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急性心肌梗死_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

急性心肌梗死急性心肌梗死第1頁(yè)冠心病死亡人口:中國(guó)列世界第二印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多3個(gè)國(guó)家急性心肌梗死第2頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性疾病炎癥加劇,脂質(zhì)關(guān)鍵增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織降低不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中物質(zhì)漏入血管腔,引發(fā)急性血栓破裂斑塊并發(fā)癥進(jìn)展連續(xù)LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功效損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)關(guān)鍵LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參加,引發(fā)炎癥內(nèi)皮功效降低起始階段內(nèi)膜增厚正常動(dòng)脈內(nèi)皮功效不全動(dòng)脈粥樣斑塊形成不穩(wěn)定斑塊急性心肌梗死第3頁(yè)斑塊破裂引發(fā)急性嚴(yán)重事件

不穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過(guò)程猝死不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定性心絞痛TIA

不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中急性心肌梗死第4頁(yè)

一、概述急性心肌梗死因?yàn)楣跔顒?dòng)脈急性閉塞,使部分心肌因持久而嚴(yán)重缺血引發(fā)壞死。臨床上表現(xiàn)為猛烈而持久胸骨后疼痛與發(fā)燒(38℃左右),ECG反應(yīng)心肌急性缺血﹑損傷﹑壞死演變過(guò)程,以及血清心肌壞死標(biāo)識(shí)物增高;可發(fā)生心律失常﹑心衰或休克。屬于冠心病嚴(yán)重類型。急性心肌梗死第5頁(yè)冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左盤旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈急性心肌梗死第6頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞)→易損斑塊破裂→血栓形成

1、基本病因急性心肌梗死第7頁(yè)2.發(fā)病機(jī)理(1)、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞(2)、休克、出血、嚴(yán)重心律失?!呐叛俊跔顒?dòng)脈灌注↓;(3)、BP↑→心臟后負(fù)荷↑+兒茶酚胺(去甲腎上腺素(NAd)、腎上腺素(Ad)和多巴胺(DA)

)↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓);急性心肌梗死第8頁(yè)嚴(yán)重持久心肌缺血(>1h)心肌梗死急性心肌梗死第9頁(yè)誘因交感神經(jīng)張力高早晨、重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)心肌收縮力、心率、血壓高,心肌需氧需血量增加。飽餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng),局部血流遲緩,血小板易于聚集以致血栓形成;睡眠迷走神經(jīng)張力增高,冠狀動(dòng)脈痙攣;大便增加心臟負(fù)荷急性心肌梗死第10頁(yè)閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死

1-2小時(shí)心肌凝固性壞死

2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成

1-2周后壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合

引發(fā)對(duì)應(yīng)部位心肌梗死病理過(guò)程急性心肌梗死第11頁(yè)

一、

冠狀動(dòng)脈病變

左前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。急性心肌梗死第12頁(yè)

左盤旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死急性心肌梗死第13頁(yè)右冠狀動(dòng)脈:下壁(膈面)、后壁梗死、右室梗死急性心肌梗死第14頁(yè)大致解剖分類ST抬高性心梗(STEMI)有Q波性心肌梗死(透壁性心肌梗死):梗死累及室壁全層,可涉及心包膜;非ST抬高性心梗(NSTEMI)無(wú)Q波性心肌梗死(NQMI):小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死(<室壁1/2)。急性心肌梗死第15頁(yè)三、臨床表現(xiàn)急性心肌梗死第16頁(yè)臨床表現(xiàn)一、先兆表現(xiàn)

1、新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重惡化,硝酸甘油療效差;

2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰;

3、心電圖:顯著ST-T改變;急性心肌梗死第17頁(yè)臨床表現(xiàn)二、癥狀(一)疼痛

心前區(qū)胸骨后猛烈而持久疼痛為最突出癥狀。長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,硝酸甘油不能緩解,伴有瀕死感,面色蒼白,大汗。少數(shù)無(wú)疼痛或表現(xiàn)為不經(jīng)典疼痛。急性心肌梗死第18頁(yè)臨床表現(xiàn)(二)全身癥狀:發(fā)燒,白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等,發(fā)燒普通在38℃左右;(三)胃腸道癥狀:1/3患者伴有惡心,嘔吐和上腹痛,腹脹,呃逆。急性心肌梗死第19頁(yè)4、心律失常:多發(fā)生于起病后1~2周內(nèi),尤其二十四小時(shí)內(nèi)。①室性心律失常:室性早搏最多見(jiàn)。②竇性心動(dòng)過(guò)速③遲緩心律失常

臨床表現(xiàn)急性心肌梗死第20頁(yè)5、心力衰竭

①急性左心衰竭:最多見(jiàn),病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭。②急性右心衰竭:右心室心肌梗塞者,一開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)急性心肌梗死第21頁(yè)臨床表現(xiàn)6、低血壓和休克:低血壓:血壓偏低,無(wú)微循環(huán)障礙,可連續(xù)數(shù)周;休克:①SBP<80mmHg;②脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗;③煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟?;④尿量?<20ml/h);急性心肌梗死第22頁(yè)心律失常低血壓或休克心力衰竭是最嚴(yán)重癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)~1周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn),是死亡最主要原因。臨床表現(xiàn)急性心肌梗死第23頁(yè)臨床表現(xiàn)

三、體征1、心界:正?;蜉p中度擴(kuò)大;2、心率:多數(shù)增快,少數(shù)減慢;3、心律:整齊或不齊(心律失常);4、S1↓、S3、S4或奔馬律;5、心尖部SM;6、心包摩擦音:7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克時(shí)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體征。急性心肌梗死第24頁(yè)四、試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性心肌梗死第25頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)一、心電圖

1、特征性改變:①病理性Q波;②ST段弓背向上抬高;③T波倒置。急性心肌梗死第26頁(yè)(一)心肌缺血心電圖表現(xiàn)1.T波改變

1)心內(nèi)膜下缺血對(duì)稱性高聳T波——與QRS主波方向一致。2)心外膜下缺血對(duì)稱性倒置T波——與正常方向相反。急性心肌梗死第27頁(yè)急性心肌梗死第28頁(yè)2.ST段改變相對(duì)T波而言,ST段改變是心肌需求增加所致缺血可靠指標(biāo)。

輕度缺血:鉀離子進(jìn)入細(xì)胞→過(guò)分極化→損傷電流→缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低

嚴(yán)重缺血:鉀離子溢出細(xì)胞→極化不足→損傷電流→缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高急性心肌梗死第29頁(yè)動(dòng)態(tài)演變:

數(shù)h內(nèi):T波高尖;

數(shù)h后:ST與T波融合形成弓背向上抬高;

數(shù)h~數(shù)天:病理性Q波;

數(shù)天~2周:ST段降至基線,T波雙向或倒置,繼之加深;

數(shù)周~數(shù)月:T波倒置或直立。急性心肌梗死第30頁(yè)3、定位診療前間壁:V1、V2、V3局限前壁:(V3)、V4、(V5)前側(cè)壁:V5、V6、V7高側(cè)壁:I、avL廣泛前壁:V1~V5,也可涉及I、aVL下壁:II、III、avF

后壁:V7、V8、V9急性心肌梗死第31頁(yè)前壁心梗急性期急性心肌梗死第32頁(yè)前壁心梗恢復(fù)期急性心肌梗死第33頁(yè)下壁心梗急性心肌梗死第34頁(yè)血清心肌酶

升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脫氫酶(LD)8~10h2~3d1~2w急性心肌梗死第35頁(yè)同功酶

CK/CPK—MM、MB、BB,其中MB特異性最高。CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌中CK-MB主要存在于心肌中CK-BB主要存在于腦、肺、腸、前列腺中LD—同工酶,LD1特異性最高。LD1、LD2存在于心肌,LD3來(lái)自肺、脾,LD4、LD5主要來(lái)自肝臟,其次來(lái)自于骨骼肌正常:LD2>LD1,心梗發(fā)生12~24h(半數(shù)病人):LD1、LD2同時(shí)顯著升高且LD1/LD2>1.0肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI指標(biāo)。急性心肌梗死第36頁(yè)三、放射性核素檢驗(yàn)

1、放射性核素心肌顯像:

201TL,99mTc-MIBI→壞死心肌不顯像。

2、放射性核素心腔造影:

顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功效及有沒(méi)有室壁瘤。

急性心肌梗死第37頁(yè)

四、超聲心動(dòng)圖:

室壁運(yùn)動(dòng)、左室功效、室壁瘤、附壁血栓。

五、其它檢驗(yàn):

WBC↑;血沉↑:病后1~2天出現(xiàn),連續(xù)1~3周。

急性心肌梗死第38頁(yè)診療連續(xù)性胸痛特征性心電圖改變心肌酶改變急性心肌梗死第39頁(yè)并發(fā)癥1、乳頭肌功效失調(diào)或斷裂:2、心臟破裂:⑴心室游離壁破裂:⑵心室間隔穿孔:3、栓塞:4、室壁瘤(膨脹瘤):5、心肌梗死后綜合征:

急性心肌梗死第40頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn):

保護(hù)和維持心臟功效;改進(jìn)心肌血液供給;挽救瀕死心??;縮小心肌梗塞范圍;處理并發(fā)癥,預(yù)防猝死急性心肌梗死第41頁(yè)心梗緊急就診時(shí)間就是心肌,心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開(kāi)通越早,效果越好急性心肌梗死第42頁(yè)一、普通治療:

1、監(jiān)護(hù)

2、休息

3、吸氧

4、飲食

5、大小便通暢急性心肌梗死第43頁(yè)二.對(duì)癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注,硝酸甘油0.3-0.6mg含服2、治療心衰:24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。消除心律失常:室性馬上用利多卡因;室顫除顫;心率慢用阿托品;高度A-VB起搏。休克:按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油急性心肌梗死第44頁(yè)限制梗死面積保護(hù)LV功效防止心力衰竭和心源性休克處理殘余狹窄降低死亡率改進(jìn)預(yù)后三.再灌注心肌治療恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、連續(xù)急性心肌梗死第45頁(yè)

1、溶栓療法(1)適應(yīng)證:①連續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm;③發(fā)病<6h;④年紀(jì)<70歲。急性心肌梗死第46頁(yè)(2)溶栓藥品①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑(3)方法:①靜脈內(nèi)溶栓;②冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓:(4)禁忌證:①年紀(jì)>70歲;②有出血傾向;急性心肌梗死第47頁(yè)溶栓成功判斷1、抬高ST段在2小時(shí)內(nèi)回降大于50%;2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失;3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;4、血清酶峰提前。急性心肌梗死第48頁(yè)2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù):PTCA或PCI

3、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):

6-8小時(shí)內(nèi)施行

急性心肌梗死第49頁(yè)STEMI再灌注治療策略急性心肌梗死第50頁(yè)導(dǎo)管室急性心肌梗死第51頁(yè)溶栓與PCI選擇直接PCI優(yōu)于溶栓,不過(guò)假如PCI相關(guān)延誤超出60分鐘~110分鐘,PCI優(yōu)勢(shì)消失,國(guó)際指南提議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。假如首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI,也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓;假如存在溶栓禁忌證或溶栓失敗,可考慮補(bǔ)救PCI。

急性心肌梗死第52頁(yè)溶栓

vs直接PCI直接PCI血流TIMI3百分比80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗(yàn)手術(shù)小組時(shí)間延遲(>1h)溶栓血流TIMI3百分比60%再梗死發(fā)生率~4%卒中總發(fā)生率~2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間全部醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)急性心肌梗死第53頁(yè)慣用藥品:⒈β阻滯劑:降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺致心律失常作用,提升室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率,改進(jìn)梗死后左室重構(gòu)。

⒉鈣拮抗劑:心肌收縮力減弱,心率降低,心律失常,擴(kuò)血管。

⒊ACE-I:改進(jìn)恢復(fù)期心肌重塑、減輕心室過(guò)分?jǐn)U張,降低心力衰竭發(fā)生率。⒋極化液(GIK):鉀離子在保持心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和生理功效方面十分主要,保持較高濃度K+離子平衡,就能恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)。高濃度極化液:(普通胰島素20U和10%氯化鉀15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml靜脈滴注,每日1次,7~14日1個(gè)療程。)5、抗血小板治療:阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6、抗凝治療:肝素

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