老年退行性心臟瓣膜病

老年退行性心臟瓣膜病第1頁(yè)/共83頁(yè)定義

心臟瓣膜因增齡而發(fā)生變性鈣化性改變的一種疾病,稱為老年退行性心臟瓣膜病(seniledegenerativevalvularheartdisease,SDVHD)。亦稱老年鈣化性心臟瓣膜病。

第2頁(yè)/共83頁(yè)第3頁(yè)/共83頁(yè)第4頁(yè)/共83頁(yè)第5頁(yè)/共83頁(yè)第6頁(yè)/共83頁(yè)第7頁(yè)/共83頁(yè)臨床特征是老年人特有的心臟瓣膜病病理變化為瓣膜結(jié)締組織退行性變、纖維化、增厚及鈣化可引起瓣膜及其支架的功能異常同時(shí)合并傳導(dǎo)系統(tǒng)、乳頭肌及冠狀動(dòng)脈的鈣化時(shí)稱老年心臟鈣化綜合征常見并發(fā)癥是心律失常和心力衰竭第8頁(yè)/共83頁(yè)流行病學(xué)在所有老年心臟瓣膜病中約占25%在老年非風(fēng)濕性心臟瓣膜病中占80%國(guó)外報(bào)道：老年人尸檢檢出率60%～80%超聲檢出率74%國(guó)內(nèi)報(bào)道：老年人尸檢檢出率46.1%，超聲檢出率38.8%～60.2%第9頁(yè)/共83頁(yè)危險(xiǎn)因素年齡性別吸煙高血壓、冠心病高脂血癥糖尿病第10頁(yè)/共83頁(yè)1.年齡

Wong和Bloor報(bào)道：60歲以上主動(dòng)脈瓣病變占70%以上，是30歲以下者的15倍，而90歲以上者近100%。諸俊仁報(bào)道：≥60歲23.07%60~64歲15.9%80~84歲58.3%第11頁(yè)/共83頁(yè)

解放軍總院1986~1992年尸檢心臟瓣膜病110例，顯示中青年組未見或罕見鈣化，老年前期有輕度瓣膜鈣化，而60歲以后瓣膜鈣化檢出率呈明顯的隨齡增高趨勢(shì)。其中主動(dòng)脈瓣鈣化為主合并二尖瓣環(huán)鈣化者為67.7%，二尖瓣環(huán)鈣化為主合并主動(dòng)脈瓣鈣化者為77.8%，60歲以后聯(lián)合瓣膜病變明顯隨齡增高，而在老年前期未見有聯(lián)合瓣膜病變。第12頁(yè)/共83頁(yè)110例退行性鈣化檢出率年齡組主動(dòng)脈瓣二尖瓣（歲）受檢數(shù)鈣化檢出數(shù)受檢數(shù)鈣化檢出數(shù)15~371(2.7)232(8.7)50~6326(41.3)4119(46.3)60~6447(73.4)4024(60.6)70~8267(81.7)5837(63.8)80~956863(92.7)4841(85.4)

合計(jì)314204(65.0)210123(58.6)第13頁(yè)/共83頁(yè)主動(dòng)脈瓣鈣化程度與年齡的關(guān)系年齡(歲)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)合計(jì)15~1(100.0)000150~11(42.2)13(50.0)1(3.9)1(3.9)2660~9(19.2)23(48.9)10(21.3)5(10.6)4770~9(13.4)32(47.8)12(17.9)14(20.9)6780~954(6.4)24(38.1)21(33.3)14(22.9)63

合計(jì)34(16.6)92(45.1)44(21.6)34(16.7)204第14頁(yè)/共83頁(yè)二尖瓣鈣化程度與年齡的關(guān)系年齡(歲)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)合計(jì)15~2(100.0)000250~12(63.2)6(31.6)1(5.3)01960~8(33.3)11(45.8)4(16.7)1(4.2)2470~14(37.8)17(46.0)3(8.1)3(8.1)3780~954(9.8)20(48.8)13(31.7)4(9.8)41

合計(jì)40(9.8)50(43.9)21(17.1)8(6.5)123第15頁(yè)/共83頁(yè)2.性別

男性以主動(dòng)脈瓣鈣化多見，女性以二尖瓣環(huán)鈣化為主。國(guó)外國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈瓣鈣化男:女4:12:1二尖瓣環(huán)鈣化男:女1:4或2:31:2第16頁(yè)/共83頁(yè)危險(xiǎn)因素3.吸煙使危險(xiǎn)性增加35%4.高血壓使危險(xiǎn)性增加20%5.高脂血癥高Lp（a）和高LDL水平6.糖尿病7.冠心病第17頁(yè)/共83頁(yè)發(fā)病機(jī)理衰老變性學(xué)說(shuō)機(jī)械壓力學(xué)說(shuō)代謝障礙學(xué)說(shuō)慢性炎癥學(xué)說(shuō)粥樣硬化學(xué)說(shuō)異位鈣化學(xué)說(shuō)第18頁(yè)/共83頁(yè)1.衰老變性學(xué)說(shuō)：

認(rèn)為該病實(shí)際上代表了年齡過(guò)程的變化，是一種與年齡密切相關(guān)的退行性變。第19頁(yè)/共83頁(yè)2.機(jī)械壓力學(xué)說(shuō)壓力增加,引起膠原纖維斷裂,形成間隙而利于鈣鹽沉積約20%～50%伴有高血壓主要累及左心瓣膜多見于主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈口狹窄、二尖瓣脫垂等瓣膜置換術(shù)后數(shù)年即可發(fā)生鈣化第20頁(yè)/共83頁(yè)3.代謝障礙學(xué)說(shuō)多見于高脂血癥、糖尿病患者。患者LDL-C>130mg/dl時(shí)，主動(dòng)脈瓣鈣化迅速而顯著。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)膽固醇濃度與心臟瓣膜鈣化有關(guān)。降低LDL-C可阻止或逆轉(zhuǎn)瓣膜鈣化。調(diào)節(jié)糖代謝可明顯減輕瓣膜鈣化程度。第21頁(yè)/共83頁(yè)4.慢性炎癥學(xué)說(shuō)在病變瓣膜上往往可找到肺炎支原體。瓣膜早期損害中可觀察到巨嗜細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。瓣膜終末期損害中可見炎性細(xì)胞定位于損害表面。炎性細(xì)胞通過(guò)釋放炎性介質(zhì)、細(xì)胞趨化因子和水解酶等發(fā)揮活性作用，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和心臟瓣膜的鈣化。第22頁(yè)/共83頁(yè)5.粥樣硬化學(xué)說(shuō)：

瓣膜鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化有著相同的病理生理機(jī)制。食管UCG發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、主動(dòng)脈根部鈣化與主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈粥樣硬化緊密相關(guān)。老年人UCG檢測(cè)到主動(dòng)脈瓣鈣化對(duì)識(shí)別其存在冠狀動(dòng)脈疾病是一種有效、無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)。第23頁(yè)/共83頁(yè)6.異位鈣化學(xué)說(shuō)：鈣化瓣膜內(nèi)缺少骨橋蛋白鈣化瓣膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨基質(zhì)蛋白與新生血管鈣化瓣膜內(nèi)可見凋亡小體和成纖維細(xì)胞鈣化瓣膜內(nèi)堿性磷酸酶表達(dá)增高鈣化瓣膜內(nèi)沉積的鈣鹽主要來(lái)源于椎骨脫鈣第24頁(yè)/共83頁(yè)病理改變解剖學(xué)特征組織學(xué)改變瓣膜鈣化程度分級(jí)瓣膜鈣化程度分度病理生理特點(diǎn)第25頁(yè)/共83頁(yè)解剖學(xué)特征1.主動(dòng)脈瓣鈣化：第26頁(yè)/共83頁(yè)病變主要在瓣膜主動(dòng)脈側(cè)內(nèi)膜下;由瓣膜基底部開始，逐漸向游離緣擴(kuò)展;瓣膜間一般不發(fā)生粘連、融合及固定;無(wú)冠瓣與右冠瓣較嚴(yán)重;重度主動(dòng)脈瓣鈣化常合并二尖瓣環(huán)鈣化第27頁(yè)/共83頁(yè)2.二尖瓣環(huán)鈣化：第28頁(yè)/共83頁(yè)病變主要累及二尖瓣環(huán)、后葉及相應(yīng)左心室內(nèi)膜間;可沿瓣環(huán)形成“C”形鈣化環(huán);可累及左心房、左心室和二尖瓣環(huán)周圍，形成僵硬的支架;通常瓣環(huán)鈣化重于瓣葉第29頁(yè)/共83頁(yè)組織學(xué)改變病變主要累及纖維層，由深層向淺層擴(kuò)展病變包括瓣膜膠原纖維增生、排列紊亂及黏液變性，內(nèi)部有脂質(zhì)積聚鈣鹽顆粒沉積于膠原增生、變性及脂質(zhì)聚集部位，并隨之?dāng)U展嚴(yán)重時(shí)累及整個(gè)瓣膜纖維層，形成多灶性、無(wú)定形鈣斑周圍有纖維組織包繞、血管增生及出血、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)第30頁(yè)/共83頁(yè)老年退行鈣化的主動(dòng)脈瓣第31頁(yè)/共83頁(yè)主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄：瓣膜基部中心結(jié)節(jié)狀鈣質(zhì)沉著，瓣口狹窄第32頁(yè)/共83頁(yè)主動(dòng)脈瓣上形成結(jié)節(jié)性鈣化巢，周圍纖維化。第33頁(yè)/共83頁(yè)瓣膜鈣化程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)：局灶性細(xì)小粉塵狀鈣鹽沉積。Ⅱ級(jí)：局灶性密集粗大粉塵狀沉積或多灶性粉塵狀鈣鹽沉積。Ⅲ級(jí)：彌漫性或多灶性密集粗大粉塵狀鈣鹽沉積，部分融合成小片狀。Ⅳ級(jí)：無(wú)定形鈣斑形成。第34頁(yè)/共83頁(yè)瓣膜鈣化程度分度：輕度：瓣膜輕度增厚、變硬，局灶性點(diǎn)片狀鈣鹽沉積。中度；瓣膜增厚、硬化，瓦氏竇有彌漫性斑點(diǎn)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)呈多灶性鈣化。重度：瓣膜明顯增厚，僵硬變形或瓣葉間粘連，瓦氏竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形，或鈣化累及周圍組織。第35頁(yè)/共83頁(yè)病理生理特點(diǎn)好發(fā)部位：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)、二尖瓣后葉、三尖瓣環(huán)、左室乳頭肌腱索可單一部位鈣化或兩處以上同時(shí)鈣化鈣化可導(dǎo)致心臟瓣膜功能改變，引起血流動(dòng)力學(xué)障礙及心功能不全第36頁(yè)/共83頁(yè)乳頭肌的腱索第37頁(yè)/共83頁(yè)第38頁(yè)/共83頁(yè)臨床特點(diǎn)進(jìn)展緩慢，亞臨床期可達(dá)幾十年。引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全多不嚴(yán)重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。不易引起重視，常因體檢或其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦進(jìn)入臨床期，平均病程4-5年。第39頁(yè)/共83頁(yè)癥狀以心衰癥狀多見少數(shù)可有腦供血不足癥狀少數(shù)可有猝死半數(shù)以上合并高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥可出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥狀第40頁(yè)/共83頁(yè)與其他心臟病并存情況

病名檢出數(shù)檢出率(%)Ⅱ級(jí)心衰檢出率

高心234836

冠心132513

肺心61150

高心+冠心23.8100

高心+肺心47.7100

冠心+肺心23.8100第41頁(yè)/共83頁(yè)體征主狹時(shí)SM最佳聽診部位在心尖部，可呈樂音樣鈣化累及二尖瓣后葉時(shí)，可致二閉，心尖部聞及SM，應(yīng)與前者鑒別主動(dòng)脈瓣返流性雜音很少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)說(shuō)明病變嚴(yán)重若聞及心尖DM,說(shuō)明二尖瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重第42頁(yè)/共83頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸部X線超聲心動(dòng)圖CT第43頁(yè)/共83頁(yè)心電圖：輕度鈣化者心電圖正常約1/3患者有AVB、LAB、LBBB或RBBB主動(dòng)脈瓣病變者可有左室肥大及室性心律失常二尖瓣環(huán)鈣化者可有左房大,以及房早、房顫等房性心律失常第44頁(yè)/共83頁(yè)第45頁(yè)/共83頁(yè)胸部X線：普通胸片可見主動(dòng)脈結(jié)鈣化等改變，檢出率僅3%~4%高壓攝影或斷層攝影可提高檢出率第46頁(yè)/共83頁(yè)超聲心動(dòng)圖：特征性改變?yōu)榘昴ぞ植棵黠@增厚、回聲增強(qiáng)、活動(dòng)度減低、啟閉功能障礙主動(dòng)脈瓣鈣化時(shí)可伴有左室增大、主動(dòng)脈根部增寬、運(yùn)動(dòng)僵硬等二尖瓣環(huán)鈣化時(shí)可見房室交界處前方有一強(qiáng)回聲團(tuán)，與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)第47頁(yè)/共83頁(yè)CT:

具報(bào)道靈敏性和特異性高于超聲檢查，對(duì)某些超聲未能檢出的早期病變，可提高檢出率。第48頁(yè)/共83頁(yè)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡在60歲以上超聲心動(dòng)圖有典型的瓣膜鈣化或瓣環(huán)鈣化，病變主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體，而瓣尖和瓣葉交界處甚少波及。X線檢查包括影像增強(qiáng)透視、高壓攝片或心血管造影，可有瓣環(huán)或瓣膜的鈣化影。具有瓣膜功能障礙的臨床或其他檢查依據(jù)。除外其他原因所致的瓣膜病變，如風(fēng)濕性、梅毒性心臟病、乳頭肌功能不全以及感染性心內(nèi)膜炎等，無(wú)先天性結(jié)締組織異常和鈣磷代謝異常的疾病或病史。第49頁(yè)/共83頁(yè)鑒別診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓性心臟病第50頁(yè)/共83頁(yè)鑒別診斷鑒別點(diǎn)風(fēng)濕性瓣膜病退行性瓣膜病年齡青、中年老年常見癥狀心絞痛呼吸困難血壓常低正?；蛟龈唠s音性質(zhì)粗糙柔和、樂性主動(dòng)脈瓣鈣化罕見相當(dāng)常見二尖瓣環(huán)鈣化罕見相當(dāng)常見冠脈病變常無(wú)常見傳導(dǎo)障礙常無(wú)常見第51頁(yè)/共83頁(yè)冠心?。河行慕g痛或心肌梗死病史心電圖有節(jié)段性ST-T改變UCG有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱心律失常者可做ECT或冠脈造影鑒別退行性瓣膜病可與冠心病并存第52頁(yè)/共83頁(yè)高血壓性心臟?。河懈哐獕翰∈范嗄晷牧λソ邥r(shí)往往有較嚴(yán)重的血壓升高心電圖有左室肥厚及勞損UCG示左室向心性肥厚可與退行性瓣膜病并存第53頁(yè)/共83頁(yè)

治療原則

對(duì)心功能代償和臨床無(wú)癥狀者，可動(dòng)態(tài)觀察病情變化，一般不予治療對(duì)于各種易患因素如高血壓、冠心病和糖尿病、高脂血癥等進(jìn)行積極治療對(duì)癥狀期病人應(yīng)定期隨訪,并積極治療心衰、心律失常、拴塞等并發(fā)癥

第54頁(yè)/共83頁(yè)對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器對(duì)瓣膜嚴(yán)重鈣化有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙的有癥狀病人，應(yīng)勸其手術(shù)或進(jìn)行介入性治療第55頁(yè)/共83頁(yè)一、內(nèi)科治療:可應(yīng)用改善鈣磷代謝或鈣拮抗劑，如硫酸軟骨素A、硝苯吡啶等，但能否阻滯鈣離子沉積，尚無(wú)足夠資料證明其療效心力衰竭時(shí)應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑治療第56頁(yè)/共83頁(yè)并存高血壓者應(yīng)酌情應(yīng)用CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑等并存高脂血癥、冠心病者須應(yīng)用他汀類降脂藥對(duì)于嚴(yán)重緩慢型心律失常，特別是暈厥者，應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器第57頁(yè)/共83頁(yè)二.瓣膜置換術(shù)：目前公認(rèn)為一種有效的治療方法目前全球老年人接受該手術(shù)者約70余萬(wàn)老年人換瓣術(shù)后成功率達(dá)85%~95%合并嚴(yán)重冠心病者同時(shí)行CABG術(shù),效果更好第58頁(yè)/共83頁(yè)手術(shù)指征瓣口面積≤0.75cm跨瓣壓差≥50mmHg射血分?jǐn)?shù)＜0.5頻發(fā)暈厥與心絞痛第59頁(yè)/共83頁(yè)第60頁(yè)/共83頁(yè)第61頁(yè)/共83頁(yè)第62頁(yè)/共83頁(yè)影響換瓣術(shù)預(yù)后的因素:心功能：術(shù)前心功能明顯減退者，病死率是正常心功能者的5~20倍年齡:高齡者病死率高。＞70歲者術(shù)后一年內(nèi)病死率是＜70歲的2.5倍冠心?。簢?yán)重冠脈病變者,術(shù)后病死率較非冠心病者增高2.7倍跨瓣壓差：手術(shù)存活率一般與跨瓣壓差呈反向關(guān)系第63頁(yè)/共83頁(yè)圍手術(shù)期主要死亡原因：低心輸出量綜合征嚴(yán)重室性心律失常人工瓣心內(nèi)膜炎腦部并發(fā)癥腎功能障礙第64頁(yè)/共83頁(yè)死亡重要相關(guān)因素:心臟阻斷時(shí)間≥120min或體外循環(huán)時(shí)間≥160min既往有瓣膜手術(shù)史心胸比≥0.7術(shù)前心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)第65頁(yè)/共83頁(yè)換瓣術(shù)有待解決的問題：換瓣術(shù)使鈣化性瓣膜病的老年人壽命延長(zhǎng)，術(shù)后生存期可達(dá)10年以上，但是＞80歲的病人術(shù)后生物瓣再發(fā)生退行性變，是否需要再手術(shù)是有待解決的問題。老年人常并存多種疾病，采用機(jī)械瓣膜需終身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌證。第66頁(yè)/共83頁(yè)

三.球囊瓣膜成形術(shù):適于不能耐受瓣膜置換術(shù)者手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全且費(fèi)用低合并冠心病者同時(shí)行PCI術(shù)，療效更顯著術(shù)后療效好術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，遠(yuǎn)期效果差第67頁(yè)/共83頁(yè)第68頁(yè)/共83頁(yè)第69頁(yè)/共83頁(yè)四.主動(dòng)脈瓣鈣化摘除術(shù)：采用高頻超聲消融瓣膜上的鈣化斑塊術(shù)后瓣口面積擴(kuò)大，跨瓣壓力階差降低亦存在再狹窄問題第70頁(yè)/共83頁(yè)預(yù)防與康復(fù)SDVHD是一種與年齡相關(guān)的心臟退行性變,已成為影響老年人日常生活并威脅其生命的一種重要的心血管疾病。本病常見并發(fā)癥是心律失常與心力衰竭，預(yù)后不佳。如主狹一旦出現(xiàn)心力衰竭，病情往往急劇進(jìn)展，猝死率高。第71頁(yè)/共83頁(yè)預(yù)防措施：注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律化定期體檢，尤為UCG，早發(fā)現(xiàn)早治療積極治療與本病發(fā)病密切相關(guān)的疾病積極控制心律失常、心衰等并發(fā)癥第72頁(yè)/共83頁(yè)康復(fù)：在醫(yī)生指導(dǎo)下適量活動(dòng)保持樂觀情緒，合理休息，充足睡眠飲食注意營(yíng)養(yǎng)、合理搭配，如伴有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病要堅(jiān)持飲食及藥物治療注意避免氣候、環(huán)境變化對(duì)機(jī)體的不良影響第73頁(yè)/共83頁(yè)病例1男，67歲。因心悸、氣短，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難伴咯血5天住院。既往無(wú)結(jié)核病或風(fēng)濕熱病史。查體：血壓190/95kPa，心界向左擴(kuò)大，心律不齊，偶發(fā)室早。主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及二級(jí)以上收縮期吹風(fēng)樣雜音；心尖部非遞增型舒張期隆隆樣雜音。周圍血管征(＋)。雙肺底細(xì)小濕啰音。第74頁(yè)/共83頁(yè)病例1臨床初診：①風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病(二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄)②高血壓?。康?5頁(yè)/共83頁(yè)進(jìn)一步檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率，抗鏈球菌溶血素“O”正常，血脂高。X線胸片示主動(dòng)脈影增寬扭曲，主動(dòng)脈結(jié)突出，心影呈靴型。超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲濃重，開口幅度5mm，形態(tài)僵硬，活動(dòng)受限，瓣葉間無(wú)粘連。二尖瓣前后葉回聲增厚，呈鏡向運(yùn)動(dòng)，有舒張期高頻震顫，左室流出道增厚，左房增大(4.5cm)。第76頁(yè)/共83頁(yè)此例為誤診為風(fēng)心病最后診斷：①老年退行性心臟瓣膜病,心臟擴(kuò)大，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全；二尖瓣鈣化，心律失常，偶發(fā)室早，心功能IV級(jí)。②高血壓病3級(jí)，極高危。

第77頁(yè)/共83頁(yè)病例2男，