精神醫(yī)學黃永進

精神醫(yī)學黃永進第1頁/共334頁精神醫(yī)學

第2頁/共334頁第一章緒論

第3頁/共334頁第一節(jié)概述一、精神病學（psychiatry）是醫(yī)學的一個分支學科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律以及治療和預防的一門學科。精神病學往往涉及到其他方面的問題。

精神病學的服務與研究對象已有明顯的拓寬。第4頁/共334頁二、精神障礙精神活動顯著偏離正常，以精神病性癥狀和社會功能下降和（或）本人感到精神痛苦為特征的一種情況。第5頁/共334頁第二節(jié)腦與精神活動一、腦結構與精神活動二、腦神經(jīng)化學與精神活動三、腦可塑性與精神經(jīng)活動第6頁/共334頁第三節(jié)精神障礙的病因學一、精神障礙的生物學因素影響精神健康或精神疾病的主要生物學因素大致可以分為遺傳、感染、軀體疾病、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。第7頁/共334頁二、精神障礙的心理、社會因素應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層、社會經(jīng)濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關系等均構成影響疾病的心理、社會因素。第8頁/共334頁三、小結生物學因素（內在因素）和心理社會因素（外在因素）在精神障礙發(fā)生、發(fā)展中均起著重要作用。第9頁/共334頁第四節(jié)歷史與展望古代希伯克拉底精神病學之父中世紀醫(yī)學為神學和宗教所掌握18世紀精神病被看作一種需要治療的疾病19世紀確定了精神病與腦病變的關系20世紀Engel提出了生物-心理-社會醫(yī)學式第10頁/共334頁第四節(jié)歷史與展望生物精神經(jīng)病學將有生大突破心理衛(wèi)生知識將得到普及精神疾病的康復與精神衛(wèi)生的服務重點將會有所轉移。第11頁/共334頁第二章精神障礙的癥狀學第12頁/共334頁第一節(jié)概述

異常的精神活動通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等表現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產(chǎn)生機制的科學稱為精神障礙的癥狀學，又稱精神病理學（psychopathology）。第13頁/共334頁

為了判定某一種精神活動是屬于病態(tài)或屬正常，一般應從三個方面進行分析：①橫向比較。②縱向比較。③社會功能。第14頁/共334頁在觀察精神癥狀時觀察：1、精神癥狀是否存在，2、出現(xiàn)頻度、持續(xù)時間和嚴重程度。第15頁/共334頁

每一精神癥狀均有其明確的定義，并具有以下特點：①癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制；②癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉移令其消失；③癥狀的內容與周圍客觀環(huán)境不相稱；④癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害。第16頁/共334頁第二節(jié)常見精神癥狀一、感知覺障礙（一）感覺障礙（disordersofsensation）

1.感覺過敏（hyperesthesia）是對外界一般強度的刺激感受性增高，感覺閾值降低，多見于神經(jīng)癥。第17頁/共334頁2.感覺減退（hypoesthesia）是對外界一般刺激的感受性降低，感覺閾值增高。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙。3.內感性不適（體感異常，senestopathia）是軀體內部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，多見于神經(jīng)癥。第18頁/共334頁（一）知覺障礙（disordersofperception）

1.錯覺（illusion）指對客觀事物歪曲的知覺。

2.幻覺（hallucination）指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。第19頁/共334頁

根據(jù)所涉及的感官，幻覺分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內臟性幻覺。按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺。按幻覺產(chǎn)生的條件可分為機能性幻覺、性幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺和心因性幻覺。第20頁/共334頁3.感知綜合障礙（psychosensorydisturbance）指患者對客觀事物能感知，但對某些個別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯誤的感知。（1）視物變形癥（2）空間知覺障礙（3）時間感知綜合障礙（4）非真實感第21頁/共334頁二、思維障礙思維障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括思維形式障礙和思維內容障礙。

1.思維奔逸又稱觀念飄忽，指聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內容豐富生動。多見于躁狂癥。

2.思維遲緩即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢多見于抑郁癥。第22頁/共334頁3.思維貧乏指聯(lián)想數(shù)量減少，見于精神分裂癥。4.思維散漫指思維的目的性、連慣性和邏輯性的障礙。多見于精神分裂癥。5.思維破裂指概念間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內容之間缺乏內在聯(lián)系。多見于精神分裂癥。6.病理性贅述思維活動停滯不前，迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過多，見于癲癇。第23頁/共334頁7.思維中斷又稱思維阻滯?；颊咴跓o意識障礙又無外界干擾等原因的情況下，思維過程突然出現(xiàn)中斷。8.思維插入和強制性思維，思維插入指患者感到有某種思想不是屬于自己的，不受他的意志所支配，是別人強行塞入其腦中。若患者體驗到強制性發(fā)涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想，稱為強制性思維。第24頁/共334頁9.思維化聲，患者思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人均能聽到。10.象征性思維，以無關的具體概念代替某一抽象概念。11.語詞新作，指概念的融合、濃縮以及無關概念的拼湊。第25頁/共334頁12.邏輯倒錯性思維，主要特點為推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。13.強迫觀念（obsessiveidea）或稱強迫性思維，指在患者腦中反復出現(xiàn)的某一概念或相同內容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫?？善刃曰貞洝娖刃愿F思竭慮、強迫性對立思維、可迫性懷疑。第26頁/共334頁（二）思維內容障礙妄想（delusion）是一種病理性的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷，有以下特征：①信念的內容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎，但口才堅信不移；②妄想內容均涉及患者本人，總是與個人利害有關；③妄想具有個人獨特性；④妄想內容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。第27頁/共334頁

妄想按其起源可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。按照妄想的結構可將其分系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。第28頁/共334頁

臨床上通常按妄想的主要內容歸類，常見有：（1）被害妄想：患者堅信他被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。（2）關系妄想：患者將環(huán)境中與他無關的事物都認為是與他有關。（3）物理影響妄想：又稱被控制感?；颊哂X得自已的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制。第29頁/共334頁（4）夸大妄想：患者認為自己有非凡的才智、至高無上的權利和地位、大量的財富和發(fā)明創(chuàng)造。（5）罪惡妄想：又稱自罪妄想。患者毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴重錯誤或不可寬恕的罪惡。（6）疑病妄想：患者毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴重軀體疾病或不治之癥。第30頁/共334頁（7）鐘情妄想：患者堅信自己被異性所鐘情，而不是指患者本人的單相思現(xiàn)象。（8）嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己不忠實，另有所愛。（9）被洞悉感（experienceofbeingrevealed）:又稱內心被揭露?；颊哒J為其內心所想的事，未經(jīng)語言文字表達就被別人知道了。第31頁/共334頁（三）超價觀念超價觀念（overvaluedidea）是在意識中占主導地位的錯誤觀念，有事實的根據(jù)。第32頁/共334頁三、注意障礙

1.注意增強（hyperosexia）為主動注意的增強。

2.注意轉移，主動注意不能持久。第33頁/共334頁四、記憶障礙

1.記憶增強

2.記憶減退

3.遺忘（amnesia）指部分或全部地不能回憶以往的經(jīng)歷。

4.錯構是記憶的錯誤，并堅不移。

5.虛構是指由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填補記憶缺損。第34頁/共334頁五、智能障礙

1.精神發(fā)育遲滯，發(fā)育成熟以前大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段。

2.癡呆（dementia）是一種綜合征，是后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損，但沒有意識障礙。根據(jù)大腦病理變化的性質和所涉及范圍的不同，可分為全面性癡呆及部分性癡呆。第35頁/共334頁假性癡呆：（1）剛塞綜合征（2）童樣癡呆（3）抑郁性假性癡呆第36頁/共334頁六、定向力定向力（orientation）指一個人對時間、地點及人物，以及對自己本身狀態(tài)的認識能力。自我定向包括對自己姓名、性別、年齡及職業(yè)等狀況的認識。第37頁/共334頁七、情感障礙（一）情感性質的改變

1.情感高漲（elation）情感活動明顯增高，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。第38頁/共334頁2.情感低落（depression）患者表情憂愁、唉聲嘆氣、心境苦悶，覺得自己前途灰暗。3.焦慮（anxiety）是指在缺乏相應的客觀因素情況下，患者表現(xiàn)為顧慮重重、緊張恐懼，以致搓手頓足，似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。4.恐懼過分和不合理地懼怕外界客體或處境。第39頁/共334頁（二）情感穩(wěn)定性的改變

1.情感不穩(wěn)表現(xiàn)為情感反應（喜、怒、哀、愁等）極易變化，從一個極端波動至另一極端，顯得喜怒無常，變幻莫測。

2.情感淡漠（apathy）指對界刺激缺乏相應的情感反應，即使對自身有密切利害關系的事情也如此。

3.易激惹性（irritability）表現(xiàn)為極易因小事而引起較強烈的情感反應。第40頁/共334頁（三）情感協(xié)調性的改變

1.情感倒錯（parathymia）指情感表現(xiàn)與其內心體驗或處境不相協(xié)調。

2.情感幼稚指成人的情感反應如同小孩。第41頁/共334頁八、意志障礙

1.意志增強（hyperbulia）指意志活動增多。

2.意志減弱（hypobulia）指意志活動減少。

3.意志缺乏（abulia）指意志活動缺乏第42頁/共334頁九、動作與行為障礙（一）精神經(jīng)運動性興奮

1.協(xié)調性精神運動性興奮：動作和行為的增加與思維、情感活動協(xié)調一致。

2.不協(xié)調性精神運動興奮：主要是指患者的言語動作增多與思維及情感不相協(xié)調第43頁/共334頁（二）精神運動性抑制

1.木僵（stupor）：指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定姿勢。

2.蠟樣屈曲：在木僵基礎上出現(xiàn)，患者的肢體作人擺布。第44頁/共334頁3.緘默癥（mutism）：患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意。4.違拗癥（negativism）：患者對于要求他做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。主動違拗，被動違拗。第45頁/共334頁（三）刻板動作指患者機械刻板地反復重復單一單調的動作。（四）模仿動作指患者無目的地模仿別人的動作。（五）作態(tài)指患者做出古怪、愚蠢、幼稚的動作、姿勢、步態(tài)與表情。第46頁/共334頁十、意識障礙

1.嗜睡

2.意識混濁

3.昏睡

4.昏迷

5.朦朧狀態(tài)指患者的意識范圍縮窄，同時伴有意識清晰度的降低。

6.譫妄狀態(tài)在意識清晰度降低的同時，出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺，以幻視多見。

7.夢樣狀態(tài)指在意識清晰度降低的同時伴有夢樣體驗。第47頁/共334頁十一、自知力自知力（insight）又稱領悟力或內省力，是指患者對自己精神經(jīng)疾病的認識和判斷能力。神精癥患者有自知力，重性精神病患者一般均有不同程度的自知力缺失。第48頁/共334頁第三章精神障礙的檢查

和診斷第49頁/共334頁第一節(jié)精神檢查中的

一般原則一、面談檢查的步驟（一）開始

1.不受干擾的環(huán)境

2.自我介紹與稱謂第50頁/共334頁（二）深入

1.以開放性交談為主

2.主導談話

3.非言語性交流（三）結束二、面談檢查的技巧第51頁/共334頁第三節(jié)精神狀況檢查一、精神狀況檢查的內容（一）外表與行為

1.外表

2.面部表情

3.活動

4.社交性行為

5.日常生活能力第52頁/共334頁（二）言談與思維

1.言談的速度和量

2.言談的形式與邏輯

3.言談內容（三）情緒狀態(tài)客觀表現(xiàn)，主觀體驗（四）感知第53頁/共334頁（五）認知功能

1.定向力

2.注意力

3.意識狀態(tài)

4.記憶

5.智能（六）自知力二、特殊情況下的精神狀況檢查第54頁/共334頁第四章精神障礙的分類與診斷標準第55頁/共334頁第一節(jié)基本概念一、精神障礙的分類疾病分類學的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關系，劃分為病類、病種和病型，并歸成系統(tǒng)。分類的意義在于：彼此間相互交流、合理的治療與預防和預測疾病的轉歸。第56頁/共334頁二、精神障礙分類的基軸目前分類的基軸主要依據(jù)癥狀表現(xiàn)。三、精神障礙的診斷標準造成診斷不一致的原因可以歸納為五方面：

1.病人自身的差異（由于病人在不時間出現(xiàn)不同的病情）2.機會差異（病人在不同時間處于同一疾病不同階段）3.信息差異（醫(yī)生搜集病人資料的方式和側重點不一樣）4.觀察差異（醫(yī)生對存在的某一現(xiàn)象觀察和判斷不一致）5.標準差異。第57頁/共334頁

診斷標準包括內涵標準和排除標準兩個主要部分。內涵標準又包括癥狀學指標、病情嚴重程度指標、功能損害指標、病期指標、特定亞型指征、病因學指標等，癥狀學指標為最基本的。第58頁/共334頁第二節(jié)常用的精神障礙分類系統(tǒng)一、國際精神障礙分類系統(tǒng)二、美國精神障礙分類系統(tǒng)三、中國精神障礙分類系統(tǒng)第59頁/共334頁中國精神障礙分類系統(tǒng)《CCMD-3》分類0器質性精神障礙1精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙2精神分裂癥(分裂癥）和其他精神病性障礙3心境障礙(情感性精神障礙)4癔癥、應激相關障礙、神經(jīng)癥5心理因素相關生理障礙6人格障礙、習慣和沖動控制障礙、性心理障礙7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況第60頁/共334頁第五章腦器質性精神障礙第61頁/共334頁第一節(jié)概述一、基本概念腦器質性精神障礙是指由腦部病理或病理生理學改變所致的一類精神障礙第62頁/共334頁診斷腦器質性精神障礙可根據(jù)下列情況：1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；2.腦病變和精神經(jīng)癥狀發(fā)作有時間上的關系3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應的變化；4.精神經(jīng)癥狀不是由其他病因引起（如明顯的家族遺傳史或應激等誘發(fā)因素）。第63頁/共334頁二、常見綜合征（一）譫妄譫妄（delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤意意識障礙為主要特征。譫妄的特征包括：意識障礙，神志恍惚，注意力不能集中，以及對周圍環(huán)境與事物的清晰度降低等。感知障礙情緒波動。治療對于譫妄的治主要包括病因治療、支持治療和癥療。第64頁/共334頁（二）癡呆慢性腦綜合征臨床表現(xiàn)癡呆發(fā)生多緩慢隱匿。記憶減退是常見癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)人格改變。治療首先應及早治療可治療的病因；治療的原則是提高患者的生活質量，減輕患者的家庭帶來的負擔?？咕癫∷幬铮挂钟羲帯５?5頁/共334頁（三）遺忘綜合征遺忘綜合征（amnesticsyndrome）又稱柯薩可夫綜合征（Korsakov`ssyndrome），是由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識障礙，智能相對完好。遺忘障礙的主要臨床表現(xiàn)是嚴重的記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力和即刻回憶正常。第66頁/共334頁阿爾采末病病例摘要高某，男，63歲，已婚，漢族，農(nóng)民，高小文化，1964年5月因漸進性癡呆4年入院。家族中父母兩系三帶無精神神經(jīng)病史，排行第二，幼年生長發(fā)育良好，10歲讀私塾一年，后隨父做小買賣，否認冶游史?；颊?-3歲時常有哭泣迸氣發(fā)作，但無抽搐昏迷表現(xiàn)。49

歲時常訴頭暈眼花，坐下或臥下即好轉。第67頁/共334頁近4-5年夏季常有3-5天惡心嘔吐腹瀉便稀，重時有“不省人事”表現(xiàn)，喝點水即好栓。平素少語寡言，愛生悶氣，易傷感哭泣，很少與人交往，生活儉樸，勞動積極，49歲時被評為勞動模范，無特殊愛好。4年前（59歲）家人發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常丟三拉四，東西放下即忘，夜間不眠，有時說耳旁似偶人唱歌，但聽不清內容。3年來忘事更嚴重，下田種地常將鋤頭忘在田里，外出趕集常將所購物品忘在別人攤手上。以后去自留地干活，竟找不到地方，出門常迷路，回不了家近2年來開始忘記原很熟練的編筐扎掃帚手藝，第68頁/共334頁育地瓜苗技術也遺忘了，一次見其家?guī)鶑妰A斜欲倒，患者不在傾斜下面加撐反而到上面去撐，患者嫌家人說他笨，常擦拭其獎狀鏡框，向人講述如何當上勞動模范。一年來病情日益加重，女兒來看他也不認識，指著他自己時外出老沿墻根向右拐彎，見到地上的廢物如半截筷子、鐵條、廢紙等等均裝入衣袋中。經(jīng)常上完廁所找不到回房之路。在家反復地無目的地東摸摸西摸摸。不會穿衣，常將雙手插如一個袖子子中，或將衣服穿反，或將內衣鈕扣與外衣鈕扣扣在一起。家人給他糾正，他反而生氣。第69頁/共334頁不知主動進食，或光吃飯，或光吃菜，有時飯吃完了不知去盛，在空碗中用筷子繼續(xù)扒拉著。有時碗從手中掉落與地也不知道；常呆坐呆立呆立呆望，不言不語。從不主動與人交談，待人冷淡，不過問家務事，不關心家里人。入院前三天無目的外出走失，被家人找回送入醫(yī)院。發(fā)病以來，無易怒或欣快表現(xiàn)，亦無大小便失禁，無持續(xù)、刻板、重復語言，無傷人毀物行為。第70頁/共334頁體查：白發(fā)蒼蒼，拄杖緩慢而行，皮膚松弛，未見阿一羅氏瞳孔，牙齒有脫落及齲齒，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，血壓124/70mmHg,心率68次/分，律齊、心前區(qū)可聞Ⅱ—Ⅲ級收縮期雜音，雙肺呼吸音清，肝脾未及，四肢脊柱無畸形，雙下肢有凹陷性水腫，以下段為甚。12對顱神經(jīng)檢查視力雙側均差，1米遠處物品看不清，眼底為近視豹紋狀眼底，雙耳聽力減退，余無異常。痛溫觸覺正常，無手套樣感覺減退或缺失。生理反射對稱存在，病理反射未引出。第71頁/共334頁入院以來意識清晰，對地點人物時間向常錯誤，將工作人員說成是公社社員，將病友說成是護士，將其所在的病房說成是他的老家，分不清上下午與白天晚上。上完廁所后就找不到他的房間，并將別的病人床鋪認為是他的，硬要別人搬走。這種情況晚上尤甚，常將別人的鞋子誤認為是他的鞋子，吃了飯就忘記，追在護士身后要吃飯，或坐在飯廳桌子旁邊等開飯，有時對遙遠往事卻有驚人的記憶：能確切回憶起何時結婚，家有幾口人，愛人孩子干什么工作。一般個位數(shù)的加減乘法計算正確，但兩位數(shù)加第72頁/共334頁法常錯。一般常識保持，知1年有12個月，有春夏秋冬四季，知何時該種小麥地瓜何時收獲，知一畝地能收多少小麥。能區(qū)別幾種動物，說狗大能看家，貓小能攆老鼠，騾子力氣大能拉車驢小只會拉套子，豬矮無角可供人吃肉，牛高有角能耕地。夜間常不眠，到處摸索，常自語要出門說要上場去看管莊稼。無失用或失認癥，能認識各種物品，叫出名稱，說出用途，能熟練劃火柴用筷子進食，用鑰匙開門，用筆寫字，會洗臉穿鞋?；颊咔楦畜w驗存在，能體驗到工作人員及家人對他的關心，時常流露出第73頁/共334頁抑郁悲觀情緒，說腦子糊涂不如上吊死了好，但未見自殺行為生活被動缺乏主動性，需工作人員照料第74頁/共334頁第二節(jié)常見腦器質性精神障礙一、阿爾茨海默病阿爾茨海默?。ˋlzheimer`sdisease,AD）是一組因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。第75頁/共334頁臨床表現(xiàn)AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進行性病程，無緩解，由發(fā)病至死亡平均約8～10年,AD的臨床癥狀分為兩方面，即認知功能減退癥狀和非認知性精神癥狀。第76頁/共334頁（一）輕度近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對新近發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期。（二）中度記憶障礙日益嚴重，患者的精神和行為障礙也比較突出。（三）重度不知道自己的姓名和年齡，不認識親人。目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的診斷。第77頁/共334頁治療AD治療包括藥物治療與非藥物治療。認知功能障礙的藥物治療較多，但臨床療效均不確切。第78頁/共334頁病例摘要段某，男，56歲，已婚，高小文化，退休工人1983年10月因頭暈、忘事、錯認、發(fā)愁半年入院。家族中父母兩系三帶無精神病史，母有高血壓病，死于心肌梗塞?；颊吲判械诙?，學習成績一般，工作積極、認真、健談、樂觀、開朗，與人相處融洽。夫妻感情佳，腦梗塞第79頁/共334頁有子女六人均健康。12年來患有高血壓病，常有頭暈心悸，無腦卒中及期他疾病史。患者于半年前為二兒子婚事思慮操勞過度，出現(xiàn)失眠、惡夢多，常驚醒，頭暈加重，且好忘事，放下東西即遺忘，說話嚕唆重復。4個月前開始少語少動，時而哭泣，愁眉苦臉，總是說對不起子女，三個女兒的出嫁喜事操辦得過于簡單，至今還未能給兒子娶親，房子陳舊也無力修繕等。時常煩躁不安，曾服氟奮乃靜及三氟拉嗪治療，煩躁加重，改用阿密替林合并奮乃靜、腦益嗪及安坦治療，病情加重，坐臥不第80頁/共334頁寧，全身顫抖，夜間徹夜不眠，翻箱倒柜，問之不答，且認錯人，稱兒子為兄弟，生活不能自理，飲食及大小便需人照料，不知冷熱，三伏天身穿數(shù)套衣服，常無目的在外漫游。入院前一個月，憂愁加重，終日雙眉緊鎖，唉聲嘆氣，說他的病好不了，沒法活下去，不如死了好，曾拿刀要砍自己并碰頭、拒食。體查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：血壓160/110mmHG,體溫37.4℃，四肢肌張力呈齒輪樣增高，無病理反射，雙手細顫，眼底動脈反光增強，稍細，動靜脈交叉處未見壓跡。第81頁/共334頁

心電圖示竇性心動過速，心率110次/分，血康華氏反映陰性，尿蛋白（++）；肝功能：谷丙轉氨酶5單位，鋅濁度10單位，血膽固醇226mg%。入院時，意識清晰，少語聲細，語流緩慢，回答切題，愁容滿面，深感內疚，自覺無能以至小女兒至今仍在農(nóng)村未調回城里。自稱家境貧寒，房子破舊不堪無錢修整，大小兒子至今娶不起媳婦；拒絕吃飯、穿衣，說太窮無錢住院交不起飯錢衣錢，愿意吃家里送來的飯菜。食量不均，有時食少，有時暴食。稱日子不好過，不如死了好，夜間常在深夜1、2點鐘醒來，第82頁/共334頁不能再入睡，而在走廊上來回蟮步，勸說無效，百天則呆立呆坐少動。近記憶力明顯減退，告知的事轉眼即忘，遠記憶未見明顯障礙，但能正確回憶生活中的重大經(jīng)歷。入院后給予抗高血壓藥合并多慮平25-50mg.tid，非那根25mg.tid及高滲葡萄糖80ml.iv.q.d.等處理，2周后肢體震顫消失，肌張力恢復正常。但情緒未改善，仍有暴食現(xiàn)象。入院20天時，一度豁然開朗，言語流暢，面有笑容，對其身在醫(yī)院感到摸名其妙，詢問家人誰送自己到醫(yī)院來的？經(jīng)常陣發(fā)性意識不清，對地點人物定向不清，第83頁/共334頁對地點人物定向不清，表情淡漠呆滯，雙眼直視，緘默違拗。生活不能自理，需喂食或鼻飼，拒不服藥，常大小便失禁，夜間不眠，白天反臥床。停阿密替體，多慮平，改ATP20mgimqd.輔酶A50μimqd，腦復新0.1tid。r-氨酪酸0.5tid.腦益嗪25mgtid乙酰谷酰胺250mgimqd等治療，10天后病情未見好轉，出現(xiàn)摸索反射，強握反射及大小便失禁，進一步體檢，眼底有動脈硬化征，視乳頭邊緣清晰，視網(wǎng)膜無滲出，雙側Gordon及Oppenheim征陽性，疑為腦器質病變急查電子計算機X光斷層掃描（CT），發(fā)現(xiàn)左第84頁/共334頁側大腦半球額葉出血性梗塞。給予底分子右旋糖酐500ml，每日靜滴，10%葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg,地塞米松5mg每日靜滴，并用促腦細胞代謝、擴腦血管等藥物治療1周未見好轉而自動出院。第85頁/共334頁二、血管性疾呆血管性疾呆VD是指由腦血管病變導致的癡呆。與AD比較，VD的起病相對較急，病程可呈階梯式惡化且波動較大。VD較多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少見，早期自知力存在。首先要控制血壓和其他危險因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等。目前還沒有特效藥治療VD。第86頁/共334頁三、路易體癡呆四、顱腦外傷所致的精神障礙五、顱內感染所致的精神障礙六、顱內腫瘤所致精神障礙七、梅毒所致精神障礙八、癲癇性精神障礙第87頁/共334頁第六章軀體疾病所致精神障礙第88頁/共334頁第一節(jié)概述

軀體疾病所致精神障礙是由于除腦以外的軀體疾病直接導致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙。第89頁/共334頁

診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點：

1.有軀體疾病的依據(jù)。

2.有證據(jù)顯示軀體疾病導致精神障礙。

3.有不典型的功能性精神障礙的癥狀。在治療原則方面，首先必須治療引起精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能相起精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電解質平衡、充足的營養(yǎng)供應等。第90頁/共334頁劉某，女，35歲，已婚，農(nóng)民。于1987年元月16日吃生藕等食物后，次日突然畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、面部潮紅。當即在本地醫(yī)院檢查，測體溫39℃，作為“感冒”治療，服感冒藥注射青霉素，體溫仍持續(xù)升高，維持在38℃-39.5℃之間。19日腹瀉三次，大便稀，有紅白凍子，思飲食，精神萎靡不振、嗜睡。元月25日轉縣醫(yī)院治療，經(jīng)輸液、服藥，病情無好轉，仍高軀體感染第91頁/共334頁熱（體溫39.5℃左右）。元月28日起神經(jīng)異常，不識親友，說胡話、亂喊叫，言語內容不連貫，夜間不睡，行為紊亂，傷人、毀物，撕毀蚊帳，把衣服被子往外扔。元月30日急送某醫(yī)大附屬醫(yī)院精神科檢查，診斷“癥狀性精神病”，用青霉素、慶大霉素、奮乃靜等藥物治療，因無病床住院，于2月30日送到某?？漆t(yī)院住院治療，入院后，病人仍發(fā)燒，為稽留熱，38.5℃-39.5℃持續(xù)一周余。體檢發(fā)現(xiàn)緩脈，肝脹腫大，胸、背部有散在玫瑰疹。精神狀況檢查：意識模糊，檢查不合作，胡言亂語，思維不聯(lián)貫，喃喃自第92頁/共334頁語，情感平淡，無故發(fā)笑，行為怪異，實驗室檢查：血常規(guī)正常，心電圖肢導聯(lián)Q.R.S低電壓，腦脊液常規(guī)、生化、乳膠試驗均正常，肥達氏反應性（0）1：320，（B）1：80，（H）1：40。診斷為傷寒病伴發(fā)精神障礙。經(jīng)抗傷寒、抗精神病藥物等治療，隨著傷寒好轉，精神狀況明顯改善，肝超聲波檢查發(fā)現(xiàn)有肝膿瘍，住院15天而轉某醫(yī)院外科治療，達痊愈出院，隨訪結果，精神狀況正常，身體逐漸復原，能參加農(nóng)業(yè)勞動。第93頁/共334頁第二節(jié)軀體感染所致精神障礙

軀體疾病所致精神障礙常具有共同的特點：起病較急，病程發(fā)展常起伏不定，例如精神癥狀通常與感染有密切的相關性，感染性疾病好轉后，精神癥狀亦會隨之好轉。第94頁/共334頁一、肺炎二、亞急性細菌性心內膜炎三、傷寒和副傷寒四、斑疹傷寒和其他立克次體感染五、瘧疾六、小舞蹈病七、HIV感染伴發(fā)精神障礙八、其他感染性疾病第95頁/共334頁第三節(jié)內分泌障礙所致精神障礙一、腎上腺功能異常二、甲狀旁腺功能異常三、甲狀腺功能障礙四、嗜鉻細胞瘤第96頁/共334頁第四節(jié)結締組織疾病所致精神障礙一、類風濕性關節(jié)炎二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡第97頁/共334頁病例摘要易某，男，30歲，農(nóng)民，因腹脹、腹瀉、納差、惡心一年余；煩躁不安，無端罵人，夜間少睡，到處走動3天而入院。患者于一年前開始自覺進行腹脹，納差，飯后上腹不適，常有惡心感，經(jīng)常腹瀉，有時便中帶膿血。三天前出現(xiàn)行為異常，夜間不睡，來回走動，煩躁不安，無端罵人，拒絕飲食，白天可小憩片刻，生活需人照顧。肝病第98頁/共334頁患者在15年前普查大便時發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，曾經(jīng)銻劑20天治療。平時不嗜酒，無接觸有毒藥物史。入院時體檢：體溫37℃，脈搏74/分，呼吸24/分，血壓90/70mmHg。全身消瘦，營養(yǎng)狀況不佳，心肺無異征，腹部隆脹，腹壁靜脈怒張，腹水征陽性，肝未捫及，脾在肋下4指，雙膝以下輕凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)正常，眼底無特殊，角膜周邊無K-F環(huán)。四肢運動自如，雙臂伸展時無明顯震顫，感覺好，腱反射存在，無病理征。精神狀況：自行慢步入室，衣著尚整齊，表情淡漠，白天常獨坐一隅，昏昏欲睡，夜第99頁/共334頁間頻頻起床，在走廊上散步。問話可答，但語言單調，多問即不耐煩。能簡多問即不耐煩。能簡述軀體不適，自稱病情難愈，心情悲觀抑郁；說家人都希望他早死，無明顯妄想幻覺。估計時間欠準確，地點、人物定向好。近記憶及保持力稍差，一般理解及判斷力尚可。實驗室檢查：血紅蛋白9克，白細胞3460/mm3

，血小板9.5萬/mm3

。肝功能：黃疸指數(shù)15單位，麝香草酚濁度4單位，腦磷脂絮狀試驗（+++），鋅濁度22單位，麝香草酚絮狀試驗（++），谷丙轉氨酶80單位，血清總蛋白5.4克，白蛋白/球第100頁/共334頁蛋白=1.8/1.9。血清非蛋白氮35mg%，肌酐1.2mg%，胎甲球試驗陰性，乙型肝炎表面抗原及c抗原陰性。B型超聲檢查：肝臟體積縮小，表面不平，肝內回聲增強、增粗、不均勻。脾影增大，脾靜脈變粗、彎曲、門脈增粗。入院后給予利尿劑、輔肝等治療，效果不佳，腹水日增。住院的第6天起突然出現(xiàn)反復少量嘔血。第10天起患者十分躁動不安，時時從床上爬起，掙脫約束帶，摔掉輸液瓶，不時大聲喊叫，定向明顯障礙，出現(xiàn)撲翼樣震顫，四肢肌張力增高腱反射亢進，雙側有持續(xù)性稞陣攣。經(jīng)給谷第101頁/共334頁氨酸鈉、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗菌素等治療，病情無改善，入院后第14天神志模糊日益加重，四肢無目的的躁動更嚴重，大小便失禁。入院第17天深度昏迷，各種反射消失，瞳孔散大，搶救無效死亡。第102頁/共334頁第五節(jié)內臟器官疾病所致精神障礙一、肝臟疾病早期肝功能不全所致的精神障礙類似于雙相情感障礙，可有欣快或情淡漠交替出現(xiàn)，并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。隨肝功能受損加重，可有注意難以集中、認知功能損害、警覺性下降甚至昏迷。第103頁/共334頁二、腎臟疾病急性尿毒癥最常見的精神癥狀是疲勞、精神運動遲滯和情感淡漠。慢性尿毒癥早期，精神癥狀常為主要臨床表現(xiàn)，這些癥狀不具有特異性，可表現(xiàn)為情感淡漠、失眠、易激惹和類神經(jīng)衰弱綜合征；急性作用定向障礙和意識混濁。透析的慢性作用有記憶損害、抑郁、猜疑和明顯的精神病性癥狀。三、呼吸系統(tǒng)疾病第104頁/共334頁病例摘要李某，女，35歲，已婚，工人，因反復腰痛、血尿、蛋白尿、浮腫12年，伴頭暈、頭痛，納差、無力、精神萎靡，皮膚搔癢6月；病情加重，伴惡心、嘔吐、焦躁不安10天于

1987年2月入院。［例五四］尿毒癥第105頁/共334頁患者于1975年起出現(xiàn)雙側腰部疼痛，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，小便次數(shù)增多，眼瞼及下肢輕度浮腫，無畏寒、發(fā)熱，在當?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)尿內蛋白(++)，紅細胞(+++)，診斷為“腎小球性腎炎”，經(jīng)中、西藥治療，病情好轉，但以后時有反復．去年8月起，又出現(xiàn)全身浮腫，同時伴有惡心，嘔吐、納差、無力、頭昏、頭痛、夜間少睡、白天精神萎靡、焦躁不安、周身皮膚搔癢等癥狀．第106頁/共334頁9月中旬突然鼻腔出血，乃又住人當?shù)蒯t(yī)院，當時實驗診斷檢查血漿尿素氮70mg％，尿蛋白(+++)，診斷為“慢性腎盂腎炎，慢性腎功能不全”，給予低蛋白飲食及其他藥物和對癥治療，癥狀減輕，但未能完全消除。數(shù)月來患者焦慮不安，情緒抑郁，夜不能眠，白天卻昏昏欲睡，記憶力及理解力下降．10天前開始惡心、嘔吐和頭痛加劇，時時呻吟和自語，總說自己就要死了，反復輾轉不安，乃來我院求治。第107頁/共334頁體查：體溫36℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，血壓160／100mmHg．神清。慢性病容，貧血外貌。顏面及雙下肢明顯浮腫，皮膚無出血點或瘀斑。淺淋巴姑不腫大。肺音清晰。心界略向左下方擴大，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期吹風性雜音，無震顫，心律齊。腹干軟，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩痛，無腹水征，肋脊角無壓痛，腸鳴音正常。四肢運動自如，四肢末梢端淺感覺減退，雙膝反射遲鈍，騾反射未獲，無病理征。第108頁/共334頁精神狀況：定向力尚可，思維有條理，情緒傾向抑郁，記憶及理解判斷力均較差．無妄想或幻覺．實驗室檢查：常規(guī)檢查：血紅蛋白5．5g，白細胞14000／mm3，中性80％。尿比重1.016，尿蛋白(+++)，尿內白細胞0—1／HP，紅細胞1／HP，無管型。第109頁/共334頁

血生化檢驗：鉀2.7mEq／L，鈉125mEq／L，氯化物90mEq／L，C02結合力38.1容積％．尿素氮133．7mg％，(正常值：8—20mg％)，肌酐

12.8mg％(正常值：0．1—1．4mg％)，內生肌酐清除率12.8ml／分(正常值：80—150ml／分)。第110頁/共334頁入院后給予低蛋白飲食，糾正電解質及酸鹼失衡，抗感染，口服透析粉，及一般對癥處理，病情有惡化趨勢，除仍有煩躁、無力、頭昏、頭痛，惡心，嘔吐等癥狀外，并出現(xiàn)胸悶，氣促體查發(fā)現(xiàn)心率增快，90次／分，有心包摩擦音，血壓上升達180／100mmHg，嘔吐次數(shù)增多，尿量逐漸減少，給予速尿(最高劑量達600mg／日)利第111頁/共334頁尿，每日尿量僅300ml左右：入院第10天血生化檢驗結果為：尿素氮123.2mg％，肌酐17.9mg％，內生肌酐清除率2.6ml／分，C02結合力22.4容積％．患者此時除睡眠不佳、煩躁不安外，神志尚清。于住院的第11天開始施行血液透析治療，每周2次，每次透析3—6小時。在進行第二次透析達4小時時，患者出現(xiàn)顯著的煩躁不安，掙扎第112頁/共334頁尿，每日尿量僅300ml左右：入院第10天血生化檢驗結果為：尿素氮123.2mg％，肌酐17.9mg％，內生肌酐清除率2.6ml／分，C02結合力22.4容積％．患者此時除睡眠不佳、煩躁不安外，神志尚清。于住院的第11天開始施行血液透析治療，每周2次，每次透析3—6小時。在進行第二次透析達4小時時，患者出現(xiàn)顯著的煩躁不安，掙扎第113頁/共334頁應，遇阻攔，即掙扎、反抗，甚至拳打腳蹋。不認識人，處于一種精神錯亂狀態(tài)。經(jīng)過4小時仍無緩解趨勢，給肌肉注射氟哌啶醇5mg,患者不久即安靜入睡，次晨醒來，除仍有些焦躁不安外，神志已基本清楚。三天后繼續(xù)進行血液透析，調整了透析液含量及透析速度進行得尚為順利．經(jīng)5次透析后，血尿素氮降至27.1mg％，尿量有所增加，24小時達600ml，惡心、嘔吐減輕，但血壓仍高，波動在180-210/100-120mmHg之間。在第8次透析過程中，患者訴頭痛無其他不適第114頁/共334頁次晨頭痛加劇，并出現(xiàn)嘔吐．說話口齒不清，當時測得血壓為230／120mmHg，不久即發(fā)生間歇性四肢抽搐及神志不清。眼底檢查見視乳頭邊緣模糊，視網(wǎng)膜可見少量散在出血點．經(jīng)降壓及抗痙攣處理后，抽搐停止，5小時后意識障礙逐漸轉淺，次日意識恢復四肢運動自如。以后又進行透析治療共達12次，病情無明顯變化，家屬自動要求出院。第115頁/共334頁第七章精神活性物質所致精神障礙第116頁/共334頁第一節(jié)概述一、基本概念（一）精神活性物質指能夠影響人類心境、情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學物質。第117頁/共334頁（二）依賴依賴（dependence）是一組認知、行為和生理癥狀群，表明個體盡管明白使用成癮物質會帶來明顯的問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結果導致了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為。第118頁/共334頁（三）耐受性耐受性（tolerance）是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增加使用劑量放能獲得所需效果，或使用原來的劑量則達不到使用者所追求的效果。（四）戒斷狀態(tài)戒斷狀態(tài)指停止使用藥物或減少使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群，其機制是由于長期用藥后，突然停藥引起的適應性的反跳。第119頁/共334頁二、精神活性物質的分類

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

3.大麻

4.致幻劑

5.阿片類

6.揮發(fā)性溶劑

7.煙草第120頁/共334頁三、原因（一）社會因素包括：①可獲得性②家庭因素③同伴影響④文化背景、社會環(huán)境。（二）心理因素有明顯的個性問題第121頁/共334頁（三）生物學因素1.腦內的“犒賞系統(tǒng)”邊緣系統(tǒng)的稿賞系統(tǒng)是導致藥物依賴的結構基礎，單胺類等遞質變化是精神活性物質作用的直接后果，由此而導致的一系列受體和受體后變化是藥物依賴行為產(chǎn)生的生要條件。藥物對稿賞系統(tǒng)的作用是產(chǎn)生精神依賴及覓藥行為的根本動因。2.代謝速度易感性3.遺傳學因素第122頁/共334頁第二節(jié)阿片類藥物一、概述二、阿片類藥物的藥理作用第123頁/共334頁三、戒斷反應嗎啡、海洛因一般在停藥后8～12小時出現(xiàn)，極期在48～72小時，持續(xù)7～10天。典型的戒斷癥狀可分為兩大類：客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴大、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等；主觀癥狀，如惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、無力、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等。第124頁/共334頁四、治療治療一般分兩步走，即急性期的脫毒治療和脫毒后防止復吸及社會心理康復治療。第125頁/共334頁病例摘要姬某，男，46歲，已婚，工人，漢族，高小文化，山東濟南人。1986年9月15日因習慣飲酒20年、嚴重嗜酒7年，酒后出現(xiàn)幻覺、大汗、共濟失調1月入院。患者系獨生子，幼年生長發(fā)育良好，17歲高中畢業(yè)即參加工作，工作學習均積極努力。愛結交朋友，性情溫和。21歲結婚，夫妻感情［例二十］酒精第126頁/共334頁佳，有一子二女。1982年起血壓偏高，余無其他病史。患者20年前開始間斷飲酒，每天約2兩，多喝一點則思睡，醒后工作學習正常。7年前開始酒量增加，每天要喝半斤到1斤，不喝不行，家人勸阻則發(fā)脾氣。近兩年來嗜酒如命，每天不斷喝酒，每次可喝1斤．為此，愛人控制其經(jīng)濟，兒子也加以阻止，患者只得賒酒喝，將賒來的酒到處隱藏，如廚房。床下，及垃圾堆中。2年來有6次發(fā)生面色青紫，渾身哆嗦，四肢無力，走路不穩(wěn)，第127頁/共334頁大汗淋漓，不省人事。記憶力減退，時常記錯時間。1986年8月16日患者空腹飲酒1斤多后，不認識妻子兒女，聽到床下有小孩的哭泣聲和與他談話的聲音，聽到外面有人呼喚他，看見一小孩爬上其床頂，訴該小孩無皮膚，頭發(fā)在燃燒，看見院內有許多小鳥和蛇，聽到小鳥的鳴叫聲，看見有的小鳥長著四個頭，還看見第128頁/共334頁一個奇形怪狀叫不出名稱的動物，其時口齒不清，言語零亂，步態(tài)蹣跚，面色青紫，大汗淋漓，家人扶上床后沉沉入睡。次日上午醒后怨家人未做飯，又喝了半瓶酒并跑出家門，被兒女找回后仍拒食，并再次飲下半瓶酒，之后不省人事大睡一天始清醒。家人放心不下，送入醫(yī)院治療。體格檢查：除血壓150／90mmHg，右手小指、無名指工傷致殘外，余無異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性發(fā)現(xiàn)．跟底無動脈硬化征，第129頁/共334頁眼球及舌肌無震顫，無步態(tài)不穩(wěn)或共濟運動失調，四肢無感覺障礙。雙手有細微震顫血清膽固醇240mg％，肝功能，血象、胸透，心電圖檢查均正?；颊咭庾R清楚，言談切題，接觸合作。無幻覺妄想，無虛構錯構，能準確回憶工作，結婚等生活經(jīng)歷中重大事件發(fā)生的年月，能正確回答入院前后的經(jīng)過，告知大夫姓氏也能記住。但對16日酒醉后的言行大部不能回憶。只是模模糊糊記得看見床上掛著一個孩子頭，第130頁/共334頁床底下有一個不認識的動物，稱7年來喝酒成癖，總想喝酒，否則心里不痛快，坐立不安，開始還能自己控制酒量，近兩年已無法自制，沒錢買酒就去賒賬。盡管家人搜查甚嚴，自己還是天天有酒喝，酒量日增。稱7年來脾氣暴躁易怒，否認不顧家庭、親人或為喝酒而偷騙的情況。訴半年來手腳時常哆嗦，但不嚴重，生氣或喝酒后加劇．患者注意力尚集中，智能無障礙，簡單計算能順利完成。知道鐵軌接頭第131頁/共334頁處留間隙是在于防止熱脹。感情反應適切，說喝酒既花錢又傷身體，表示決心戒酒。對周圍事物關心，經(jīng)常幫助工作人員照顧重病人。入院20多天無戒斷反應表現(xiàn)，經(jīng)奮乃靜18mg／天并輔以安定治療，住院28天于1986年10月13日痊愈出院。第132頁/共334頁第三節(jié)酒精一、酒精的吸收與代謝經(jīng)口攝入的酒精，多數(shù)在小腸的上部吸收，經(jīng)血液循環(huán)進入全身的臟器，約2％～10%的酒精經(jīng)呼氣、尿、汗排泄；剩余的部分在體內代謝為乙醛、乙酸，最后代謝成水和二氧化碳。第133頁/共334頁二、酒精的藥理作用及機制酒精首先抑制的是大腦皮層，使皮層下釋放，隨著飲酒量增加，抑制也進一步加深，其后大腦處于高度抑制狀態(tài).第134頁/共334頁三、飲酒與精神障礙（一）急性酒中毒（二）戒斷反應

1.單純性酒精戒斷反應長期大量飲酒后停止或減少飲酒量，在數(shù)小時后失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自主神經(jīng)功能亢進。第135頁/共334頁2.震顫譫妄長期大量飲酒者如果突然斷酒，大約在48小時后出現(xiàn)震顫譫妄，特點是意識模糊，分不清東西南北，不識親人，不知時間，有大量的知覺異常，另一重要的特征是全身肌肉粗大震顫。3.癲癇發(fā)作多在停飲后12～48小時后出現(xiàn)，多為大發(fā)作。第136頁/共334頁（三）記憶及智力障礙酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之一是記憶障礙，稱之為Korsakoff

綜合征，主要表現(xiàn)為記憶障礙、虛構、定向障礙三大特征，病人還可能有幻覺、夜間譫妄等表現(xiàn)。酒精性癡呆第137頁/共334頁（四）其他精神障礙

1.酒精性幻覺癥

2.酒精性妄想癥

3.人格改變第138頁/共334頁四、治療

1.單純戒斷癥狀首次要足量，不要緩慢加藥控制精神癥狀：包括糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂、補充大劑量維生素等。第139頁/共334頁第四節(jié)

鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥第140頁/共334頁第五節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑一、苯丙胺類藥物的藥理作用二、治療第141頁/共334頁第六節(jié)煙草一、尼古丁的藥理作用二、吸煙的危害三、吸煙問題的處理第142頁/共334頁一、一氧化碳中毒性精神障礙二、有機磷中毒性精神障礙三、腎上腺皮質激素所致精神障礙第143頁/共334頁精神分裂癥，偏執(zhí)型病例摘要李某，男，22歲，未婚，漢族，中專畢業(yè)。糧食局職員。予1985年8月23日因言行怪異，妄聞妄見1年入院。第144頁/共334頁家族中父母兩系三代無精神神經(jīng)疾病史。患者排行第三，家庭成員間相處和睦．幼年生長發(fā)育良好，8歲上學，18歲中專畢業(yè)后分配至現(xiàn)單位工作。學習成績優(yōu)良，工作積極肯干，為人忠厚老實，少語寡言，少交往，脾氣暴躁；愛看書，偏愛數(shù)理化，無特殊嗜好。既往體健。第145頁/共334頁1984年7月父病故又加失戀，開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領導認為是我讓單位的其他人犯了錯誤?！本芙^就醫(yī)，聽到火車鳴響就害怕，說“了不得，天下在亂了。”不出門，獨處一隅，喃喃自語自笑。于8月進入第146頁/共334頁某市精神病院，診斷為“抑郁癥”，給予阿米替林，冬眠靈等治療，19天后出院，返家途中突然凝視前方。旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數(shù)月，至1985年元月去上班；尚能第147頁/共334頁完成一定的工作任務。對人說他耳邊常聽到一些說話聲，內容則說不出。至1985年5月份，見到公安人員就恐懼，口稱“我有罪”，回家后即問家人：“公安局的人和你們談過話嗎？第148頁/共334頁為什么我想的事別人都知道？”不時側耳傾聽“地球的隆隆響聲”。一次，聽到汽車就惶恐地說：“社會大亂了”；看見小汽車則恐懼地問家人：“那是不是來逮捕我的？”某晚仰臥于床，忽然說：“怎么我在屋里能看見天？”第149頁/共334頁患者意識清晰，定向力良好，接融合作，言談切題，記憶智能無障礙，唯孤僻不群，獨臥于床，不與病友交往，生活被動懶散，時而恐懼緊張，時而激憤，時而自語自笑，有時凝神傾聽，若有所聞。第150頁/共334頁一次某病友打開水龍頭聽到流水聲的同時，患者稱他腦子里聽到一個陌生的聲音說：“李某（患者名）得了這病沒本事，無能。”還有一次患者突然對電風扇下跪、口稱“我有罪，該死”問其故，說剛才他聽到電風扇嗡嗡聲的同時。電風扇里還有一男聲在責罵他是“叛徒”，“內奸”。第151頁/共334頁故請罪下地求饒。某次在床上側耳聽，說是耳邊聽到他母親，哥哥及其他人在談論他，母親的聲音說：“他不爭氣，得了這個病”，哥哥的聲音說：“他該好好治病，好了再工作”。還有一次看見兩鴿子在飛翔，就說他父母有大災大難。第152頁/共334頁有時患者說自己“是個已死的人，雖然還會走路說話，實際上已不存在”。感到自己腦子里想的事并未跟別人說，但別人都知道了。患者認為“可能是通過監(jiān)視器得知的”，認為“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機和自己帶的手表。”第153頁/共334頁訴：“自己想什么事，在別人的言行舉止中就有反應或想什么事，耳邊就聽到聲音在說自己所想的事，這就證明自己的判斷是對的?！被颊哌€說，也有時想著什么事，一個死去的人就把他的想法“抽走”了。使他難以繼續(xù)想下去，“有時想到一半，下面問的想法就被抽走了。”第154頁/共334頁患者認為他的“腦子被一名死者控制住了”，“能支配我產(chǎn)生一些想法”，如產(chǎn)生去為他上訴申冤的想法，上訴什么內容則不知道。問其為何時哭時笑，患者說，這也是那位死者“強加給我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不該哭的哭了，不該笑的笑了。”第155頁/共334頁第八章精神分裂癥及其他妄想性障礙第156頁/共334頁第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈狀態(tài)。第157頁/共334頁流行病學在成年人口中的終生患病率為1％左右病因及發(fā)病機制

1.遺傳因素

2.神經(jīng)病理學及大腦結構的異常

3.神經(jīng)生化方面的異常第158頁/共334頁（1）多巴胺（DA）假說：中樞DA功能亢進。（2）氨基酸類神經(jīng)遞質假說：中樞谷氨酸功能不足（3）5-羥色胺（5-HT）假說第159頁/共334頁4.子宮內感染與產(chǎn)傷5.神經(jīng)發(fā)育病因學假說新皮質形成期神經(jīng)細胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導致心理整合功能異常。6.社會心理因素精神分裂癥與社會階層、經(jīng)濟狀況有關，病前性格多表現(xiàn)為內向、孤僻、敏感多疑。第160頁/共334頁臨床表現(xiàn)（一）感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。（二）思維及思維聯(lián)想障礙

1.妄想

2.被動體驗

3.思維聯(lián)想障礙（思維散漫、思維破裂）

4.思維貧乏第161頁/共334頁（三）情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。少數(shù)病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒。（四）意志與行為障礙

1.意志減退

2.緊張綜合征第162頁/共334頁臨床分型1.偏執(zhí)型：相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。2.緊張型：以明顯的精神運動紊亂為主要的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗第163頁/共334頁3.青春型：情感膚淺、不協(xié)調，思維破裂，言語內容松散、不連貫。4.單純型：起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的。第164頁/共334頁典型病例衰退型、殘留型、精神分裂癥后抑郁。陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。第165頁/共334頁Ⅰ型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應良好，無認知功能改變，預后良好，生物學基礎是多巴胺功能亢進；Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應差，伴有認知功能改變，預后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有物別變化；混合型精神分裂癥包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥的標準或同時符合的患者。第166頁/共334頁病程與預后大約1/3的病人可獲臨床痊愈，另一些病人可呈發(fā)作性病程，一些人在反復發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，一小部分病人病程為漸進性發(fā)展。第167頁/共334頁診斷與鑒別診斷（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素1.起病2.前驅期癥狀：神經(jīng)衰弱Schneider一級癥狀有：①爭論性幻聽；②評論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動體驗；⑨情感被動體驗；⑩沖動被動體驗及妄想知覺。第168頁/共334頁（二）鑒別診斷1.腦器質性及軀體疾病所致精神障礙2.心境障礙3.神經(jīng)癥第169頁/共334頁治療與康復（一）藥物治療分為經(jīng)曲藥物與非經(jīng)典藥物兩類。主要通過阻斷D2受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點分為高效價和低效價兩類。非經(jīng)典抗精神病藥物通過平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，精神分裂癥藥物治療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調早期、足量、足療程。維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。原則上單一用藥。第170頁/共334頁（二）心理治療心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。（三）心理與社會康復