒血癥甲型流感培訓(xùn)資料第45頁體外循環(huán)膜氧合(ECMO)7.1-8.31AustraliaandNewZealand15ICU中甲流合并ARDS單純機械通氣133例約1/3接收ECMO治療ECMO68例,26.6-43.1y,M50%PaO2/FiO234.4(26.6-43.1),PEEP18(15-20)ECMO支持10(7-15)d存活或轉(zhuǎn)出ICU48例,病死率21%JAMA,,Oct甲型流感培訓(xùn)資料第46頁甲型流感培訓(xùn)資料第47頁甲型流感培訓(xùn)資料第48頁病例匯報

一例H7N9流感病毒感染患者救治郭鳳梅楊毅邱海波東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科49甲型流感培訓(xùn)資料第49頁病史主訴：發(fā)燒6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦3月13日出現(xiàn)發(fā)燒，T高達(dá)40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診50甲型流感培訓(xùn)資料第50頁3月18日胸片51甲型流感培訓(xùn)資料第51頁3月18日化驗檢驗血常規(guī)：白細(xì)胞1.2*109/L，淋巴細(xì)胞4%肝功效：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L腎功效：正常乙肝病毒檢測：小三陽52甲型流感培訓(xùn)資料第52頁既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到菜場購置活雞53甲型流感培訓(xùn)資料第53頁“頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%，3月19日改為有創(chuàng)機械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療54甲型流感培訓(xùn)資料第54頁入院查體鎮(zhèn)靜HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少許濕羅音

心臟、腹部查體(-)55甲型流感培訓(xùn)資料第55頁

動脈血氣：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心臟指標(biāo)：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化驗檢驗56甲型流感培訓(xùn)資料第56頁病史特點中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功效異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時節(jié)57甲型流感培訓(xùn)資料第57頁入院診療重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功效損傷抑郁癥58甲型流感培訓(xùn)資料第58頁胸片3月18日3月20日59甲型流感培訓(xùn)資料第59頁病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢驗非經(jīng)典病原體？血清抗體檢測？痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS60甲型流感培訓(xùn)資料第60頁治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強痰液引流：物理治療、化痰免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白器官功效支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功效其它：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定院內(nèi)感染監(jiān)測和防控呼吸功效支持61甲型流感培訓(xùn)資料第61頁重度ARDS-肺保護(hù)性通氣模式容量控制通氣呼吸力學(xué)監(jiān)測Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO262甲型流感培訓(xùn)資料第62頁呼吸功效支持3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機條件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分SpO2>94%63甲型流感培訓(xùn)資料第63頁呼吸支持治療3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加緊、血壓下降、Lac升高CO測定為14L/minECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣CRRT64甲型流感培訓(xùn)資料第64頁Sp0295%-98%，HFOV條件下降無發(fā)燒稀血痰降低，白色粘痰感染性休克好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣3月24日痰涂片G-桿菌3月21日-24日病情改變65甲型流感培訓(xùn)資料第65頁3月23日胸部CT66甲型流感培訓(xùn)資料第66頁ECMO+俯臥位通氣67甲型流感培訓(xùn)資料第67頁體溫39度痰液淡黃色粘痰

繼發(fā)感染：肺部？血流？拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性3月25日病情改變68甲型流感培訓(xùn)資料第68頁體溫改變69甲型流感培訓(xùn)資料第69頁病情改變26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR)27日衛(wèi)生部教授組會診：停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療氧合下降，ECMO+HFOV治療70甲型流感培訓(xùn)資料第70頁1012/lWBC改變71甲型流感培訓(xùn)資料第71頁PaO2改變72甲型流感培訓(xùn)資料第72頁病情改變31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素連續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)28開始血肌酐進(jìn)行性升高肝功效和腸道功效無顯著異常當(dāng)前治療仍在繼續(xù)…73甲型流感培訓(xùn)資料第73頁臨床表現(xiàn)潛伏期:普通為7天以內(nèi)流感樣癥狀，如發(fā)燒，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展快速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等甲型流感培訓(xùn)資料第74頁試驗室檢驗血常規(guī)：WBC普通不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢驗:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學(xué)檢測:RealtimePCR（或RT-PCR）檢測到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

甲型流感培訓(xùn)資料第75頁胸部影像學(xué)檢驗

H7N9肺炎患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展快速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少許胸腔積液。發(fā)生ARDS時，上述病變分布廣泛。甲型流感培訓(xùn)資料第76頁預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后原因可能包含患者年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、合并癥等相關(guān)甲型流感培訓(xùn)資料第77頁診療流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診療標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：疑似病例