兒童呼吸困難的診斷思路

兒童呼吸困難診療思緒湖南省兒童醫(yī)院搶救中心盧秀蘭兒童呼吸困難的診斷思路第1頁兒童呼吸困難主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外疾患所致一組臨床表現(xiàn)或狀態(tài)呼吸困難是癥狀，但所涵蓋內(nèi)容比較廣泛

不單純?yōu)榘Y狀，還是體征一個，并表述了疾病嚴(yán)重程度

兒童呼吸困難的診斷思路第2頁臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸過快或過慢、呼吸過深或過淺、喘息、呻吟等體征：紫紺、呼吸節(jié)律不整、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難、吸氣或呼氣延長、吸氣或呼氣羅音、捻發(fā)音、細(xì)濕羅音、肺泡呼吸音變?nèi)醯?/p>

主要表現(xiàn)為：呼吸頻率、呼吸作功、通氣、皮膚顏色兒童呼吸困難的診斷思路第3頁引發(fā)呼吸困難病因呼吸系統(tǒng)以外疾患引發(fā)呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾患引發(fā)呼吸困難兒童呼吸困難的診斷思路第4頁顱內(nèi)病變心臟疾病中毒代謝紊亂呼吸節(jié)律改變肺部體征其它輔助體查

深入確定呼吸困難病因兒童呼吸困難的診斷思路第5頁氣促通常是嬰兒呼吸困難首要表現(xiàn)氣促不伴有其它呼吸困難體征時→維持正常PH，可造成過分通氣通常由非肺部疾病引發(fā)

比如：休克代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、有些先天性心臟異常、先天性代謝異常、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功效不全

兒童呼吸困難的診斷思路第6頁呼吸系統(tǒng)疾患可由呼吸道本身各種性質(zhì)、多部位病變所致兒童呼吸困難的診斷思路第7頁

呼吸系統(tǒng)疾患引發(fā)呼吸困難定性吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難定位上氣道病變下氣道病變依據(jù)伴隨癥狀起病緩急輔助檢驗詳細(xì)病因診療兒童呼吸困難的診斷思路第8頁兒童呼吸困難的診斷思路第9頁吸氣性呼吸困難特點是吸氣顯著困難，高度狹窄時呼吸肌極度擔(dān)心，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時顯著下陷(稱為三凹征)，常伴有頻繁干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴音。兒童呼吸困難的診斷思路第10頁吸氣性呼吸困難見于各種原因引發(fā)喉、氣管、大支氣管狹窄與梗阻：①喉部疾患，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌、聲門下異物等;②氣管疾病：如支氣管腫瘤、氣管異物、先天性氣道狹窄或氣管受壓(甲狀腺腫大、咽后壁膿腫、淋巴結(jié)腫大或主動脈瘤壓迫、其它大血管病變壓迫)等。兒童呼吸困難的診斷思路第11頁呼氣性呼吸困難特點呼氣費勁，呼氣時間顯著延長而遲緩，常伴有呼氣期哮鳴音

下氣道（胸內(nèi)氣道）阻塞體征兒童呼吸困難的診斷思路第12頁呼氣性呼吸困難見于各種原因引發(fā)支氣管或細(xì)支氣管水平病變：①支氣管炎②哮喘③肺水腫④下呼吸道異物兒童呼吸困難的診斷思路第13頁呼吸困難臨床識別優(yōu)先考慮問題首先了解氣道情況判斷缺氧類型通氣性缺氧彌散性缺氧兒童呼吸困難的診斷思路第14頁其次要判斷呼吸困難程度過分呼吸做功代償性呼吸功效不全潛在呼吸功效衰竭失代償性呼吸功效衰竭

兒童呼吸困難的診斷思路第15頁依據(jù)呼吸頻率呼吸做功通氣皮膚顏色兒童呼吸困難的診斷思路第16頁輔助檢驗血常規(guī)血氣分析X線胸部CT纖維支氣管鏡兒童呼吸困難的診斷思路第17頁明確診療兒童呼吸困難的診斷思路第18頁病例一患兒女，10月，因發(fā)燒、精神萎靡11天、咳嗽9天、氣促、聲嘶7天入院兒童呼吸困難的診斷思路第19頁患兒11天前進(jìn)食排骨湯后嘔吐1次胃內(nèi)容物，疑有骨頭嗆入，無發(fā)燒、咳嗽，給予“化骨水”口服。下午遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，測體溫39.5℃，給予肌注退熱處理體溫降至正常。9天前出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，仍有發(fā)燒，伴有輕微咳嗽，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)院輸液治療共2天（詳細(xì)不詳），無顯著好轉(zhuǎn)，仍精神萎靡，口水較多，并出現(xiàn)氣促、聲嘶。兒童呼吸困難的診斷思路第20頁轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，考慮“重癥肺炎”，給予抗感染治療4天（詳細(xì)不詳），病情無好轉(zhuǎn)，仍有氣促、聲嘶，呼吸困難顯著，凌晨6點轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，考慮喉頭水腫，給予“泰能”抗感染、nCPAP輔助通氣，早晨9:30改氣管插管，給予有創(chuàng)呼吸支持治療。為求深入治療，轉(zhuǎn)入我院，起病以來患兒精神反應(yīng)差，食差佳，睡眠可，大便正常，小便量可。兒童呼吸困難的診斷思路第21頁

兒童呼吸困難的診斷思路第22頁轉(zhuǎn)入我科診療考慮氣管、食道異物并咽后壁膿腫、喉梗阻，急請耳鼻喉會診決定行支氣管鏡檢驗拍背吸痰時發(fā)覺患兒口腔中有一不規(guī)則豬骨頭，氣管內(nèi)仍可見大量膿性痰液咳出兒童呼吸困難的診斷思路第23頁在全麻+氣管插管下行支氣管鏡檢+食管鏡檢術(shù)，術(shù)中見下咽后壁大范圍膿腔，已破潰，抽吸出約40ml粘膿，并抽吸出豬肉樣異物，檢驗氣管、支氣管、食管均未見外源性異物術(shù)后診療：1、喉咽部異物2、下咽部膿腫3、支氣管肺炎兒童呼吸困難的診斷思路第24頁術(shù)后第一天復(fù)查兒童呼吸困難的診斷思路第25頁氣道膿腔兒童呼吸困難的診斷思路第26頁病例二患兒，女，1歲10月，因發(fā)燒、咳嗽7天,喉鳴3天入院。兒童呼吸困難的診斷思路第27頁患兒7天前起發(fā)燒，體溫波動于38.5℃左右，無顯著規(guī)律，無盜汗及納差，偶有咳嗽，起初無喘息等，遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予“退熱”治療（詳細(xì)不詳），患兒仍有重復(fù)發(fā)燒，無寒戰(zhàn)、抽搐，近3日以來咳嗽加重，并出現(xiàn)喉鳴現(xiàn)象，于昨日至市中心醫(yī)院就診，考慮為“急性喉炎”，抽血檢驗時出現(xiàn)“窒息”現(xiàn)象，予對癥處理后緩解，現(xiàn)為深入治療來我院，門診收治入住普通病房，患兒病來，無嘔吐，精神食納欠佳，大小便尚可。兒童呼吸困難的診斷思路第28頁患兒在普通病房給予抗感染及霧化治療，于凌晨5時40分患兒出現(xiàn)顯著吸氣性呼吸困難，吸氣費勁，吸氣相及呼氣相均聞及哮鳴音，口唇發(fā)紺，心率200次/分，律齊，緊急予加大吸氧流量、霧化吸入、地塞米松4mg靜注，急診轉(zhuǎn)入我科，考慮患兒合并Ⅳ喉梗阻，馬上給予氣管插管輔助呼吸以保持呼吸道通暢兒童呼吸困難的診斷思路第29頁診療？兒童呼吸困難的診斷思路第30頁兒童呼吸困難的診斷思路第31頁兒童呼吸困難的診斷思路第32頁病例三患兒，男，2月，因呼吸暫停、顏面青紫2天入院患兒2天前無顯著誘因下出現(xiàn)呼吸暫停，連續(xù)約1分鐘，出現(xiàn)顏面青紫，喚醒后恢復(fù)自主呼吸。就診于當(dāng)?shù)厥幸蝗嗣襻t(yī)院，就診過程中再次出現(xiàn)呼吸暫停，顏面青紫，給予緊急搶救，并收住院治療，給予“頭孢哌酮鈉舒巴坦、阿奇霉素”抗感染治療，昨日凌晨給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，多巴胺改進(jìn)循環(huán)，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，氨溴索化痰等對癥處理，今日家眷要求轉(zhuǎn)我院深入治療。要求住院收入我科。兒童呼吸困難的診斷思路第33頁患兒轉(zhuǎn)入我科時已行氣管插管，診療為重癥肺炎并呼吸功效衰竭，不過入院后查胸片提醒：

兩肺紋理增粗、含糊，兩肺野未見斑片狀影。兩肺門未見顯著結(jié)節(jié)狀陰影。氣管、縱隔居中。心影大小、形態(tài)未見異常。兩側(cè)膈肌光滑，兩肋膈角銳利。與臨床不相符合，引發(fā)呼吸困難原因是顱內(nèi)病變？還是……兒童呼吸困難的診斷思路第34頁這時————患兒咳嗽反射正常，自主呼吸正常（插管僅給予鼻導(dǎo)管給氧，無呼吸困難及發(fā)紺）

顱內(nèi)病變及嚴(yán)重肺部病變可能嗎？查血氣分析：PH7.34、PCO264mmHg、PO257mmHg(FiO20.30)、HCO3-34.5mmol/L、BE8.7mmol/L、lac0.3mmol/l，HCT22%，Hb77g/l提醒存在通氣功效障礙兒童呼吸困難的診斷思路第35頁給予更換氣管導(dǎo)管患兒取仰臥位，使用內(nèi)徑3.5mm氣管導(dǎo)管經(jīng)右鼻孔送至咽部，左手執(zhí)喉鏡經(jīng)右側(cè)鼻孔入口暴露聲門，待聲門張開時用氣管插管鉗將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，深度距鼻端11.5cm，此時導(dǎo)管再進(jìn)入氣管內(nèi)有困難，再插入到12cm處，導(dǎo)管前端有阻力，考慮聲門下氣管有異常兒童呼吸困難的診斷思路第36頁氣管中段約平T1椎體水平局部顯示狹窄，走形稍扭曲，考慮氣管發(fā)育異常，請結(jié)合臨床。兒童呼吸困難的診斷思路第37頁驚險一幕患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)突然出現(xiàn)大量鮮紅色血性液體，口唇發(fā)紺，SPO250%，馬上予氣管內(nèi)吸血，0.1%腎上腺素0.3mg氣管內(nèi)滴入，靜脈注射蛇毒血凝酶及靜脈補充維生素K1、酚磺乙胺止血，將呼吸機參數(shù)PEEP上調(diào)至7cmH2O壓迫止血，Hb從80g/l下降至60g/l，出現(xiàn)失血性休克臨床表現(xiàn)兒童呼吸困難的診斷思路第38頁馬上給予輸同型濃縮紅細(xì)胞0.4IU血常規(guī)、DIC、凝血全套檢驗排除DIC、血小板、凝血功效障礙造成大出血考慮為呼吸道本身引發(fā)出血

氣管內(nèi)冒出血液為鮮紅色，經(jīng)過局部止血及后期患兒病情轉(zhuǎn)歸、復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示患兒氣管仍有狹窄，但未見顯著扭曲現(xiàn)象出血部位為氣管狹窄處因為氣管導(dǎo)管長久刺激引發(fā)血管損傷而造成出血兒童呼吸困難的診斷思路第39頁兒童呼吸困難的診斷思路第40頁病例四患兒，女，6月，因喉間痰鳴、發(fā)燒2天入院患兒于2天前早晨開始出現(xiàn)喉間痰鳴，無咳嗽，未予處理，至昨日下午喉間痰鳴加重，伴氣促、喘息，呈點頭樣呼吸，在家測體溫38℃（肛溫），給予“布洛芬”口服，昨晚8時左右送至“當(dāng)?shù)乜h婦幼保健院”兒科住院治療，測體溫37.8℃，診療“支氣管肺炎、喉軟骨發(fā)育不全”，給予抗炎、解痙平喘、吸氧、吸痰等處理（詳細(xì)用藥不詳），治療后喘息減輕，呼吸減緩，至今日家眷要求出院以后我院繼續(xù)治療。起病后患兒精神差，食納尚可，大小便可。兒童呼吸困難的診斷思路第41頁入院后體查：T37.8℃肛溫、P162次/分、R62次/分、BP85/58mmHg、WT6.8Kg危重面容，表情自如，自主體位，神志清楚，呼吸急促，見顯著吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，聞及大量中細(xì)濕羅音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動點左側(cè)第四肋間鎖骨中線處,心尖搏動正常,無心包摩擦感。心率162次/分、心律齊、心音有力、無心臟雜音、無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟觸及，肋下3cm，脾臟未觸及。兒童呼吸困難的診斷思路第42頁既往患兒有過類似病史，診療支氣管肺炎（喘息性）、喉軟骨發(fā)育不良，曾住院2次，予氨茶堿等藥品解痙治療有效兒童呼吸困難的診斷思路第43頁患兒當(dāng)前呼吸困難顯著，呼吸頻率60-70次/分，吸氣性三凹征顯著，可見癥狀性漏斗胸，心率波動在200~220次/分，有氣管插管指征機械通氣指征。患兒取仰臥位，使用內(nèi)徑3.5mm氣管導(dǎo)管經(jīng)口送至咽部，左手執(zhí)喉鏡經(jīng)右鼻孔入口暴露聲門，待聲門張開時用氣管插管鉗將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，距鼻端12cm兒童呼吸困難的診斷思路第44頁患兒當(dāng)前在呼吸機輔助通氣下,仍有呼吸困難,馬上給予吸痰,氣管內(nèi)吸出黃稠膿痰,重復(fù)幾次吸痰后,無痰吸出,但患兒仍有呼吸困難。馬上拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管前段未見有痰栓，經(jīng)口用鐵芯引導(dǎo)，導(dǎo)管送至距口齒11cm處，送入阻力大，無法再送入。兒童呼吸困難的診斷思路第45頁患兒予床旁行纖維支氣管鏡檢驗，纖維鏡從患兒左側(cè)鼻腔進(jìn)入，見氣管導(dǎo)管，充分暴露會厭，將氣管導(dǎo)管拔出，纖維支氣管鏡經(jīng)過聲門順利，外徑2.8mm鏡身順利經(jīng)過氣管開口，向主氣管遠(yuǎn)端進(jìn)入有阻力，見主氣管呈漏斗型，在隆突前方可見一突起物遮擋管徑3/4，鏡身無法經(jīng)過，無法暴露隆突，馬上退鏡。兒童呼吸困難的診斷思路第46頁？兒童呼吸困難的診斷思路第47頁行胸部三維CT+增強掃描兒童呼吸困難的診斷思路第48頁胸1椎體水平以下氣管顯著變窄（長約4.3cm），氣管下段近氣管分叉處顯示最窄（管徑約0.23cm），左右主支氣管與氣管中線夾角均增大，余左右主支氣管及段葉支氣管未見顯著狹窄。雙肺下葉可見斑片狀高密度影，以右肺稍顯著，余肺野紋理增粗、含糊，未見顯著滲出影。增強掃描示主動脈弓呈前后走行，降主動脈位于胸椎右前方，左側(cè)鎖骨下動脈自降主動脈上段發(fā)出，肺動脈干及左肺動脈部分包繞氣管下段，左側(cè)頭臂靜脈直接引流至左心房。食道可見積氣擴(kuò)張，兩側(cè)肺門區(qū)及縱隔未見顯著增大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔內(nèi)無積液、積氣影。兒童呼吸困難的診斷思路第49頁心臟彩超提醒：冠狀靜脈竇增寬伴永存左上腔。主動脈弓稍右旋。兒童呼吸困難的診斷思路第50頁家眷放棄后死亡尸體解剖：主動脈弓上三分枝發(fā)育異常，自右向左分別為左鎖骨下動脈、左頸總動脈、右頭臂干，且右頭臂干較正常顯著較小。肺動脈可見發(fā)出一條分枝橫向與胸主動脈相連，形成環(huán)形結(jié)構(gòu)，包繞氣管及食管。剪開氣管，未見顯著器質(zhì)性狹窄（考慮為畸形血管壓迫致氣管狹窄）。兒童呼吸困難的診斷思路第51頁病例五患兒，女，3月，因咳嗽1月余，加重伴喘息5天入院兒童呼吸困難的診斷思路第52頁患兒于1月余前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，2-3聲/次，無喘息，無發(fā)燒，家長即帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服藥（詳細(xì)不詳）患兒咳嗽未見顯著好轉(zhuǎn)，次日，家長又帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈輸液治療3天（詳細(xì)不詳），患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，5天前，患兒咳嗽較前加重，7-8聲/次，可聞及喉中痰響，伴喘息，活動后顯著，無發(fā)燒，家長帶患兒至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，診療為重癥肺炎并呼吸功效不全、心力衰竭，住院治療2天（詳細(xì)不詳），患兒癥狀未見顯著好轉(zhuǎn)，為求深入治療，轉(zhuǎn)至我院我科繼續(xù)治療。起病來，患兒精神、食欲欠佳，大小便可。兒童呼吸困難的診斷思路第53頁入院后相關(guān)檢驗電解質(zhì)：鉀3.1mmol/L；鈣1.90mmol/L；余均正常。肝功效：總膽紅素19.6umol/L；直接膽紅素7.7umol/L；間接膽紅素11.90；腎功效：；尿素氮5.17mmol/L；肌酐38.7umol/L葡萄糖11.08mmol/l；心肌酶：乳酸脫氫酶542IU/L；肌酸激酶181U/L；肌酸激酶同工酶39IU/L；肌紅蛋白129.67ng/ml；羥丁酸脫氫酶192IU/L；降鈣素原<0.05ng/ml；N-末端腦鈉素原>25000pg/ml；兒童呼吸困難的診斷思路第54頁胸片結(jié)果：兩肺紋理增粗、含糊，兩肺中內(nèi)帶可見較多斑片狀影，兩肺門未見顯著結(jié)節(jié)狀陰影。氣管、縱隔居中。心影增大，心胸比約0.71，心緣飽滿。兩側(cè)膈肌光滑，兩肋膈角銳利。兒童呼吸困難的診斷思路第55頁入院后治療入院后給予nCPAP輔助通氣，呼吸機輔助通氣頭孢他啶抗感染氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德霧化平喘呋塞米、螺內(nèi)酯減輕心臟負(fù)荷、西地蘭強心兒童呼吸困難的診斷思路第56頁患兒在呼吸機輔助呼吸下仍有顯著呼吸困難，口唇發(fā)紺顯著，血氧飽和度測下降，逐步將呼吸機氧濃度上調(diào)至100%，體查：心率170次/分，呼吸50次/分,神志清楚，精神反應(yīng)差,口唇發(fā)紺顯著，呼吸急促，可見呼吸性三凹征，雙肺呼吸音對稱，雙肺可聞及細(xì)濕羅音，心率170次/分，心律齊，心音低鈍，肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及柔和連續(xù)性雜音，肝臟右肋3.5cm可捫及，脾臟未觸及,肢端涼，CRT3S。兒童呼吸困難的診斷思路第57頁患兒于18：18心電監(jiān)護(hù)心電圖提醒室顫，馬上給予查心電圖考慮室顫，馬上給予利多卡因5mg靜推糾正心律失常，心律恢復(fù)竇性，為125次/分，于18:30率逐步下降至50次/分，馬上心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓，使用腎上腺素、碳酸氫鈉靜注，無效，搶救30分鐘患兒自主心率未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大，心電圖顯示為一直線