肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離專家講座

肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第1頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第2頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第3頁肱骨干骨折肱骨外科頸以下至肱骨外髁上２cm為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折輕易合并橈神經(jīng)損傷。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第4頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第5頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第6頁病因依據(jù)骨折原因與類型可分為：

（1）直接暴力

常見于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。

（2）間接暴力

多見于中下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。

（3）旋轉(zhuǎn)暴力

新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，造成投擲扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第7頁上1/3中下1/3肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第8頁臨床表現(xiàn)受傷后上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下淤斑，上肢活動障礙。若合并橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。上1/3骨折近端因胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉向內(nèi)移位，遠(yuǎn)端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向外側(cè)移位；而中1/3處骨折近端因三角肌等牽拉向外移位，遠(yuǎn)端因肱二、三頭肌牽拉向上移位。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第9頁檢驗(yàn)方法1、查體可發(fā)覺假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失；2、X線攝片可確定骨折類型、移位方向。3、肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第10頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第11頁對癥處理（1）手法復(fù)位小夾板固定

肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，依據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。長管型石膏也可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離。小夾板固定時，上1/3者近端前、內(nèi)側(cè)放一長方形固定墊，遠(yuǎn)端后、外側(cè)放一長方形固定墊。下1/3者相反。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第12頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第13頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第14頁2）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位顯著，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)尤其小心。手術(shù)探查神經(jīng)時，同時作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第15頁（3）開放骨折

傷勢輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時復(fù)位固定骨折。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第16頁（4）陳舊性肱骨干骨折不愈合

肱骨干骨折不論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用極少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過分造成延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常見。治療肱骨干骨折時，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)覺及時處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進(jìn)愈合。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第17頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第18頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第19頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第20頁肱骨髁上骨折為肘部最常見骨折，也是兒童最常見骨折，髁上位置很薄，是應(yīng)力上弱點(diǎn)，易骨折，橈神經(jīng)深支經(jīng)過肘外側(cè)外髁部，尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方，骨折時易損傷，肘部血管豐富，愈合率高。多見于３-１２歲兒童，尤其是５-８歲。男多于女。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第21頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第22頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第23頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第24頁解剖結(jié)構(gòu)１、攜帶角：上肢旋后位，上臂與前臂縱軸所成角度，約為１０-１５度。２、前傾角：肱骨內(nèi)外髁稍前屈，與肱骨縱軸所成角，約為３０-５０度。３、肘后三角：指肱骨內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系，伸肘時成一直線，屈肘時成等腰三角形。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第25頁病因可由直接暴力或間接暴力引發(fā)。其中，間接暴力較多見。肘關(guān)節(jié)伸直跌倒引發(fā)為伸直型，肘關(guān)節(jié)屈曲跌倒引發(fā)為屈曲型。伸直型多見，約為９０%以上。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第26頁伸直型跌倒時，手掌著地骨折近端向前、遠(yuǎn)端向后移位，可損傷正中神經(jīng)和肱動脈，發(fā)生筋膜間隔綜合癥，深入發(fā)生前臂屈肌群缺血壞死，纖化后形成缺血性肌攣縮。遠(yuǎn)端側(cè)方移位易造成近段內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜剝離，使外側(cè)或內(nèi)側(cè)骨膜牽張收緊，造成尺偏或橈偏畸形?？赡艹霈F(xiàn)肘外翻或肘內(nèi)翻畸形愈合，內(nèi)翻多見。前傾角和攜帶角都發(fā)生改變。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第27頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第28頁屈曲型跌倒時，肘關(guān)節(jié)屈曲位，暴力經(jīng)過鷹嘴把肱骨髁由后方推向前方，骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠(yuǎn)端由前向上移位，骨折處向后成角畸形，也可發(fā)生尺偏形或橈偏形。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第29頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第30頁臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙，移位后，前傾角和攜帶角發(fā)生改變，肘三角不變，伸直型處半伸位，表現(xiàn)為靴形，屈曲型表現(xiàn)為半圓形，橈動脈損傷者可引發(fā)筋膜間隔綜合癥及缺血性肌攣縮。X線顯示骨折類型和移位情況。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第31頁處理無移位者屈肘９０度位用頸腕吊帶或用直角托板加肘部８字固定２-３周。有移位者先復(fù)位再固定，腫脹嚴(yán)重者先牽引再復(fù)位，肘關(guān)節(jié)４５-９０度位進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引，重量１-２KG，３-７天后再復(fù)位，開放骨折先清創(chuàng)。神經(jīng)損傷者３月內(nèi)可恢復(fù)，斷裂者早期手術(shù)。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第32頁復(fù)位維持縱向牽引下，術(shù)者先以兩手相扣對擠法，糾正骨折之側(cè)方移位，然后糾正前后移位。伸直型者，術(shù)者用兩拇指按壓遠(yuǎn)端向前，扳提近端向后。同時，下助手在牽引基礎(chǔ)上，漸漸將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。屈曲型者，整復(fù)法與伸直型相反，即用兩拇指按壓遠(yuǎn)折端向后，余指扳近折端向前，術(shù)者用力整復(fù)同時，下助手將患肘漸漸拉直180。，即可復(fù)位。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第33頁肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第34頁固定伸直型固定肘關(guān)節(jié)屈曲９０-１１０度位左右３周，夾板上達(dá)三角肌，下達(dá)肘橫紋和鷹嘴，為超關(guān)節(jié)夾板，鷹嘴后方加一梯形墊，遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加一塔形墊。屈曲型前后墊放置與伸直型相反，固定于肘關(guān)節(jié)４０-６０度２周，再將屈關(guān)節(jié)屈曲９０度位固定１-２周。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第35頁功效鍛煉和藥品治療早期可握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)，解除固定后，主動做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。早期活血祛瘀、消腫止痛。中期和營生新，接骨續(xù)損后期補(bǔ)氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第36頁肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折在骨科臨床中較為常見，其屬關(guān)節(jié)部位骨折，若處理不妥常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功效障礙。小兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺含有特殊解剖生理特點(diǎn)，在肘關(guān)節(jié)外傷時可發(fā)生骨骺損傷，如對其損傷機(jī)理和X線表現(xiàn)認(rèn)識不足，輕易誤診誤治?？捎芍苯颖┝蜷g接暴力引發(fā)。其中，間接暴力較多見。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離第37頁診療小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折必須熟悉小兒肘關(guān)節(jié)骨骼解剖及骨化中心出現(xiàn)年紀(jì)。肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺橈骨上端連結(jié)組成，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，為屈戌關(guān)節(jié)一個變形。肘部骨骼在成人與小兒有很大差異、兒童肘部有較多骨骺均復(fù)蓋軟骨。兒童肘部先后有6個骨骺出現(xiàn)即肱骨下端4個，尺橈骨上端各1個。肱骨下端骨骺骨化比較復(fù)雜，4個骨骺中，其肱骨小頭及滑車外半為同一骨骺，1～2歲出現(xiàn)，15～16歲與骨干愈合;滑車內(nèi)側(cè)骨骺8～12歲出現(xiàn)，15歲左右愈合;外上髁骨骺10歲左右出現(xiàn)，16～20歲愈合;內(nèi)上髁骨骺7歲左右出現(xiàn)，17歲左右愈合;尺骨鷹嘴骨骺10歲左右出現(xiàn)，16歲前后愈合;橈骨頭骨骺，6歲左右出現(xiàn)，16歲前后愈合。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端