職業(yè)暴露與防護(hù)培訓(xùn)

職業(yè)暴露與防護(hù)培訓(xùn)第1頁/共85頁主要介紹內(nèi)容職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防第2頁/共85頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概念醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露：是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。

第3頁/共85頁分類：1.感染性職業(yè)暴露（主要指血源性病原體引起的暴露）；

2.放射性職業(yè)暴露；3.化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露；4.其他職業(yè)暴露。第4頁/共85頁醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險遭受職業(yè)傷害的機(jī)會和頻率高：銳器傷、血液、體液暴露自我防護(hù)意識淡薄自我防護(hù)技能差缺乏相應(yīng)的保護(hù)設(shè)施第5頁/共85頁血源性傳播病原體比人們通常想象的要多：30多種種類：細(xì)菌、病毒、真菌血源傳播最多：HIV、HBV、HCV第6頁/共85頁第7頁/共85頁第8頁/共85頁HBV—乙肝全球3.5億為慢性HBV感染者我國為乙肝高發(fā)區(qū)，一般人群HBSAg攜帶率9.09%疫苗接種人群與未接種人群HBSAg攜帶率分別為4.51%和9.51%。流行病學(xué)第9頁/共85頁HBV傳播途徑血液傳播：輸血醫(yī)源性傳播：注射、接種、文身母嬰傳播：患急性乙肝或HBSAg陽性的母親可將HBV傳給新生兒第10頁/共85頁職業(yè)暴露于HBV的危險性如果沒有PEP，職業(yè)暴露后HBV的感染風(fēng)險：6%～30%如果源患者HBeAg陽性，感染風(fēng)險更高主要感染途徑：針刺和銳器損傷，中空針感染率高其它體液較低口腔傳播可能性低第11頁/共85頁HCV—丙肝2011年全國HCV發(fā)病數(shù)：173872例，是2005年3倍多人群丙肝感染率一般為3%受血者或接受血制品、血液透析患者和接觸血液的醫(yī)療護(hù)理人員感染率高達(dá)50%～60%衛(wèi)生部公布第12頁/共85頁HCV職業(yè)暴露的危險性傳播途徑：50%可通過血液、10%可通過性接觸、40%其它污染物HCV職業(yè)暴露的感染風(fēng)險1.8%第13頁/共85頁梅毒職業(yè)暴露的危險性傳播途徑：1.性接觸傳染：這是最主要的傳播途徑，約占95%以上。梅毒螺旋體由完整的粘膜和檫傷的皮膚粘膜傳染。2.胎傳3.血液傳染：輸注含有梅毒螺旋體的血液。如果輸注的血液在冷藏室中4°存放了3天，這樣的血液沒傳染性了，但是在-20°存放就可以更長的時間，例如血漿。4.產(chǎn)道傳染第14頁/共85頁HIV—艾滋病截止2011年底，全世界HIV攜帶者已達(dá)3400萬全球每年新增HIV感染者270萬每年有200萬人死于艾滋病據(jù)估計，全球可能有1000名醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露感染HIV。WHO統(tǒng)計第15頁/共85頁HIV—艾滋病截止2012年10月底，中國累計報告HIV感染者和艾滋病患者492191例，存活感染者和患者383285例。女性占28.6%全人群感染率0.058%艾滋病患者15.4萬人衛(wèi)生部統(tǒng)計第16頁/共85頁HIV職業(yè)暴露感染的危險性發(fā)生HIV銳器傷后，感染HIV的平均危險為0.3%黏膜暴露后感染HIV的平均危險為0.09%血液或體液濺到完整皮膚上基本沒有危險第17頁/共85頁職業(yè)暴露場所美國衛(wèi)生保健人員國立監(jiān)測網(wǎng)第18頁/共85頁NaSH2008年監(jiān)測數(shù)據(jù)55.7次/100人.年41.3次/100人.年30.3次/100人.年第19頁/共85頁引起銳器傷的器具第20頁/共85頁職業(yè)暴露后的負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)危害初始和隨訪治療費用心理治療費用工時損失報道：71～5000＄1000＄850＄第21頁/共85頁職業(yè)暴露后的負(fù)擔(dān)心理影響擔(dān)心因扎傷感染艾滋病和肝炎感染占45%

擔(dān)心感染肺結(jié)核占37%懼怕第22頁/共85頁職業(yè)暴露原因分析發(fā)生率為7%-50%，其中2%-15%為縫合時發(fā)生報告率較護(hù)士低原因：

1、針刺傷和噴濺最為常見

2、保護(hù)性器具和防護(hù)性措施的作用認(rèn)識不足，使用率低

Tarantola等對法國報道：260位手術(shù)人員只有49人戴雙層手套。手術(shù)室醫(yī)生第23頁/共85頁

經(jīng)血傳播疾病職業(yè)暴露類型皮膚銳器傷：皮膚粘膜暴露：眼睛、破損皮膚、粘膜……針頭刺傷是主要的暴露方式第24頁/共85頁粘膜暴露：

是指粘膜接觸含有傳染病病原體的血液或羊水等體液或濺入眼、鼻等部位。第25頁/共85頁

這樣的場景你或許經(jīng)歷過第26頁/共85頁

這種情形或許在你的周圍發(fā)生過

第27頁/共85頁此類事情或許你也遇到過第28頁/共85頁職業(yè)暴露的處理------緊急局部處理在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，必要時包扎傷口用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗用0.5%碘或75%酒精消毒傷口禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓銳器傷的處理一擠、二沖、三消毒第29頁/共85頁職業(yè)暴露的處理-----緊急局部處理用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜反復(fù)用生理鹽水沖洗粘膜皮膚粘膜暴露的處理第30頁/共85頁職業(yè)暴露的處理-----報告、登記護(hù)士向護(hù)士長報告、醫(yī)生向主任報告科室向醫(yī)院感染控制科報告填寫職業(yè)暴露登記表第31頁/共85頁

職業(yè)暴露的處理---評估及處理醫(yī)院感染控制科立即對職業(yè)暴露情況進(jìn)行評估如果評估風(fēng)險成立進(jìn)行暴露者的基線情況調(diào)查疫苗接種或預(yù)防用藥隨訪第32頁/共85頁HBV職業(yè)暴露后預(yù)防接觸后預(yù)防措施與接種疫苗的狀態(tài)緊密相關(guān)：1.以前接種過疫苗，已知有反應(yīng)者(HBsAb≥10mIU/ml），無需處理；2.未接種疫苗者，或以前接種過疫苗，已知沒有反應(yīng)者（HBsAb＜10mIU/ml或陰性），應(yīng)采取24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200-400IU，并在不同部位接種一針乙肝疫苗（20ug），1個月和6個月后分別接種第二針、第三針乙肝疫苗（20ug）；3.正在疫苗注射中，還未產(chǎn)生抗體，應(yīng)采取24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白400U/ml，并繼續(xù)按原計劃完成疫苗注射。第33頁/共85頁HBV暴露后的隨訪與咨詢對接種乙型肝炎疫苗的暴露者開展跟蹤檢測：1.在最后一劑疫苗接種1個月～2個月之后進(jìn)行病毒抗體追蹤檢測；2.如果3個月～4個月前注射過乙肝免疫球蛋白，則抗原抗體反應(yīng)不能確定為接種疫苗后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)。第34頁/共85頁

丙肝\梅毒職業(yè)暴露后預(yù)防丙型肝炎職業(yè)暴露后預(yù)防目前暫無適用于HCV暴露后的預(yù)防治療。暴露后應(yīng)盡快進(jìn)行HCV抗體和肝功能檢測（作為基線），4-6個月進(jìn)行追蹤檢測。為早期確定是否感染，可于暴露后4-6周檢測HCV-RNA，并及時報告任何可疑的肝炎癥狀和體征。梅毒職業(yè)暴露后預(yù)防肌肉注射芐星青霉素240萬u,單次;青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,口服,連服14日。暴露后3個月、6個月檢查TPHA。第35頁/共85頁HIV職業(yè)暴露后評估----CDC一級暴露：暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品損傷的皮膚或者粘膜，量小且暴露時間較短二級暴露：暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品粘染有損傷的皮膚或者粘膜，量大且暴露時間較長；刺傷或者割傷皮膚，表皮擦傷或者針刺傷三級暴露：暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品刺傷或者割傷皮膚，深部傷口或者有明顯可見的血液艾滋病病毒接觸級別從小到大，發(fā)病危險性依次增大。第36頁/共85頁HIV職業(yè)暴露后預(yù)防預(yù)防性用藥方案：基本用藥程序強(qiáng)化用藥程序連續(xù)使用28天第37頁/共85頁HIV職業(yè)暴露后預(yù)防盡快采取接觸后預(yù)防措施，預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸后4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時。但即使超過24小時，也應(yīng)實施預(yù)防性用藥。對所有不知是否懷孕的育齡婦女進(jìn)行妊娠檢測。育齡婦女在預(yù)防性用藥期間，應(yīng)避免或終止妊娠。預(yù)防性用藥應(yīng)：1.如果存在用藥指征，則應(yīng)當(dāng)在接觸后盡快開始接觸后預(yù)防。2.接觸后72小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)考慮對接觸者進(jìn)行重新評估，尤其是獲得了新的接觸情況或源患者資料時。3.在接觸者可耐受的前提下，給予4周的接觸后預(yù)防性用藥。4.如果證實源患者未感染血源性病原體，則應(yīng)當(dāng)立即中斷接觸后預(yù)防性用藥。第38頁/共85頁HIV職業(yè)暴露后隨訪和咨詢包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6個月檢測艾滋病病毒抗體對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀第39頁/共85頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及防護(hù)

相關(guān)法規(guī)依據(jù)２００１年１０月２７日中華人民共和國主席令第六十號公布《職業(yè)病防治法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】108號《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露

--防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》衛(wèi)通〔2009〕4號：GBZ/T

213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》第40頁/共85頁職業(yè)暴露的預(yù)防

政府立法消除危害，減少不必要的銳器使用改善工作條件：1、操作室光線充足2、醫(yī)院提供必要的防護(hù)用品3、解決人力資源問題，合理排班4、保持工作場所整潔和工作臺布置良好管理控制第41頁/共85頁職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的相關(guān)制度的建立安全器具的推廣有刺傷安全設(shè)計的銳器

管理控制第42頁/共85頁職業(yè)暴露的預(yù)防銳器盒的使用

大小合適數(shù)量足夠正確組裝蓋子蓋好合適位置（觸手可及）不要過滿（3/4)攜帶銳器盒到床邊、搶救車等操作地點移出時蓋好蓋子，貼好標(biāo)簽不要徒手打開清空或清洗重復(fù)使用銳器盒，避免引起操作者的損傷行為控制第43頁/共85頁銳器傷的預(yù)防措施

1、在進(jìn)行侵入性操作時，一定要保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血；2、無論在什么情況下，不要把銳利器具直接傳遞給別人，實施手術(shù)時操作者在手術(shù)過程中傳遞刀剪等銳器時應(yīng)使用彎盤。3、使用過的一次性注射器套不可雙手復(fù)帽。如要回針帽，可用單手技術(shù)；4、操作完畢后將使用過的一次性注射器、針頭、手術(shù)刀片和其他尖銳物品立即裝入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁處理前折彎或打斷針頭，必要時用鑷子夾住針頭拔出；第44頁/共85頁銳器傷的預(yù)防措施5、在加藥液折安瓿時戴手套，采用專制折安瓿器折斷安瓿，不用手直接折斷安瓿，可有效避免折安瓿時玻璃劃傷雙手，6、診療和護(hù)理艾滋病病毒感染的患者，盡可能使用具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品，如真空抽血設(shè)備、安全留置針、無針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒，可阻止和減少銳器傷害的發(fā)生7、給躁動患者進(jìn)行操作時應(yīng)有助手協(xié)助和必要的約束措施。8、不要攜帶銳器在工作區(qū)行走第45頁/共85頁立即停止這些危險的動作第46頁/共85頁立即停止這些危險的動作第47頁/共85頁立即停止這些危險的動作第48頁/共85頁立即停止這些危險的動作第49頁/共85頁病房看到的場景第50頁/共85頁第51頁/共85頁禁止將針頭放置在床邊、小車頂部醫(yī)務(wù)人員避免銳器傷的方法使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱應(yīng)用重新蓋帽裝置尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭第52頁/共85頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1996年美國醫(yī)院感染控制顧問委員會提出主要內(nèi)容：疾病分類隔離系統(tǒng)：接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離（近年增加了耐藥菌的隔離）隔離措施第53頁/共85頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施。是針對醫(yī)院中所有接受治療的病人而采取的預(yù)防措施(不必考慮其診斷)根據(jù)預(yù)期的可能暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡及安全注射目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性,起到了雙向防護(hù)的作用其重點是手衛(wèi)生第54頁/共85頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的設(shè)施及用品配置洗手和洗眼設(shè)施；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的用品：如口罩、手套、面罩等；第55頁/共85頁手衛(wèi)生：洗手和衛(wèi)生手消毒和外科手消毒；合理規(guī)范使用個人防護(hù)用品安全注射患者安置正確處理使用后物品：對病人用后的醫(yī)療設(shè)備/儀器、環(huán)境、織物的清潔消毒職業(yè)防護(hù)

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施第56頁/共85頁第57頁/共85頁手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本措施最簡單最有效最經(jīng)濟(jì)最方便洗手被認(rèn)為是非常必要的、最基本的、最簡便易行的預(yù)防和控制病原體傳播的手段之一第58頁/共85頁一般手衛(wèi)生方法應(yīng)當(dāng)遵循的原則（一）當(dāng)手部有可見污物或者有血液、體液污染時，應(yīng)用使用流動水和肥皂/皂液洗手。（二）如果手部沒有可見污染，建議使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。第59頁/共85頁醫(yī)務(wù)人員的洗手要求應(yīng)當(dāng)洗手的情況：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等物質(zhì)污染后。第60頁/共85頁洗手方法（一）采用流動水洗手，使雙手充分淋濕；（二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（三）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟見后。（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干。第61頁/共85頁洗手具體揉搓步驟

1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

5.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

7.手腕可能被污染時應(yīng)當(dāng)清洗手腕。第62頁/共85頁第63頁/共85頁

手衛(wèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)：

衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2

。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2

。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。

第64頁/共85頁第65頁/共85頁戴手套不能替代洗手！=脫掉手套后應(yīng)立即洗手!第66頁/共85頁第67頁/共85頁常用的個人防護(hù)用品（PPE）手套防護(hù)帽口罩/N-95口罩護(hù)目鏡/面罩隔離衣/防護(hù)服鞋套/防水鞋第68頁/共85頁

手套選用原則：根據(jù)操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套（包括外科手套、檢查手套、家政手套）應(yīng)用指征：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套第69頁/共85頁戴手套是否能預(yù)防醫(yī)療銳器傷不能戴一層可減少50%以上的接觸血量戴二層會減低70%的接觸血量第70頁/共85頁保護(hù)口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預(yù)防能力。醫(yī)務(wù)人員在以下情況應(yīng)考慮佩戴口罩：接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進(jìn)行支氣管鏡、口腔診療操作時（佩戴具有過濾功能的高效口罩）；進(jìn)行手術(shù)、無菌操作、護(hù)理免疫力低下的病人時；自己患呼吸道疾病時。

口罩第71頁/共85頁口罩的種類N95口罩N99口罩

外科醫(yī)用口罩普通醫(yī)用口罩

棉紗口罩

第72頁/共85頁戴口罩的程序先將鼻夾帖在鼻梁上；將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；系下端系帶系于頸后；將鼻夾壓